左心房－肺静脉电隔离是房颤消融的基石。房颤消融术后，不复发的病例都是相似的，复发却各有各的不同。但在不同的前提下，又有相同。
这里介绍我接手遇到的3例复发病例，探讨这些病例在一样的复发经历里，又经历了怎样不一样的复发。
病例1介绍
一、病史
（1）57岁男性，“持续性心房颤动（房颤）射频消融术后5年，发现心房扑动（房扑）1年”于2024年10月入院，完善检查、排除禁忌后，再次射频消融。
（2）首次射频消融过程：2019年因“持续性房颤”行射频消融术。根据病历描述，当时行左心房环肺静脉电隔离，以及右心房下腔静脉–三尖瓣峡部线性消融，随后进行电复律。
（3）患者近几年来每年定期复查心电图，一直保持窦性心律，于1年前（2023年）发现持续性房扑，根据体表心电图，提示为典型三尖瓣峡部依赖的房扑。
（4）心脏彩超：左心房内径50mm。左心房肺静脉CT重建，图1。
图1 病例1的肺静脉CT
二、术前分析
（1） 心电图提示典型三尖瓣峡部依赖房扑，故预判术中拟先标测右心房。
（2）消融处理完典型房扑后，再标测左心房，酌情处理。因患者术后保持窦性心律的时间长达4年左右，临床效果还是比较好，故预判左心房–肺静脉电隔离（PVI）的可能性较大。
三、再次射频消融实操过程
（1）术中为房扑心律。右心房建模、标测，提示的确为逆钟向三尖瓣峡部依赖房扑，这说明2019年首次消融时，三尖瓣峡部线的消融未能达到持久阻滞。故再次行峡部线性消融，消融过程中，房扑终止转为窦性心律（图2），进一步巩固消融达到线性阻滞。
图２ 三峡消融过程中房扑终止
（2）房间隔穿刺成功后，在左心房建模、标测。有点出乎意料的是，电压图标测提示：四根肺静脉均没有达到电隔离（图３），尤其是右侧，电位较大，延迟不明显（图４），左侧肺静脉电位延迟比较明显（图５），提示首次消融时，对左侧肺静脉的干预相对优于右侧。
图３ 电压图显示，病例１的四根肺静脉均未达到电隔离
图４ 病例１的右上肺静脉电位
图５ 病例１的左上肺静脉电位，延迟明显
（3）消融过程：对右侧肺静脉前庭重新进行消融电隔离，并将原消融圈扩大。在左上、左下肺静脉前交界补点消融达到左侧的电隔离，并对后顶线进行消融（图６）。
图６ 左心房－肺静脉消融后
病例2介绍
一、病史
（1）60岁男性，“反复心悸17年，阵发性房颤射频消融术后9年”于2024年10月入院，完善检查、排除禁忌后，再次行射频消融。
（2）首次射频消融过程：2015年7月因“阵发性房颤”行射频消融术。根据病历描述，当时行左心房–肺静脉电隔离。术后4个月（2015年11月）开始反复出现房颤、房扑阵发性发作，调整药物治疗，效果仍不佳，发作很频繁。
（3）心脏彩超：左心房内径31mm。左心房肺静脉CT重建，图７。
图７ 病例２的左心房－肺静脉CT
二、术前分析
患者为阵发性房颤，第一次消融术后效果欠佳，推测可能与肺静脉电隔离的质量不佳、较早恢复传导有关，也可能与肺静脉以外的触发灶有关。
三、再次射频消融实操过程
（1）术中为窦性心律。先左心房建模标测。不出意外，标测提示：四根肺静脉均没有达到电隔离，且电位较大、延迟也不明显，从左心房电压图来看，既往的消融圈也较小（图８），对基质的干预范围不足。
图８ 电压图显示，病例２的四根肺静脉均未达到电隔离
（2）消融过程：重新行双侧环肺静脉电隔离，并对原消融圈向心房侧扩展消融。 考虑是复发病例，完成左心房消融后，又对右心房建模，进行上腔静脉电隔离。
病例3介绍
一、病史
（1）61岁男性，因“发现持续性房颤2年，射频消融术后1年半，反复阵发性心悸”于2024年12月入院，完善检查、排除禁忌后，再次射频消融。
