兰大疼痛培训讲座第三十二期：
2018年12月12日
等离子在椎间盘突出中的应用
讲者：段宝霖主任
青海省人民医院
记录整理：郭刚
（1）各位甘肃的朋友们，这个晚上好，这个受邀请给大家来一块儿交流一个疼痛相关的一些问题。
（2）开始讲这个题目之前呢，我想呢，因为我们大家都是西北五省的，我有必要我想让把我们西北五省的整个现在疼痛专业的这个具体情况向大家汇报一下，我先把我们青海省的情况给大家汇报一下。
（3）这是青海省的一个基本情况，现在青海省这个整个开了疼痛科，青海省的人口将近六百万，现在疼痛科从这个截止到今年十二月份，新开的几家算上，这个现在已经开了三十六家疼痛科，这里头这个有病床的，现在大概在二十八家，这里头西宁有七家有病床，还有西宁的相关的周围有十家这个私立医院有病床，再就是我们的州县医院有十一家医院现在有病床，现在病床的总数是多少呢？ 大概三百五十张。
（4）公立医院的床位不是最多的，我们有一家这个疼痛专科医院他的床位是五十张，再下来这个我们有一家县级医院互助县中医院，他的床位也有四十几张，再就是可能我们医院将近四十张床，西宁市的这几家三甲医院的大概都在二十张床左右，总数算下来，大概二十八家医院有三百五十张床位。
（5）他的门诊量有多少呢，我们在2017年核算的大概我们全年的门诊量是八万，这里头有几家医院占了大数，就像这个青海省人民医院呢，一年的门诊量大概在一万五千左右，这个青海大学附属医院也是这个数字，唯一变成相对大一点的青海省中医院，因为青海省的中医院，他把疼痛针灸推拿这个科放到一起了，他的门诊量大概一年在两万多，所以这几家医院加起来就是棉门诊量就超过了五万。
（6）那我们每年的这个收入是多少呢，这个在2017年的时候大概收入我们估计估大概在六千万左右，但是今年因为比较大，因为我们科室从去年开始，青海省人民医院疼痛科扩建了，现在扩建四十张床，现在的话今年的收入我们光我们一个科可能要超过两千六百万，所以今年可能整个青海省的疼痛专业的这个收入呢，可能会出超过八千万。
（7）医师是怎么样呢，我们现在去年估算的我们现在的医师总共有一百一十三名，护士大概在一百一十六名啊。但是呢，整个这个我们的从业人员的这个职称，或者这个学历水平是比较低的，大部分在本科以上医师，但是还有很多甚至这个专科，甚至中专生也有在县级医院，所以这个层级比较低，整个从事这个疼痛专业的正高人员有七个，副高十四个。说的五个研究生总共有五名，也都全部来自于我们青海省人民医院。
（8）开展的技术，现在就是我们疼痛科拥有的技术，我们大部分青海省都有开展，有创治疗量的整个全省可能在一万五到两万例之间，但是这个里头也是我们青海省人民医院占大头，我们一年的这个有创这个操作，大概在一万例左右，其他医院可能加起来不到一万例，整个青海省疼痛学会在2016年成立，到现在为止发展会员达到了二百零三人次。
（9）现在开展哪些技术呢，这个现在基本上疼痛专业开展技术我们都在开展，包括舌咽神经痛的射频治疗，三叉神经痛的射频治疗，包括颈椎间盘的一些治疗，包括射频治疗和等离子治疗，腰椎间盘的双极射频，等离子，椎间孔镜，带状疱疹的这个治疗，脉冲射频治疗，带状疱疹的这个脊髓电刺激治疗，臭氧大自血，还有一些这个微创的导管，椎体成形啊，鞘内吗啡泵，我们都在开展。
（10）医学会疼痛学会主要做哪些工作呢，我们这个在2016年我们开展了全省的巡讲，在人口比较多的这个影响力比较大的县一级我们全部做的这个巡讲，而且我们每年都会做这个四次沙龙，一次省级继续教育，一次年会，办这个三个培训班，而且从2016年开始，我们整个青海省的这个疼痛系列的这个职称晋升，已经这个所有的都理顺了，包括从主治副高到正高都可以进疼痛科的这个专业的这个职称了。
