多重耐药菌（MDRO）的定义
多重耐药菌（MDRO）被广泛定义为对三种或三种以上常用抗菌药物同时呈现耐药的细菌。此外，多重耐药还包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）两种情况。泛耐药（XDR）是指细菌对大多数可用药物（除2类或1类外）均不敏感，而全耐药（PDR）则意味着细菌对所有可用药物均无反应。
“不敏感”这一概念涵盖了“耐药”和“中介”两种情况。但需注意，耐药仅特指获得性耐药，而非天然耐药，例如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南的耐药性即为天然存在。而“中介”则描述了一种介于耐药与敏感之间的状态，此时，通过增加药物剂量（如使用β-内酰胺类药物）或利用药物在生理性浓集部位（如尿液）的作用，某些菌株仍可被有效抑制。
临床常见多重耐药菌（MDRO）的判断标准及常见病原体
在临床中，多重耐药菌（MDRO）的判定标准及常见病原体对于医生来说至关重要。以下是几种常见的多重耐药菌及其英文简写、判定标准及常见病原体：
- 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：这种细菌对苯唑西林产生耐药性，或头孢西丁实验结果呈阳性。
- 耐万古霉素肠球菌（VRE）：这类肠球菌对万古霉素具有耐药性，主要包含屎肠球菌和粪肠球菌。
- 耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）：此类肠杆菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物产生耐药性，或产生了耐碳青霉烯酶。常见的有耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯大肠埃希菌。
- 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）：这类铜绿假单胞菌对亚胺培南或美罗培南中的任一药物产生耐药性。
- 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）：此类鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南等任一药物产生耐药性。
了解这些常见多重耐药菌的判定标准及病原体，有助于医生更准确地诊断和治疗感染患者。
多重耐药菌（MDRO）的流行病学特征
（一）传染源：医院内MDRO的传播源既包括生物性传染源，如MDRO感染患者及携带者（包括工作人员的手），也包括非生物性传染源，如被MDRO污染的医疗器械、环境等。
（二）传播途径：MDRO在医院内的传播途径多样，其中接触传播，包括直接和间接接触，是最主要的传播方式。此外，咳嗽产生的飞沫、空调出风口的污染，以及其他产生飞沫或气溶胶的操作，都可能增加MDRO的传播风险。
（三）易感人群：以下几类人群更易受到MDRO的感染：老年人、免疫功能低下的患者、接受侵入性操作的患者、近期接受多种抗菌药物治疗的患者、多次或长期住院的患者，以及有MDRO定植或感染史的患者。
多重耐药菌（MDRO）患者的识别
（一）日常监测：这包括对临床标本的检测以及对医院环境的监测，旨在及时发现MDRO的存在。
（二）主动筛查：通过对无感染症状的患者（尤其是危重症患者和免疫抑制人群）进行标本培养和检测，可以及时发现MDRO的定植者。筛查的频率应根据患者的风险评估结果来确定。
（三）暴发监测：这主要关注短时间内一定区域内患者分离的同种同源MDRO及其感染情况，有助于及时发现和控制MDRO的传播。
多重耐药菌（MDRO）医院感染控制
（一）控制传染源：
针对生物性传染源（MDRO感染/定植患者），我们采取以下措施：
患者安置：
（1）单间隔离：MDRO感染/定植患者应尽可能单独安置在单间内，特别是对于碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植的患者，应确保单人单间，并配备单独的卫生间。
（2）集中安置：若条件限制无法实现单间隔离，应将同种耐药菌感染或定植者集中安置在同一病室或隔离区域，并保持与其他患者至少1米的床间距。
（3）隔离标识与注意事项：隔离房间或区域应有明确的隔离标识，并提醒相关注意事项。
（4）陪护与探视管理：隔离患者原则上不允许陪护和探视，如确需陪护，应限制为1人，并督导其采取适当的隔离措施，如穿隔离衣、做好手卫生和戴手套等。
重点人群的去定植治疗：
（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：通过使用洗必泰沐浴和鼻腔莫匹罗星等方法，对MRSA进行去定植治疗。
（2）耐万古霉素肠球菌（VRE）：需根据具体情况制定去定植方案。
（3）耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）：对于CRE感染或定植的ICU患者，建议每日使用2%葡萄糖酸氯己定进行全身擦拭；对于肠道定植的CRE患者，不建议使用抗菌药物或益生菌及相关产品进行去定植治疗。
转运管理：
（1）转运前告知：转出科室医务人员需向患者和转运人员说明转运中的注意事项。
（2）接触预防措施：医务人员和转运人员在转运过程中应全程采取接触预防措施，如戴手套、充分遮盖患者身体等。
（3）提前通知与防控准备：MDRO感染或定植患者需外出检查或诊疗时，转出科室应提前通知接诊科室，并做好相关防控准备。同时，在院内转科时，转出科室也应在转科记录上注明患者的MDRO检出情况，并提前通知接收科室。
