引用本文：胡根, 沈玥帆, 浦凌宵, 等. 负压封闭引流用于盆腔脏器联合切除术后会阴部切口全层裂开创面管理的疗效观察[J]. 中华胃肠外科杂志, 2025, 28(7): 767-772. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20250414-00159.
作者：胡根 沈玥帆 浦凌宵 赵振国 仲卫冬 王镇 李威 刘金春 戴丽强 邵国益
作者单位：南通大学附属江阴医院 江阴市人民医院城中普外一科 徐州医科大学江阴临床学院
摘要
目的 探讨针对盆腔脏器联合切除术（PE）后会阴部切口全层裂开的患者，采用负压创面治疗（VSD）技术进行术后全程管理的可行性和临床疗效。
方法 本研究采用描述性病例系列研究的方法，回顾性收集于江苏省江阴市人民医院普通外科16例和海军军医大学第二附属医院肛肠外科（上海长征医院）13例行PE术且术后会阴部切口感染及全层裂开的患者临床资料。所有患者使用VSD技术处理会阴部切口全层裂开创面，观察患者创面愈合情况、时间及相关并发症。
结果 共纳入29例患者，PE手术时间（498±83） min，23例行联合骶尾骨切除，VSD套件中位使用数为28（22，39）件。术后会阴部切口愈合时间：联合骶尾骨切除中位95（82，110） d、未行骶尾骨切除中位74（63，89） d、单纯基底膜生物补片隔离腹盆腔中位93（79，102） d、联合带蒂大网膜盆腔填塞中位78（60，91） d。所有患者均在术后6个月完成随访，3例（10.3%）仍出现会阴部切口少量渗液，通过规范换药、藻酸银离子敷料填塞后治愈；4例（13.8%）出现造口高排综合征，经口服药物治疗后好转；8例（27.6%）发生腹腔粘连性肠梗阻，均经保守治疗后症状好转。
结论 VSD在复杂创面的处理中有其独特的优势，对于PE术后会阴部全层切口裂开的创面，VSD是一种安全、有效的管理与治疗措施。
盆腔脏器联合切除术（pelvic exenteration，PE）是一种针对局部进展期或复发性盆腔恶性肿瘤的多器官联合根治性手术，旨在通过整块切除受侵脏器及邻近组织，实现肿瘤的R0切除，以改善患者的长期预后，显著延长患者的生存期[1-2]。接受PE手术的患者因营养不良、术前接受反复放射性治疗、术中行骶骨切除等，术后留有未被填补的盆底空腔，继而出现盆底积液、脓肿形成和会阴部切口裂开，同时腹腔内游离的肠管坠入空腔导致肠梗阻或肠瘘等并发症，被称为空盆腔综合征（empty pelvis syndrome，EPS）。其中会阴部切口感染和全层裂开并发症的发生率较高，是延长患者住院时间、降低术后生活质量的最主要原因，也是临床最为困扰外科医生的难题[3-4]。
为有效填补盆底空腔，避免会阴部切口裂开并发症的发生，目前多种技术和材料已被应用于临床，如肌皮瓣、乳房假体及可塑形水囊进行空腔填塞，合成补片或生物补片隔离腹盆腔等[5-8]。但每一种技术都有其优缺点，使用肌皮瓣可导致相关并发症的发生，如腹壁皮瓣丢失或皮瓣坏死等[9]；单纯补片的使用并未降低手术相关并发症的发生率[10]；乳房重建假体、可塑形水囊等用于盆腔填塞仍存在争议[11-12]。
负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一种利用持续性真空负压管理创面的方法，其在烧伤、慢性溃疡创面、糖尿病足、阴囊坏疽等疾病中的应用正在不断展开[13-15]。VSD技术可通过多维度机制促进创面愈合：在物理层面，持续负压引流实现创面零积聚，有效清除坏死组织和细菌代谢产物，消除无效腔并缩小创面。在力学层面，通过机械宏观形变和生物微观应变，增强成纤维细胞活性和微血管生成，同时维持最佳温湿度环境促进上皮化，为创面愈合提供良好的基底[16]。在分子层面，VSD可以双向调控炎性因子和促修复因子，优化愈合微环境[17]。这一综合作用机制使其特别适用于PE术后的复杂创面，能有效对抗放疗后炎性改变、改善组织灌注并补偿盆底张力缺陷，为会阴部切口裂开的创面处理提供创新性解决方案。笔者团队从2022年开始采用VSD技术管理PE术后会阴部切口全层裂开创面，现将其应用效果报道如下。
1.研究对象：采用描述性病例系列研究方法，回顾性收集2022年1月至2024年6月期间，于江苏省江阴市人民医院普通外科（16例）和海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）肛肠外科（13例）行根治性PE术，且术后会阴部切口全层裂开患者的临床资料，排除接受VSD治疗不足30 d者。PE手术均由经验丰富的结直肠外科医生，基于《超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识》完成[18]。共纳入29例，其中5例（17.2%）因合并肠瘘、尿瘘行翻修手术治疗，病例资料见表1。本研究经江阴市人民医院伦理委员会审批［审批号：（2023）伦审研第（030）号］。