（11）最近几年我们参与进去也参加了很多的多中心的研究，以及参加一些各种共识啊，包括一些诊疗规范的编写，这两年的我们也在积极申报成立疼痛医师协会，还有这个申报这个青海省疼痛质量控制中心，但是这两个到现在为止都没有审批下来，而且我们最近几年也在不断发展的新技术，据我们的估计呢，这个这两年我们开展的新技术，可能应该不下一百项啊，而且呢，经过这个我们办了这个青海省的疼痛学会之后呢，我们也大量发展会员，从最初的大概在十几个会员到现在是两百多人，而且我们在今年我们也成立了。
（12）而且在今年我们也成立了这个青海省的疼痛专科医联体，而且我们在医联体基础上准备成立医生集团，针对医联体的基层服务，做一些包括一些这个我们的这个形式上的，包括我们一些制度上的创新。
（13）我们举办的这个沙龙的沙龙到现在为止，这周我们还有个沙龙。办了二十七二十八届了，每次沙龙我们会请国内的顶级专家到我们这个西宁做这个学术的交流，在他这个成名的，或者说他比较强的项目，我们做一些学术交流，而且我们会做现场的查房，现场的教学，这样的话已经办了二十八届了，而且我们的国家级教育项目，还有省级教育项目，还有青海省的年会，这些总共办了大概加起来十几项了。
（14）这是我们的从2016年开始做的整个青海省的巡讲，我们巡讲从这个整个青海省的大概四十几个县，我们最终完成了二十四个县的这个巡讲，因为我们青海地区有些县的人口很少，所以我们在州一级做了巡讲，所以基本上我们青海省的大概七十二万平方公里，我们都走到了，这是我们在这个青海省的大通县，还有有青海省的这个湟中这个塔尔寺做的义诊巡讲一些图片，包括我们有些巡讲义诊的过程中会邀请国内的专家来参与进来。
（15）我们的巡讲完成之后，也受到了卫计委、青海省的医学会的表彰，因为我们的巡讲的我们在2017年度获得了优秀专科分会的这个奖励，这个青海省这个卫计委也对我们做了专门的这个表扬，而在青海的这个各大媒体对我们的巡讲包括义诊也给予了积极的报道。
（16）这个是青海省的地图，我们青海省七十二万平方公里，总人口大概六百万，但是整个人口的集聚区，在青海湖以东地区成为海东地区，海东地区呢占到亲爱的人口的大概三分之二。海东地区我们基本上海北地区还有海南地区，我们基本上每个县都到了，这个海西州、玉树州还有果洛州，我们只去了他的州府和这个这个大的一个城市格尔木市，所以经过两年多将近三年的时间，我们把这个青海省都走过来了，总行程大概两万多公里。
（17）经过巡讲，我们也感受到我们这两年起到一些积极作用，包括我们各大医院我们进修的医生增多了，而且州县医院现在不断地建立疼痛科，所以我觉得我们这项付出是值得的。
（18）这是我们巡讲过程的一些图片。
（19）之后我们把整个青海省的分为三个组，每个设组长、组员参加巡讲，每回会有这个微信形式做一些这个工作的安排，这是我们现场，我们到这个互助县中医院巡讲的时候呢，我们也同时会给当地送十套书，选的经典书籍送给他们，而且我们会带着冲击波、带来一些臭氧水，这个做神经阻滞的现场治疗，每个地区我们都会免费治疗和讲课，你看这个我们在这个海南州人民医院做讲课，现场听众大概在将近三百名，他们全院职工都来了，所以也起到了很好的这个宣传我们疼痛科的效果。
（20）当然我们作为青海省医学会，我们也有自己的规划，我们这几年每年定一个三年规划，我们准备我们工作要接地气，扎扎实实的把这个我们的疼痛工作做实，做扎实了，所以我们每年。
（21）准备每年办这个三个培训班，三个对三个县级医院的做一个支持，每年培养出三个医生，这是我们做实基层的一些基本工作，还有我们准备做一些质控中心，疼痛病的治疗规范的培训基地，包括住院医师的主治医师的进修医生的规范化培训，我们都制定了这个严格的量化的指标和这个我们的规范，所以我们正在不断地推进我们的规范化的这个医师的培养。