（2）首次射频消融过程：2023年5月因“持续性房颤”在外院行射频消融术。根据病历描述，当时行左心房–肺静脉电隔离。术后反复阵发性心悸，心电图证实为阵发性房颤，调整药物治疗后，仍有间断发作。
（3）心脏彩超：左心房内径46mm。左心房肺静脉CT重建，图９。
图９ 病例３的左心房－肺静脉CT
二、术前分析
患者初诊为持续性房颤，第一次消融术后虽复发，但并不是术前的持续性房颤，而是表现为阵发性房颤，提示初次消融有一定效果，不过可能存在基质干预仍不到位的情况，推测可能与肺静脉电隔离的质量不佳有关，也有可能是肺静脉以外的触发灶。
三、再次射频消融实操过程
（1）术中窦性心律。先进行左心房建模标测。标测提示：四根肺静脉均没有达到电隔离，且从电压图来看，推测首次消融时的消融圈也比较小（图10，左图）。
图10 电压图显示，病例３的四根肺静脉未达电隔离（左图），右图显示 二次消融术后，肺静脉达到电隔离，而且扩大了消融圈范围（红色部分）
（2）消融过程：重新行双侧环肺静脉电隔离，并对原消融圈向心房侧扩展，此次环肺静脉电隔离前和电隔离后的电压图对比，可见这次消融后，明显扩大了消融圈，对基质的干预进行了扩展（图10，右图）。另外，在电隔离右侧肺静脉和左侧肺静脉后，右上肺静脉、左上肺静脉内先后曾自发出现高频的房颤、房扑样电活动，而心房仍保持窦性心律（图11、图12），这提示右上肺静脉和左上肺静脉可能是该患者的靶静脉。鉴于该病例为复发病例，完成左心房消融后，又对右心房建模，行上腔静脉电隔离。
图11 右上肺静脉内有房颤、房扑样高频激动，但心房为窦性心律，提示达到传出阻滞
图12 左上肺静脉内有房颤、房扑样高频激动，但心房为窦性心律，提示达到传出阻滞
分析讨论
3例房颤患者，共同点是首次射频消融后均复发，且二次手术时，均显示首次的射频消融未能实现肺静脉电隔离（PVI）的持久性。
但3例的复发表现形式，却各有特点。
可以这么形容和总结，这３个病例是“一样的复发”，却又“复发得不一样”。现将3个病例总结（图13）并分析如下。
图13 总结３个病例的特点
第1例为持续性房颤，术后4年为窦性心律，复发表现为持续性房扑而不是房颤，从临床角度看，保持窦性心律达4年，首次射频消融的临床效果还不错。虽然从二次消融时的标测结果来看，其首次消融的质量并不高（肺静脉未电隔离，三峡线未阻滞），但该例却能较长时间保持窦性心律，展现出较好的临床效果，这种消融质量与临床结果并不完全吻合的现象，体现了房颤的复杂性。若一定要找个理由的话，可能是因为其房颤的主要触发灶在左侧肺静脉，相对而言，首次消融虽未能实现永久的电隔离，但左侧肺静脉已明显延迟，故在总体消融质量不佳的前提下，房颤关键基质的局部消融质量尚可，因而不容易表现出复发。从这个角度分析的话，此例运气很棒，有点“事半功倍”的感觉。
第2例为阵发性房颤，首次消融后，数月即复发，且发作渐频繁。从临床角度看，效果也最差。从二次消融的标测结果看，首次消融对肺静脉的干预很不充分，该病例房颤的发作可能与肺静脉相关性较大，也可能与上腔静脉参与有关，因此复发是必然的。
第3例初始为持续性房颤，首次消融后数月即复发，但形式为阵发性。从临床角度看，有部分的效果。二次消融时，也发现有左上肺静脉和右上肺静脉的驱动灶。首次消融虽未能实现肺静脉电隔离，但可能已损伤到触发灶和维持基质或使其维持能力减弱，故房颤虽然复发，但不能持续维持。
不管怎样，该3例房颤病例术后复发虽各有不同，但共同点是，首次消融虽实现了肺静脉电隔离，但随访显示 均未能实现“持久的”肺静脉电隔离，提示高质量的持久肺静脉电隔离，既是房颤消融的基石，也是一件并不那么容易完成的任务。能把这件工作扎实做好，能改善大多数房颤射频消融的临床效果。