2.VSD用于PE术后2周会阴部全层切口裂开创面管理的具体操作方法：充分暴露会阴部切口，彻底清除盆底积液、感染病灶和坏死组织（图1A），根据会阴部创面形状及大小裁剪合适的聚氨酯海绵，将聚氨酯海绵填入创面中（图1B）。随后在负压海绵中预置多孔冲洗管，外接生理盐水，24 h进行持续滴注，使其负压值维持在125~150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，适宜创面肉芽组织生长的最佳负压）。海绵放置好后，修剪薄膜使之完全覆盖敷料且超过切口边缘3~5 cm区域，完全封闭会阴创面，使之成为密闭环境，负压管道连接负压源，确保创面封闭良好、无泄漏（图1C）。按每3~4 d的固定治疗周期更换VSD敷料，同时观察创面愈合情况，肉芽组织新鲜（图1D），继续VSD管理创面（图1E），最终创面愈合（图1F）。VSD技术应用于会阴部切口示意图见图2。当肉芽组织覆盖超过75%时，将VSD替换为现代先进敷料（藻酸银离子等），以加速创面愈合。
3.观察指标和评价标准：主要观察指标为会阴部切口愈合情况（会阴切口愈合标准：切口上皮覆盖，无破溃，无渗出，皮下无包裹性积液[19]）。其他观察指标包括手术时间、空盆腔综合征时间、其余术后并发症（包括肠梗阻、肠瘘、尿瘘、肠功能紊乱、下肢深静脉血栓、水电解质紊乱等）发生情况。并发症采用Clavien-Dindo并发症分级系统分级[20]。
4.随访方法：术后1、6、12个月至门诊复诊，之后每年或有不适症状门诊随访，包括会阴部切口愈合情况、肠功能恢复情况、术后营养状况等。末次随访时间为2024年12月31日。
5.统计学方法：所有的数据统计分析使用SPSS 25.0软件。正态分布的计量资料用（x±s）表示；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料采用［例（%）］表示。
全组患者PE临床资料见表1。术后30 d内发生Clavien-Dindo Ⅱ级并发症：不全性肠梗阻27例、造口高排7例、下肢深静脉血栓形成3例，所有患者均在术后2周出现会阴部切口感染、裂开，予以VSD技术处理。术后30 d以上发生Clavien-Dindo Ⅲ级并发症：肠瘘3例、尿瘘2例，均行翻修手术治疗。
术后会阴部切口愈合时间：联合骶尾骨切除者中位95（82，110） d；未行骶尾骨切除者中位74（63，89） d；单纯基底膜生物补片隔离腹盆腔者中位93（79，102） d；联合带蒂大网膜盆腔填塞者中位78（60，91） d。所有患者均在术后6个月完成随访，3例（10.3%）患者仍出现会阴部切口少量渗液，通过规范换药、藻酸银离子敷料填塞后治愈；4例（13.8%）患者出现造口高排综合征，经口服药物治疗后好转；8例（27.6%）患者发生腹腔粘连性肠梗阻，均经保守治疗后症状好转。
大网膜具有丰富的血管网和淋巴组织，能够分泌大量生长因子，促进局部血管新生和组织修复，具有吸收能力强和抗感染能力强的特点。通过与上海长征医院肛肠外科张剑教授团队合作，笔者团队在PE术中使用带蒂大网膜盆腔填塞联合基底膜生物补片重建腹膜缺损，隔绝腹盆腔，显著降低了盆腔积液和脓肿的发生；较未行大网膜填塞的患者可缩短2周平均住院时间，但术后患者长期卧床、会阴切口张力较高，仍导致会阴相关并发症的发生率居高不下，最终导致会阴部切口的全层裂开[22-23]。随着显微外科的发展，肌皮瓣游离移植在复杂创面修复中展现出独特优势，但对于部分接受PE的患者，其一些特殊因素：既往大剂量放疗导致受区血管纤维化影响受辐射皮瓣的选用、长期肿瘤恶病质引发的营养不良性肌皮瓣储备不足及PE术前髂内动脉栓塞导致目标皮瓣低灌注状态，均显著限制了MCF在盆底重建中的应用[9]。
本研究的初步数据显示，联合骶尾骨切除后患者会阴部裂开切口愈合时间延长，考虑与骶尾骨切除后骶前间隙的支撑结构消失，形成较大的残腔，导致术后创面承受的机械压力分布不均，一旦引流不畅，极易形成积液，为细菌繁殖提供条件[24]。术中的腰骶神经丛损伤可能导致局部感觉异常和自主神经功能紊乱，从而影响血管舒缩功能，进一步导致局部供血减少，影响切口愈合。
需要特别指出的是，VSD的疗效实现需以彻底清创为前提，若未充分清除坏死组织就过早应用，不仅难以达到预期效果，反而会适得其反，甚至可能因渗液滞留加重感染腐蚀、术后出血风险，还会无形中加重患者的经济负担[25]。