（22）我们也不认为这个我们是边远地区就一定要落后，所以我们也想这个做一些拔高，包括我们做这个国家级，打算做一些国家级的这个专项技术培训呢，包括我们的疼痛年会也准备打出品牌，包括每年的沙龙，从明天开始我们准备从四个沙龙变成十二个这个沙龙，而且呢准备做一些全国的多中心课题，每年针对像在临床上确实管用的好用的容易被基层掌握的技术，我们相向这个基层进行推广。
（23）走出去，就是我们这个青藏高原的有独特的地域优势，就是我们以缺氧为主要的内涵的这种可以科学研究，所以我们也想做高原地域的特色诊疗和科研。做这个高原特色的疾病谱流调和立体化的一些宣传。
（24）我们现在是个数字社会，互联网社会，如果我们和这些脱节的话，我们的学科肯定不能发展壮大起来，所以我们想在互联网专业，互联网相关的领域，我们也想搞介入做全省的，能不能做一些全省的数据共享，做疼痛的医疗的智能化，做一些我们扁平化的这个基于大数据和互联网的这种疼痛的服务。
（25）我刚才那把整个青海省的情况向大家做了个介绍，现在的我们今年年底和北京的这个中云数据中心也做了一些调研，把西北五省的数据拿出来做一些简单的对比，现在的我把西北五省的一些数据拿出来跟大家这个分享一下。
（26）这个疾病这个种类的住院病人的病种的这个情况，整个青海省呢，这个前五大病种，还是腰突是占第一位的，第二位脊柱源性的疼痛综合症，第三位是颈椎病，第四位是骨质疏松症，第五位是带状疱疹性神经痛，这个我想要整个这个青海省的基本上是这个情况，我们也和国内的相关的这个医院大医院我们去沟通，也基本上这个是这么情况，那我们再看一下这个西北的其他省份的情况。
（27）这里头数据是西北的其他地区，西北里头没有这个陕西省，因为我们这个抽取数据的时候呢，是以这个入院编号为二十七出院编号为二十七做的这个首页的这个数据的数据分析和数据的收集，当时呢，在这个西北五省，我们选了二十二家医院，但是最终合乎我们标准的西北我们只选择七家医院，当时呢，陕西就没有选出来，所以这里头主要是西北四个省的，刚才是青海省的，现在是新疆、甘肃省和宁夏的，这样的话这三个地区的基本的病种，第一病种也是腰突，但是第二大病种他们变成了带状疱疹性神经痛，第三病种是全身性骨关节炎，第四兵种是混合性颈椎病，第五病种是骨松，因为我们知道我们每个医院用的这个SCD。
（28）大家刚才可能有有些话没听到啊，这是我们这个各个医院的用的SD编码，有的是九有的是十，所以编码不一样，有些对这个疾病的名称不一样，就包括全身骨性关节炎，我们查呢，有的是这个退行性骨性关节炎，有的是全身骨关节炎，所以呢编码不一样，这个名称也不一样，包括颈椎病的命名也是，但是我看了基本上在前这个五大病种里头，青海省和西北其他几省差不多，唯一呢这个其他三个省呢，把骨性关节炎可能大量的收住院了，所以呢，他在前五大病种里头有骨性关节炎。
（29）再看我们开展的技术，这个基本上是前十大这个技术，整个青海省，这个第一名的是选择性神经根阻滞，第二名脊髓神经根的粘连松解，第三名是射频治疗，其实大家都知道我们在这个写收费项目的时候，因为有些医保项目没有立，所以好多项目是套收的，这个不一定太准确，大家看看就行了，但是开展的技术是基本上是这么多的。
（30）这里头这个，西北其他三个其他省和青海的不同点是什么呢，他们第一个这个治疗费多的是椎间盘的射频消融术，这个我看了有点意义，因为椎间盘的这个射频消融现在被这个循证医学证据认为已经是无效的，所以这个大量的开展可能对于疗效对于我们的以后的业务发展肯定是不利的，这一点上可能我可能也要引起这个西北其他省份的重视，因为椎间盘的射频，包括目标点射频治疗，基本上有大量的数据证明它是无效的，尤其长期效果可能更经不起，更加经不起推敲。