（5）患者在出院时，主管医师应在出院证明书上明确标注MDRO的检出情况。对于MDRO感染或定植患者在接受双向转诊时，转出机构应以患者转院证明或电话通知等方式，将患者的MDRO检出情况告知接收机构。
(1) 当为MDRO感染或定植患者预约检查时，应在检查预约单上作出相应标识。
(2) 在接诊此类患者时，检查与治疗科室应严格控制室内人员数量，确保“一患一室”的原则。若因特殊情况无法做到“一患一室”，应设置物理隔断，如屏风或玻璃隔断（不含隔帘）。
(3) 工作人员在接触MDRO感染或定植患者时，必须执行接触隔离措施，并配备必要的防控用品，包括速干手消毒剂、一次性铺巾、帽子、口罩、手套、隔离衣以及清洁和消毒用品等。
(4) 在对多名MDRO感染或定植患者连续进行检查和诊疗过程中，接触不同患者间应更换手套并进行手卫生；同时，应根据菌种来合理安排集中检查和诊疗，并在接触感染或定植不同菌种的患者时更换隔离衣。
解除隔离
原则上，MDRO感染者应在临床症状好转或治愈后，连续两次采样且间隔24小时以上均为阴性时，方可解除隔离。
针对非生物性传染源（如污染的医疗器械、环境等）
环境和设备清洁消毒
(1) 遵循先清洁后消毒的原则。
(2) 当环境和设备受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物再进行消毒处理。
(3) 使用后或被污染的可复用消毒用具，如布巾、拖把、地巾等，应在专用场所进行清洁消毒处理，不得在现场进行复用处理。
(4) 环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒的频率。
(5) MDRO感染或定植患者检查和诊疗后，应对环境和设备表面进行彻底的清洁和消毒处理。
(6) 患者出院或转往其他科室后，应对房间和设备执行终末消毒。
对于耐腐蚀的诊疗用品和物品，建议使用含有效氯400～700mg/L的消毒剂进行擦拭，特别是对于VRE感染或定植患者的环境，应采用有效氯1000mg/L的消毒剂，并确保消毒剂作用10分钟。若环境表面被患者血液、体液或分泌物污染，应先使用可吸附材料清除污染物，再以含有效氯2000～5000mg/L的消毒剂作用30分钟，并确保每日清洁消毒频次不少于2次。
对于不耐腐蚀的诊疗用品、物品和器械，推荐使用消毒湿巾或75％乙醇进行擦拭消毒，并确保作用3分钟。此外，也可使用1000～2000mg/L季铵盐类消毒剂进行擦拭，作用时间为15～30分钟。
紫外线灯可有效消毒物体表面及空气，建议作用30分钟。而过氧化氢蒸汽发生器熏蒸则能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。
物品管理
（1）MDRO感染或定植患者使用的低度危险性物品和器械，如听诊器、体温表、血压计等，应专人专用并每日至少清洁消毒2次。对于不能专人专用的物品和器械，如轮椅、车床等，应在每次使用后进行清洁和消毒。
（2）可重复使用的器械物品使用后，应以黄色垃圾袋分类收集并作标识，然后放置于带盖的收集容器内密封送至消毒供应中心处理。
废弃物处理
（1）MDRO感染／定植患者诊疗过程中产生的医疗废物以及生活垃圾，应装入双层医疗废物塑料袋并有效封口，按照医疗废物进行处置和管理。
（2）患者使用后的医用织物，应按照感染性织物处理，使用橘红色垃圾袋收集洗涤。
（二）切断传播途径
手卫生
医务人员、工勤人员及患者家属均应遵循“两前三后”手卫生指针，严格执行手卫生措施。同时，强调戴手套不能替代手卫生，戴手套前后均应进行手卫生。
诊疗操作
（1）在实施集中分类收治和床旁隔离时，MDRO感染或定植患者的诊疗、护理及保洁工作应安排在最后进行，以减少交叉污染的风险。
（2）为MDRO感染或定植患者提供的检查和治疗服务，应根据实际情况分时段或分室进行。若采用分时段检查和诊疗，则应将这些患者安排在普通患者之后，以确保流程的安全性。
个人防护
（1）在可能接触到污染工作服的操作时，如进行侵入性操作、大面积接触患者身体或处理排泄物，医务人员应穿隔离衣。诊疗活动结束后，需脱去隔离衣并妥善处理。
（2）在确保诊疗、护理和康复工作不受影响的前提下，应尽量减少与患者及其周围环境和物品的接触，以降低感染风险。
（3）与MDRO感染或定植患者接触时，工作人员必须佩戴手套。诊疗活动结束后，应立即脱去手套并进行手卫生。
（四）易感者保护
为避免交叉感染，不应将多重耐药菌感染/定植患者与留置各种管道、开放性气道、大面积创伤或免疫缺陷患者（如HIV感染者、血液病患者等）安置在同一房间内。
参考文献：
[1] 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(01): 1-
[2] 杨启文, 吴安华, 胡必杰, 等. 临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(01): 1-
此外，还有《医院感染监测标准》WS/T312-20《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》、《医院空气净化管理规范》WS/T368-20《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》WS/T826-2023等标准，以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌感染防治的专家共识，为多重耐药菌的防控提供了全面的指导。同时，《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T508-2016也为医院感染控制提供了重要的支持。