微精选

短镜拉直状态是插管标准，但在某些情况下不能有效暴露十二指肠乳头，使用长镜操作往往可调整乳头位置到较理想状态；比如副乳头插管，可以先在长镜状态插管，然后在短镜状态进行操作(图 6.36 )

长镜插管成功后，可根据情况拉直镜身，继续后续治疗。导丝和弓形刀深插状态拉直镜身可起到锚定作用，防止导丝和弓形刀脱出，也可先行切开后再拉直镜身。

如导丝或导管仅能插入胰管，可将导丝留置于胰管内，或先于胰管内置入塑料支架，然后再尝试胆管插管 (图 6.37 )。

导丝占据胰管，有助于固定十二指肠乳头方向，把握胆、胰管方向，使十二指肠乳头共同通道保持平直状态，对冗长十二指肠乳头(图 6.38、图 6.39 )尤其如此；可以减少肠道蠕动对插管的影响；此方法有效地避免反复探插胰管，降低 PEP 发病率。缺点是导丝可能会影响弓形刀含入十二指肠乳头 11 点方向。

方案五

导丝插管

十二指肠乳头开口直径小，刀头不能含入开口内，或者乳头松弛，插管时乳头摆动、变形、移位，弓形刀头端不能插入乳头开口，此时可将弓刀内的导丝前出少许，以导丝软头直接进行插管，导丝进入开口或者形成深插管后再跟进导管，成功后再探插胆管。此方法在副乳头插管时优势明显。

分离型、隔膜型十二指肠乳头插管反复进入胰管时，会推动隔膜向胆管一侧移位，使胆管开口压缩，导致胆管插管更加困难。此时可于胰管内插入弓形刀，沿1点至11 点方向(经胰管向胆管方向) 逐步将胰管、胆管隔膜及括约肌切开，扩大、暴露胆管开口，方便胆管插管。

此方法适用于壶腹部肿瘤、结石嵌顿、冗长乳头。于十二指肠乳头开口上方适当距离的11点方向点状、开窗样切开胆管前壁，就是在十二指肠腔和胆总管之间建立一个瘘管。开窗位置一般选择乳头背侧中线、背侧隆起的脊部左侧。可以先使用针状刀头触动乳头背侧隆起，感知胆管位置、方向，确定好位置后再逐步深入切开。