（31）看一下，因为我们作为一个三级医院，那到底应该掌握哪些技术，实际上在2016年的时候呢，这个卫计委出了这个三级医院的疼痛服务能力的这个关键技术的这个指导意见，我们看一下我们这个西北的这七家三甲医院疼痛科，那我们做了哪些技术呢，这里头神经阻滞技术，脊柱内镜技术，射频治疗技术和鞘内脊髓电刺激技术，我们西北的都在开，包括推荐的一些化学消融术也都在开，但是切吸术没有开，这个可能由于我认为是由于这个供应商的问题，或者由于它本身的这个效果的问题，所以西北开的比较少一些。
（32）这个疼痛科的这个服务能力，他到底应该开展哪些技术，这是关键技术，一个神经阻滞技术，还有一个是脊柱内镜技术，还有射频治疗技术，还有鞘内药物输注技术，包括脊髓电刺激技术，还有等离子技术，这技术我们看呢，基本上我们青海省反正是全部都在开，估计这个西北其他省份据我所知，可能有一些等离子技术没有开，包括脊髓电刺激和鞘内植入泵也没有开，这个可能大家都需要做努力的。
（33）除了刚才说的那些推荐的这个标准的关键技术标准的话，还有一些推荐技术标准，这里头包括臭氧注射术，冲击波治疗，银质针治疗，椎间盘化学溶解，椎间盘激光治疗，据我所知，西北五省这些技术大部分都在开展，这里头可能化学溶解术有些地方已经不做了，激光减压术可能好多地方不做，还有就是骶管囊肿抽吸减压和椎盘切吸，我估计大量的这个疼痛科也不再做，因为有其他的技术可以代替吗，所以这些技术没必要开展，这个基本上这个青海省和西北的这个基本的业务开展情况，我这边我向大家介绍到这里。
（34）还有这个一个技术总结，我们大家看一下技术的整个数据总结，三年前的西北地区7医院进行疼痛诊疗手术操作的人次占疼痛科所有人次占比是百分之十九点二八，青海省大概在百分之三十点八九左右，青海省的疼痛科出院病人的覆盖病种数量三年平均值为九十种，其他这个西北的四家医院的三年平均值是七十八，我们医院就是20017年的话，这个病种覆盖率达到了一百二十一种。
（35）其中的青海省的三家医院疼痛科针对带状疱疹后神经痛共做了70例的手术操作，其中采用最多技术分别是选阻、脊髓电刺激和椎管内封闭，而针对三叉神经痛开展六十七对手操作，主要以开展三叉神经射频消融六十一例，西北其他地区，对带疱后遗神经痛进行了十八例的手术操作。
（36）其中脊神经根射频消融，肋间神经消融为主，对三叉神经痛也做了五十六例的手术操作，其中这个射频做了五十一例。
（37）以上就把西北的我们不是五个省、四个省的整个我们的病种，开展技术能力，也包括我们的覆盖病种数都给大家做了介绍。
（38）讲课之前我和这个郭刚沟通一下，我想的主要讲什么，我想这个因为我们看这个青海也好，西北五省，第一病种还是腰突，所以我们想把我们自己在腰突上的一些经验和体会拿出来和大家一起分享，首先我们要明白腰突到底是什么，它的诊断标准是什么，这个是刘延青的疼痛学上对腰突的一个诊断，第一个就是腰痛，下肢疼痛，典型的神经根分布区的疼痛，常表现为腿痛要大于腰疼，就是根性疼痛要注意，而且神经分布区根性分布区要出现这个肌肉萎缩等等一些表现，而且神经张力试验，包括我们的股神经牵拉和直腿抬高试验应该为阳性，还有影像学的检查。
（39）影像学检查和临床表现有一致，这是我们就是传统的经典意义上的腰椎间盘突出症。
（40）但是我们要分析我们今天要讲的是跟腰椎间盘有关的一些疼痛，腰椎间盘突出症，腰间盘相关一些疼痛会有什么呢，我们想通过这张图我给大家说一下。
