刚刚被确诊了HER2阳性乳腺癌，网上说它复发风险挺高的，好担心自己的治疗会很不顺利……
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HER2阳性乳腺癌在所有分子分型中是比较特殊的一种类型，在过去，很多患者在网上一查“HER2阳性”，就会看到一些旧资料里说它“预后不好、易复发转移”。
但现在，我们可以这样理解：过量表达的HER2蛋白更像是一把“独特的钥匙”，它确实是癌细胞快速生长的“开关”，但正因为HER2蛋白的明显、独特，我们才有了精准的“钥匙孔和锁”来对付它，从最早的曲妥珠单抗，到后来的帕妥珠单抗，再到更多新药，我们的“武器”越来越多，治疗也越来越精准。
临床上，一些患者可能会对HER2的免疫组化结果感到困惑，其结果分为0、0+、1+、2+和3+，其中，0、0+、1+被认为是HER2阴性，3+被认为是阳性，而2+的患者还需要加做FISH检测，如果FISH结果为阳性则为HER2阳性，反之则为HER2阴性。
图源：乳腺癌互助圈
在过去，HER2阳性乳腺癌的预后较差，但抗HER2靶向治疗的出现使局面发生了翻天覆地的变化，其包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、“魔法子弹”ADC药物，以及还有更多在研药物，它们精准地瞄准这个“靶点”进行攻击，为HER2阳性乳腺癌带来获益。所以，HER2阳性乳腺癌并不可怕，因为我们有非常多的“武器”来对付它，预后也很乐观。
这个问题在临床上也是患者经常问到的，一般我会从两方面对患者进行解释：
第一，阳性意味着能靶向治疗。要跟患者讲清楚，这个“阳性”是治疗的靶点，和乙肝的“表面抗原阳性”不一样，它意味着有“靶”可打、有药可用，以前HER2阳性预后差，但现在其预后已经接近Luminal A型了。
第二，解释如何进行靶向治疗。告诉患者靶向治疗大部分是通过输液完成的，也有口服药，副作用相对可控。这样沟通后，患者的恐惧会大大降低。
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曲妥珠单抗是我们攻克HER2阳性乳腺癌的第一个靶向药物，虽为患者带来了生存获益，但其单药应用的五年生存率仍未达理想预期。
随后，帕妥珠单抗的出现带来了转机，多项关键临床研究（如CLEOPATRA研究、NeoSphere研究）均证实曲帕双靶联合方案能为高危或晚期患者带来超越曲妥珠单抗单药的临床获益。更令人欣慰的是，在长期临床实践中，我们观察到“曲帕”联合的毒副作用也是可控的，助力患者生活质量的提升。
曲妥珠单抗和帕妥珠单抗均是大分子单抗，但其作用位点不同（前者主要结合HER2受体的胞外结构域IV，后者结合胞外结构域II），全方位阻断HER2信号通路，从而产生互补的抗肿瘤效应。
HER2存在同源二聚体和异源二聚体两种激活模式，曲妥珠单抗主要针对前者，即阻止HER2与自身形成同源二聚体；帕妥珠单抗针对后者，即阻止HER2和HER1、3、4形成异源二聚体。
早期，有一幅著名的“木桶理论图”可以帮助患者理解：它形象地将HER2信号通路比作一个漏水的木桶，曲妥珠单抗堵住了木桶上的大漏洞（同源二聚体），而帕妥珠单抗则堵住了小的漏洞（异源二聚体），两者结合，更好地解决了“漏水”问题，从而高效抑制肿瘤生长。
曲帕双靶方案已贯穿HER2阳性乳腺癌的全程治疗。在早期新辅助治疗中，NeoSphere研究[1]证实在TH（紫杉类+曲妥珠单抗）的基础上增加帕妥珠单抗可以进一步提高HER2阳性患者病理缓解率（pCR）（29.0% vs 45.8%），这意味着患者有希望通过新辅助治疗来缩小肿瘤、保乳、保腋窝，还可以观察患者对药物的敏感性，以此来指导后续用药。
在辅助治疗中，APHINITY研究[2]证实，与使用含曲妥珠单抗的方案相比，使用含帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的双靶治疗方案能够降低患者的复发风险，其中淋巴结阳性患者获益最显著。
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根据指南与临床证据，在术后辅助治疗阶段，腋窝淋巴结阳性的患者是明确能从双靶治疗中获益的人群，而对于淋巴结阴性的患者，辅助治疗一般建议使用单靶。对于新辅助治疗或晚期解救治疗，我们通常会优先考虑使用双靶方案（指南I级推荐）。
首先是心脏毒性。在治疗过程中，临床上我们会定期进行心脏彩超，监测患者的左心室射血功能，如果左心室射血分数明显下降，或患者本身左心室射血分数较低，往往提示谨慎用药或换药。此外，还应尽量避免与蒽环类等有心脏毒性的药物联用。
此外，还有一些不良反应需要警惕，如输液反应、腹泻、白细胞降低等，令人欣慰的是，这些不良反应的发生率不高，且可控、可管理。
而且，在曲妥珠单抗早期的临床应用中，患者往往需要分次使用，在往返携带的过程中可能无法满足冷链保存要求，影响药效与安全。如今，随着赛妥®、帕乐坦®的应用，临床上不再需要进行复杂的剂量计算与分次使用，转而更多地采用整支配方，从而在根源上避免了因药物储存不当所带来的安全隐患。
首先，药物使用的规范性和延续性是保证临床获益的必要条件之一，所以患者应充分信任医生，切勿自行停药或减量，如果有任何不适都应及时沟通，由医生判断是否需要调整方案。
目前，很多靶向药物，包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、小分子TKI药物等，均已纳入国家医保目录，覆盖了早期和晚期的治疗场景。尽管部分药物在报销时可能存在一些适应证限制，但国家医保的覆盖力度和速度已有所提升，显著减轻了患者负担。