临床实践应用中，还需根据创面特性选择适宜的VSD材料：聚乙烯醇（PVA）泡沫敷料因其致密孔径结构和亲水特性，适合处理伴有深部窦道或腔隙的创面[26]；而聚氨酯（PU）材料凭借其较大孔径和疏水性能，更适用于渗液量多且伴有坏死组织的感染性创面，这种基于材料特性的差异化选择可显著提升负压治疗效果[27]。本研究的创面均属于后者，本研究VSD均采用塑形性更好的聚氨酯海绵，考虑全盆腔脏器切除术后会阴部裂开处状况相对复杂，空腔大合并感染，往往还有转移的大网膜瓣、肌瓣等，且空腔的形状也都各异，塑形性更好的聚氨酯海绵更容易适形。仍需注意的是，聚氨酯敷料的大孔径特性虽有利于创面引流，同时也增加了肉芽组织长入敷料孔隙的风险。当需要更换敷料或终止治疗时，这种组织嵌入可能导致创面出血，特别是在处理大面积感染性创面时更为明显。因此，临床团队必须预先制定完善的损伤控制措施。
在VSD治疗过程中，精细化管理至关重要。笔者团队发现，由于压力传导过程中的自然衰减，实际作用于创面的负压值常低于负压表显示值，这一现象与引流管长度、敷料特性及管路连接方式等因素密切相关。因此，治疗团队应定期检查敷料与创面的贴合程度，并根据患者治疗反应及时调整负压参数设置，必要时可通过优化引流系统配置来改善压力传导效率，如适当调整引流管长度或改进管路连接方式。在敷料选择方面，应当遵循“适度覆盖”原则，确保敷料边缘超出创面一定范围，若敷料尺寸过大需进行适当修剪，过小则应考虑采用多片组合或更换更大规格的敷料，以保证负压在整个创面均匀分布，达到最佳治疗效果。
对于VSD敷料的更替时间，目前学术界尚没有一个准确的标准。但根据创面渗液形状和材料性能进行动态调整至关重要。通常情况下，我们团队推荐聚氨酯材料的更换时间为3~4 d，既能维持引流效率，又可避免肉芽过度生长。此外，当创面周围出现严重过敏反应、引流出大量消化液导致堵管、持续有鲜红色液体引出、感染加重、敷料泡发无法维持负压等情况，都应适时中止VSD治疗。
值得注意的是，VSD与其他治疗的协同应用可进一步提升疗效。VSD结合富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）涂敷创面或真皮层注射应用于患者会阴部切口，可通过自分泌、旁分泌等方式，诱导局部生长或通过细胞因子或其他活性物质的释放，为组织修复提供“浓缩的营养”，持续促进创面愈合[28]。此外，VSD治疗后的巨大创面会演变为狭而深的慢性创面，基于笔者团队的临床经验，当肉芽组织覆盖率>75%时，可考虑将VSD转换为现代先进敷料如水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料进行自溶性清创，从而加速创面愈合，此时若继续使用VSD反而会增加延迟上皮化的风险。上述方法均不失为有益于创面修复治疗方案的补充。
最后需要强调的是，尽管VSD具有诸多优势，但仍存在一定的局限性：（1）VSD治疗成本高昂，需持续负压吸引装置及专用敷料，单次材料费用可达数千至万元，加重医保及患者的经济负担。（2）患者舒适度与主观体验欠佳，持续负压吸引可能导致会阴部疼痛，部分患者需要镇痛干预，此外VSD治疗后患者活动受限及频繁更换敷料可能引发患者焦虑，但现有研究较少关注患者的心理体验。（3）VSD技术不适用于暴露血管或神经的创面或恶性肿瘤清创后创面，易引起意外出血、肿瘤转移等情况。这些潜在风险都要求外科医生在治疗全程保持警惕，及时通过创面评估调整治疗方案。
作为创面治疗领域的重要进展，VSD在感染创面及高风险手术切口管理中的应用价值已得到广泛验证。该技术通过其特有的持续负压引流、机械应力刺激和分子调控等多重机制，不仅能有效清除创面坏死组织和细菌代谢产物，联合带蒂大网膜盆腔移植技术，更能推动基层医院对复杂创面管理的经验积累和技术能力，减少二次手术次数并降低整体护理强度，这些优势共同构成了其在复杂创面处理中的独特地位。尽管目前的文献缺乏关于VSD在复杂临床场景（如PE术后）中应用的研究，并存在技术操作要求高、使用成本较高等不足，但未来可通过开发智能调控系统、优化生物敷料、制定标准化操作规范以及降低设备成本等措施，使VSD技术成为外科医生在处理全盆脏器切除术后会阴部全层切口裂开创面时，安全、有效的治疗措施。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 胡根：实施研究、起草文章；沈玥帆：采集数据、统计分析；浦凌宵：分析/解释数据、统计分析；赵振国：实施研究、分析/解释数据；仲卫冬：实施研究、分析/解释数据；王镇：分析/解释数据、统计分析；李威：采集数据、分析/解释数据；刘金春：采集数据、分析/解释数据；戴丽强：采集数据、分析/解释数据；邵国益：对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、支持性贡献
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