（41）因为椎间盘呢，它是在胚胎期在发育过程中和这个人体的血液一直没有接触，所以髓核区是一个免疫豁免区，当这个髓核破裂之后，如果髓核液流到这个椎管内的话，留到哪里，它就会引起的强烈的免疫反应和炎症反应，所以就会引起相应的一些症状。
（42）如果它流到前支，可能引起这个我们的前支的这些症状，就是我们典型的根性症状，如果它留着我们的后支的这些问题，可能我们会出现腰背痛，同样的，如果说他这个髓核里头，它这个纤维环破裂，我们有窦椎神经长进时候窦椎神经受到这个髓核的这个刺激的话，可能引起这个我们定位不清的一些腰痛。
（43）所以我们作为一个医生，我们首先要明确我们这个疼痛是来源于哪，是什么原因造成疼痛，是这个突出造成的压迫造成的，还是炎症造成的，还是其他原因造成的，还是退行性变造成的，所以我们要清楚。
（44）这是一个典型的这个根性痛的一个示意图，椎间盘突出之后，这个可能它刺激的突出之后呢，他的这个容积增大对椎管内容积增大压迫到了神经根，引起神经根的缺血缺氧造成神经根的炎症，最后出现我们的典型的根性症状。所以根性症状可能好多是首先来源于压迫，但是我个人认为或者说现在的证据认为，可能大量的根性疼痛不是仅仅局限于压迫造成的。
（45）这个是一个盘源性腰痛的典型的一个模式图，认为这个椎间盘破裂之后，这个纤维环撕裂了，纤维环撕裂我们的窦椎神经长到这个纤维环里头去了，长到里头去了之后窦椎神经受到髓核的化学刺激引起的神经的炎症反应，所以我们出现这个疼痛，因为窦椎神经它有一部分是内脏神经，所以这个引起的疼痛不能明确的定位，所以是一种深部痛，这是一个典型的表现，那我们怎么诊断盘源性腰痛，我们发现了这个里头造影可能，造影的阳性的可能这是一个比较好的标准，但是现在因为一个病人的话，你去做这个有创的造影，病人能不能接受，这是我们需要考虑的。
（46）所以我们怎么判断盘源性腰痛呢，在我们临床上以我们的经验，我们觉得一个下腰痛，就是脊柱中心的这些疼痛的大部分可能和盘锦腰痛有关系，还有大部分的盘源性腰痛，他不能久立久坐，而且在这个坐骨神经的压痛区，他会有明显的压痛，所以这时候我们会判断它可能是盘源性腰痛。
（47）这个是一个引起腰间盘突出之后引起这个疼痛的一个基本的一个模式图，大家可以看一下，出现突出之后，可能刺激到某个神经，某个神经可能引起的这个炎症反应之后，引起纤维的粘连，这个缺血缺氧，引起纤维的这个韧带增厚，椎管狭窄，而且可能因为我们突出了之后，更多的会刺激到我们的这个神经根管，所以大家在这个平常的诊断和治疗当中要特别注意神经根管的这个变化，因为神经根管是最容易出现狭窄和这个刺激的。
（48）这个腰间盘突出呢，很多有机械原因，更多的化学因素，通过它们相互作用最终出现大量的这个炎性因子，在这个炎性因子介导下出现这个我们强烈的免疫反应，最后出现我们的这个神经根，或神经根管，或者是行走根出口根等等的这个，它的这个血运受到影响等等，一些相关的一些疼痛就会出现了。
（49）看这张图呢，我们大量的疼痛呢，实际上是来源于这个出口根，出口根它这个出口的时候它这个神经走行在神经根管里，这时候这个出口根它的位移的移动可能没有行走根那这样这个宽松，所以出现这个压迫也好，出现这个炎性堆积，很容易这些物质都堆积到这个神经根管这儿，所以呢好多的炎性反应好多的疼痛，跟这个神经管的出口根有关系。
（50）刚才那把这个腰间盘突出了一个相关的一些它的疼痛的原因向大家做了一个简要的说明，那我们想我们治疗腰间盘突出症，那我们治疗要在哪几个方面要达到这个标准呢，我想一定要在三方面达到标准，一个就是病因学角度，你是什么原因造成的疼痛一定找到原因，它是这个椎间盘突出压迫造成的，还是它的缺氧缺血造成的，还是它的引起了强烈的免疫反应造成的，还是它的这个窦椎神经造成的，还是引起的这个长期的这个椎间盘的这个退变之后呢，脊柱的力学结构改变之后呢，引起小关节椎管内的这个结构变化造成的，所以我们一定要在病因学一些角度来考虑清楚。
