在临床工作中,肠外营养(PN)是救治危重症、术后患者及营养不良人群的重要手段,但如何精准配置一袋安全有效的营养液却常让医生们陷入困惑,现总结如下:
高营养风险患者:对于营养风险较高的患者(如NRS 2002≥5分或NUTRIC≥6分),若肠内营养(EN)在48-72小时内无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%,建议给予补充性肠外营养(SPN);
低营养风险患者:对于低营养风险的患者(如NRS 2002≤3分或NUTRIC≤5分),EN支持治疗7天后仍未能达到60%目标喂养量时,应给予SPN。
对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者,建议尽早启动PN。
二、肠外营养配方(重点)
TPN 的营养物质必须完整,包括:
–水
-碳水化合物
-氨基酸
-脂肪
-电解质
-维生素
-微量元素
特殊情况下,也可加入某些特殊营养物质(如药理营养素),其独特的药理作用可能影响预后。
能量摄入
确定适当的能量摄入,避免摄入过度或不足是十分必要的。间接测热法可提供机体能量消耗最准确的数据,但不易获得,临床常采用一些公式估算患者的总能量消耗(TEE),以指导制定热量目标。
成人每日热量目标约为 25~30kcal/kg。
肥胖患者采用校正体重;透析患者采用干体重
理想体重(IBW)简易公式:男性:IBW=身高 -105;女性:IBW = 身高-100。
校正体重=理想体重 +[0.4×(实际体重-理想体重)]
静息状态下的基础能量消耗(BEE)
男性:BEE= 66.47+(13.75×实际体重)+(5.0×身高)-(6.76×年龄)
女性:BEE= 655.1+(9.56×实际体重)+(1.85×身高)-(4.67×年龄)
TEE = BEE×活动指数×应激指数
氨基酸供给
重症患者氨基酸供给是维持氮平衡、修复组织及调节代谢的核心。其作用包括:
-为骨骼肌、内脏蛋白合成提供底物,纠正高分解代谢导致的负氮平衡。
-支链氨基酸(BCAA)抑制肌肉分解。
-谷氨酰胺维护肠黏膜屏障与免疫功能。
-必需氨基酸调控炎症反应等。
注:蛋白质需求单位:g/kg/d
阿羅备注:

-充足的非蛋白热量(NPC)对蛋白质的有效利用十分重要。如果NPC摄入不够,氨基酸会被当做底物被燃烧掉供能(1g氨基酸可提供约 4kcal热量)。
-大多数稳定的患者需 150kcal NPC:1g氮,其中含氮量可由公式(含氮量g=氨基酸含量g/6.25)计算获得。
非蛋白热量供给
即 葡萄糖与脂肪所提供的能量,
1 g 葡萄糖可提供约 3.4kcal 能量
1 g 脂肪可提供约 9kcal 能量
–最佳比例:70%~85% 的葡萄糖与 15%~30% 的脂肪。
–呼吸衰竭患者:可增加脂肪供给以维持正常的呼吸商。
–肿瘤患者:可增加脂肪供给以适应机体代谢的改变。
–严重疾病时:需考虑胰岛素抵抗或脂肪利用障碍而灵活调整糖脂比。
–高甘油三酯血症患者:应限制脂肪的供给量。
液体量
–补液量 = 1/2 累计损失量 + 当天额外损失量 + 每日生理需要量。
–粗略计算补液量 = 前 24 小时尿量 +500ml。
–若患者发热:补液增加量为300ml ×n(n 为体温升高的度数)。
阿羅备注:除了病情不稳定或者心力衰竭等对容量有特殊要求的情况下,应考虑到高热量摄入、妊娠、发热、大量出汗、腹泻、烧伤、外科引流等情况下,机体对水的需要量增加;心、肾功能不全时,常需限制液体供给。
电解质
电解质平衡的管理需动态监测患者的症状体征、液体出入量及血电解质指标(即血钠、血钾、血钙、血镁、血磷等)。
阿羅备注:
-低蛋白血症时,血钙指标需要校正,校正钙浓度mg/dL=血钙浓度mg/dL+0.8×(40-血白蛋白浓度g/dL)。
-血清镁浓度与机体镁缺乏不一定平行,TPN 中应常规补充。
微量营养素
维生素和微量元素已有基本需要量的复合制剂。但在某些特殊患者(如危重患者、烧伤患者或伴有肠瘘等情况时),某些微量营养素的组分可能不足,需要额外剂量或单一制剂的添加。然而,给予的剂量必须适应患者的排泄能力。
药理营养素
ω-3脂肪酸:推荐在需要肠外营养的外科和重症患者中添加ω-3多不饱和脂肪酸,有助于调控炎症反应,降低感染发生率,缩短住院时间。
具体作用:
-可降低慢性阻塞性肺疾病患者的炎症反应,减少急性呼吸窘迫综合征患者的通气时间和ICU停留时间。
-改善脓毒症患者的器官功能并降低死亡率(存在争议)。
-降低重型颅脑损伤并行机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率、改善患者病情危重程度。
-改善心衰患者的营养状况、心功能并降低炎症反应。
谷氨酰胺:推荐在外科和重症患者肠道无法进行喂养时,肠外营养添加谷氨酰胺可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能,减少感染性并发症。
注意事项:
-谷氨酰胺双肽补充剂量:0.3~0.5 g/(kg·d),不超过氨基酸总量的30%。
-合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者,不建议补充谷氨酰胺双肽。
肠外营养是复杂的支持技术,需遵循“评估-个体化-监测-调整”原则,全程关注患者的代谢状态、导管安全及原发病进展,尽可能减少并发症,同时为肠内营养恢复创造条件。任何异常(如发热、血糖骤升、导管异常)均需及时排查,必要时多学科会诊调整方案。