对于仍存在经济困难或不清楚有哪些途径的患者，可以积极寻求多方援助（包括主治医生、病友、社会团体等），例如商业保险、患者援助项目等。帕乐坦®正在全国范围内启动患者援助项目，旨在通过基金会援助，为更多患者带来希望和治疗机会。
这是什么援助项目？怎么样才能申请呢？
项目的名称叫做【白求恩·坦达新篇-乳腺癌患者援助项目】，在全国各省市自治区的项目医院启动，主要适用于在指定医院就诊并接受治疗的、经专业医师确诊需要帕乐坦®治疗的HER2阳性早期及转移性乳腺癌的患者，想知道自己具体符不符合捐助条件、或想要申请援助的姐妹，可以扫码添加健管师获取帮助哦！
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审核专家
谢晖教授
主任医师 教授 博士生导师
江苏省肿瘤医院乳腺外科主任、乳腺疾病中心常务副主任
江苏省333高层次第二层次人才
江苏省六大高峰人才
江苏省妇幼保健重点人才
中国人体健康科技促进会乳腺疾病专委会 副主任委员
中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专业委员会 常委
江苏省中西医结合学会乳腺专委会 主任委员
江苏省社会办医疗机构乳腺微创专委会 主任委员
江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌专家委员会 副主任委员
MD Anderson肿瘤中心访问学者
赴哈佛大学医学院附属Brigham and Women’s Hospital，韩国峨山医院交流学习
主持3项国家自然科学基金及多项省部级课题
获江苏省科技进步一等奖一项
审核专家
李薇教授
江苏省人民医院乳腺中心 副主任
博士 主任医师 硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员
江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者
审核专家
刘钊教授
徐州医科大学附属医院甲状腺乳腺外科 科室副主任（主持工作）
副主任医师 副教授 博士 博士后
徐州医科大学硕士生导师
江苏省333高层次人才徐州市医学重点人才
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青年委员
中国人体健康科技促进会乳腺疾病专业委员会委员
长江学术带乳腺联盟常务委员
江苏省医学会外科学分会乳腺学组委员
江苏省医学会外科学等会青年委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺学组委员
江苏省医师协会肿瘤外科分会委员
江苏省医师协会外科学分会乳腺学组委员
江苏省研究型医院协会靶向治疗专委会委员
江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
淮海地区乳腺病专业委员会常务委员
徐州市抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
徐州市甲状腺疾病研究会第一届会员
BMJ Quality & Safety 中文版青年编委
美国德克萨斯州立大学（UTHSCSA）从事乳腺疾病相关研究2年
主持国家自然科学基金等多项课题
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温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。
图片来源：稿定设计
责任编辑：觅健树崽
参考文献：
[1]GIANNI L, PIENKOWSKI T, IM YH, et al. 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive bpreast cancer (NeoSphere): a multicentre, open label, phase 2 randomised trial. Lancet Oncol, 2016, 17 (6): 791-800.
[2]VON MINCKWITZ G, PROCTER M, DE AZAMBUJA E, et al. Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in early HER2-positive breast cancer. N Engl J Med, 2017, 377 (2): 122-131.
[3]Swain SM, Miles D, Kim SB, Im YH, Im SA, Semiglazov V, Ciruelos E, Schneeweiss A, Loi S, Monturus E, Clark E, Knott A, Restuccia E, Benyunes MC, Cortés J; CLEOPATRA study group. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA): end-of-study results from a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020 Apr;21(4):519-530.