（51）这个别人来了之后呢，他更多的是各种需求是吧，他又各种不舒服啊，包括疼痛啊，各种腿麻木啊，这个无力呀，等等，他有各种不舒服，所以我们想在症状学角度，你一定要解决他的这些所有的症状。
（52）我想着这个病人来了之后，他因为这些疾病它会有很多担心，担心这些疾病会不会影响他的预后，会不会影响他的这个社会功能，所以我们想做一个合格的医生，必须也要解决他的这个心理的问题，所以我想作为一个好的医生的话，必须满足这三方面的病人的需求的话，才能说我们比较好的解决了病人的问题。
（53）我们治疗一个病人的我们的目标是什么，那我们目标定了之后，那我们就根据这个病因学我们就考虑我们的目的是什么，那我目的是解决别人的这个椎管的这个地方的炎症的问题呢，还是解决它的狭窄压迫供血的问题，还是解决它脊柱的稳定性问题，还是解决他的心理问题，大家把这个问题想清楚之后，再制定这个对病人的治疗计划，逐一的解决病人的这种病因。
（54）因为我们现在的这几年的针对椎间盘的减压技术比较多，包括我们这个这间孔镜技术，包括我们的等离子技术等等，包括我们开窗技术都是要减压，都要动间盘，那我们动间盘的时候，我们就考虑一些原因，一些后果，当然了我们动了间盘之后肯定能减压，当然我们也能去除炎性因子，但是我们想如果开窗了之后，我们的感染因素会不会增加，这个值得大家去考虑，因为任何的技术它都有利弊，我们觉得这个利大于这个弊的时候，我们才去才会采用这种技术，所以当我们所有的这种我们的利弊都考虑清楚之后，我们才能做下一步的我们选择。
（55）因为我们考虑做任何一个技术，包括我们做椎间孔镜技术，那我们做完之后这个病人的稳定性会不会保证，因为脊柱不稳定了之后它会出现很多问题，还有一个椎间盘我们看到大量的病例，椎间盘突出了很多，突出了很多之后，我们只是给它做一些消炎的处理，但是过了一段时间，发现椎间盘吸收了，所以椎间盘能够自愈，所以我们要考虑这些后果之后，再决定给病人采取哪种的治疗措施。
（56）基于以上两张幻灯片，那我们就想，你考虑清楚了吗，是减压的问题，是解决炎症的问题，还是要解决稳定性的问题，还是解决他的心理问题，在这个你最终确定了利弊之后，最终我们要确定他的治疗方案，所以我们下一步，我们就介绍我们的等离子技术，看它是能解决什么问题。
（57）等离子大家可能都听说过，它是这个除了固液气之外的第四种状态，这四种状态不同，但是随温度的变化不同，等离子体最关键的问题是什么，其他的所有的三态里头都是分子成分，而等离子体他有分子成分有离子成份，所以他这个和其他的主要的区别在这里，当这个等离子体里头，就是高温的离子含量比较多的时候，它成为高温等离子，而低温的这个含量比较多的时候它成为低温等离子，我们临床上用的是低温等离子技术，如何产生高温等离子和低温等离子，这是物理学和工业上的一种方法，我们也不做介绍了，这只是知道我们在医学上大量的时候用的低温等离子技术。
（58）我们大量的就是我们临床上用的这个等离子技术，都是通过射频，这个用射频的攻击我们的这个分子之后，让分子解离形成这个离子状态，用离子攻击我们所要攻击的靶目标之后，起到消融的作用，所以呢，我们就是通过等离子体，这个氯化钠，通过我们分解氯化钠，攻击我们的这个椎间盘组织，让椎间盘的气话，最后起到减压的作用。所以呢，我们的基本上的这个等离子消融。
（59）我们低温等离子，就是这个用等离子刀头，我们把他这个放到我们的要消融的这个突出的椎间盘附近，或者有炎症的这个神经根附近，因为我们发现我们做的过程中，我想这个等离子体不光能够，他能够打断我们的这个胶原酶，让我们的这个椎间盘汽化，那同样的那是不是也给我能够我们打断其他的分子，包括我们这个神经根附近的炎性分子，包括我们的纤维的粘连，也是不是能起到作用。所以我们考虑为什么等离子在做的时候会出现即刻效应，可能跟这个是相关的，所以我们在做等离子的时候，我们尽量把这个等离子刀头。
（60）我们会做的时候尽量把等离子刀头到了我们的目标点位，就是出现我们症状的这个神经根的附近进行消融，这样的话我们的效果才是确切的。
（61）临床上用的等离子主要有两种，我们今天展示的是可弯曲的，另外一种是直行的，这样的话全世界用的可能直行的最多，这个弯曲的是韩国人发明的，也是我们科用的最多的，两种的这个其实一个就是减压，另外一个就是可弯曲等离子的因为可以到目标点，所以我觉得对局部的这个神经根的这种炎性介质，可能有祛除的作用，而且因为这个局部的温度可能会达到四十二摄氏度，对这感觉神经有没有灭活作用我们不好说，所以我们发现我们做的有些等离子，做完之后别人即刻疼痛全部消退了，效果是确切的。
（62）等离子还有一个优势是什么，低温等离子什么，我们这个做过很多的循证医学的调查之后发现，这个等离子刀头它的工作范围大概在1×2mm这个范围内。所以它的刀头之外的1mm以外的它的温度基本上就降到四十二度以下了，所以对神经有保护作用，基本上不会出现损伤神经的情况，但是我们在做的时候，我们现在做了一百多例，也发生了一例，所以大家做的时候，还要注意保护神经，当神经出现明显的烧灼感，出现这个跳动的时候，一定还要那个退针，保护神经。
（63）等离子我们现在这个推荐的适应症也是两个病，一个根性痛的，一个是盘源性疼痛的，这个我们科也都做过，效果都是确切的。
（64）这个是这个等离子的这个禁忌症，大家可以看一下，这个我们也不做详解了。因为我和吕岩教授受委托，负责这个等离子全国的这个规范的这个起草，所以我们也查了大量的文献，现在把一些文献的给大家展示一下，看看等离子到底在循证医学上有什么证据，让我们在临床上可以安心的使用。
（65）这是2002年的一个报道，就是应用等离子做成形术，他首先他是一个直的一个等离子的刀头，做的包容性的一个前瞻性研究，纳入了四十二例患者，取得了高达百分之八十二的有效率，这个2002年这个人也报道了这个应用低温等离子做腰椎间盘突出前瞻性的非对照研究，一年有效率是百分之六十。
（66）这是2010年的这个美国一篇综述，他纳入了这个一项的随机研究和观察研究十三项，证据等级是二类，推荐强度是1c，美国疼痛介入医师协会于2013发表的慢性脊柱相关的介入治疗指南中指出，低温等离子和陈述证据有限，但此指南并未专门讨论对包容性椎间盘突出症的疗效，就是说他们推荐认为的包容性的这个等离子治疗还是有效的，但是现在就是说我们的大量的随机对照研究还是比较少的。
（67）这是一个这个2010年的一个前瞻性随机对照研究，这个分了两组，一组的保守组，一组是我们的等离子组，大概这个一年的有效率，大概在百分之九十，得出结论是这个等离子可以长期缓解疼痛、改善功能，是治疗症状性包容性颈椎间盘突出症的有效方法。
（68）这是一个荟萃分析纳入了二十二项研究，里头有四项的随机对照研究，这里头基本上就是可以看到它的效果，这个术后一个月呢的VAS评分可以从7分降到3分左右，术后两年的时候还能维持到三点几分，包括这个ODI的这个评分，也从这个58.95可以降到23.21分，术后两年它的分值还是比较低的啊，所以最终得出的结论，低温等离子髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症，可长期缓解疼痛，改善功能，是一个有效，并发症低的微创技术。
（69）所以综合上面的一些证据，现在虽然多中心的这个大的这个循证医学证据不是太多，但是以上的证据已经现在对这个椎间盘突出症的治疗是一个一类的循证医学证据，所以认为它治疗包容性的颈腰椎间盘突出症是有效的，但是我们现在临床上也在尝试做一些突出大的突出的一些治疗并不一定是包容的，我们现在临床感觉效果也是不错的。
（70）一些这个病例，大家能看到在正位片上，你一定要看到这个刀头要到这个椎间盘的目标点区域，侧位片能看到也一样的，要到目标点区域，它一般的这个等离子的作用范围要超过椎体的后缘。
（71）这是腰椎的一个穿刺这个展示，腰椎穿刺的一般来将与中线旁开的八到十二公分，根据我们突出的位置来定这个穿刺的远近，所以这个大家如果对这项技术感兴趣的话，也可以到我们科里来看，因为我刻章技术开展比较多，具体的技术因为在这个微信平台上不好给大家展示，所以我希望大家能够现场来看啊，在腰椎的穿刺上可能L4-5、L3-4都是穿刺比较容易，L5-S1做起来相对来说比较困难。
（72）体位的摆放和穿刺的入路，我们这个等离子呢，我们不需要对侧穿刺，我们都是在这个右侧穿刺，不管它突出在左侧和右侧，都在右侧穿刺，只是你这个针的角度变化之后，再加上它是可弯曲的，所以它都能达到目标位，所以呢这个颈椎的穿刺，大家记住都是同侧。
（73）所以大家看颈椎穿刺之后呢，在正位片上，如果要对侧的话，这个刀头一定要到对侧，包括它的这个工作也到椎体的后缘要超过，所以这样才能到达目标点。
（74）这个等离子的它消融的把大概在1×2mm左右，它的消融这个范围，和热凝不一样，热凝要到这个4mm左右，所以大家看到这个就知道等于是比较安全的。
（75）韩国的这个根性痛的一些病例，因为这个这个刀头是韩国人发明的，所以他们做的比较多，这是二百八十三名，大家能看到，L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1的病人都有，L4-5的最多，这里头总共两百多名的病例。
（76）我们看到了这个他们这个效果最好呢，一般都是一个月以后，这个和我们临床上也相符，我们发现有的时候刚做完的病人在前这个几天的有的时候还有疼痛加重的，所以呢。我们一般有时候也有的甚至病人要给点脱水药，而且病人做完之后呢，我们一般带腰围要戴三周啊，这个大家都要注意了啊，要维护他这个脊柱的稳定性，而且呢，我们感觉在三个月或半年之后呢，病人的这个疼就稳定了。
（77）他们的这个使用情况最后得到的这个疗效和他的报道，差不多也都是大概在三到六个月之后，病人的症状就比较稳定，这个这个他报道是百分之八十八，效果是比较好的。
（78）用的这个所有工具，这个等离子机，包括等离子刀头啊，包括一些配件。
（79）自己做的一个就是极外侧型的一个突出，这个本身有一个这个影像，在这方面这地方就可能不太好放了，所以没办法展示出来，这个病人的表现为这个是小腿的一个剧烈的疼痛，是这个基层的这个骨科给我们送来的。当时我们发现他及外侧有一点点突出，我们当时做等离子处理了这个病人就即刻症状缓解了啊，今天关于等离子的基础就介绍这么多，我们把这个整个青海怀疑我们西北五省的整个疼痛的现状，一个大家做个介绍，感谢大家的倾听，如果对大家对这个等离子技术有兴趣，我们科也是这个敞开可以来大家进行来学习和交流的，包括我们科每年会办三个这个学习班，包括这个初级、中级和高级的，针对不同的人群那会会做这个培训。
（80）今天呢，谢谢大家的倾听啊，看有什么问题的话，可以在这个平台上和我来沟通，谢谢大家。
（81）感谢郭刚的这个邀请，也感谢各位对我这个讲课的能够这么长时间的能够一直在听，谢谢大家啦，我们青海省人民医院疼痛科是一个开放的科室，欢迎大家来一块儿和我们去交流指导，共同提高我们的疼痛的技术与水平，谢谢大家。