接上篇
二、术中出血及切除后即刻出血的止血处理
1.带蒂病变采用息肉切除术时的止血处理
出血点通常位于残留蒂部内的血管，因此可在蒂部放置止血夹。正确的放置方式是垂直于蒂部（即平行于周围黏膜）。若残留蒂部直径大于止血夹长度且蒂部较长，有时也可通过留置尼龙绳圈套器紧箍实现止血。此外，还可尝试用息肉切除时使用的圈套器尖端进行凝固止血，或使用止血钳进行凝固止血。
2. 冷圈套切除术时的止血处理
冷圈套切除术后，出血通常可自行停止。切除后，若向缺损部位用内镜或其他器械喷射水流，水流会进入黏膜下层并使该部位隆起。有观点认为，水压可起到 “压迫止血” 的作用，但目前缺乏充分证据证明其确实有效。若出血持续 2 分钟以上，需放置止血夹止血。若息肉切除时使用的圈套器为冷热两用型，也可通过通电，利用圈套器尖端进行凝固止血。
3. EMR 时的止血处理
若出血量较少，可使用圈套器尖端止血。止血钳的止血效果较好，但凝固过度可能会增加迟发性穿孔的风险，且止血钳价格较高，此外，对于术中出血，放置止血夹同样具有较好的止血效果，既可以在出血点局部放置止血夹，也常对整个切除创面进行缝合（图 2、图 4）。
图 4 38 岁女性患者：乙状结肠 10mm 隆起 – 凹陷型病变（Ⅱa+Ⅱc 型）采用 EMR 治疗
a. 白光观察像。
b.NBI放大观察像，判定为 JNET 2B 型。
c. 靛胭脂染色放大观察后，实施 EMR 治疗。
d. 切除后即刻出现动脉性出血。
e、f. 仅使用止血钳难以止血，联合使用留置尼龙绳圈套器和止血夹进行缝合后止血。病理诊断结果为黏膜下浅层浸润癌（T1b 癌）。
4. ESD 时的止血处理
若活动性出血较为剧烈，导致出血点难以辨认，注射内镜视野清晰化凝胶 有助于改善视野 。此外，RDI模式 1 可使视野整体呈现琥珀色，有助于识别出血点 （图 5）。
对于术中出血，首先尝试用针刀进行凝固止血，若效果不佳，则使用止血钳进行凝固止血。如前所述，通电过度可能会增加迟发性穿孔的风险，操作时需特别注意。若使用止血钳仍难以止血，也可在出血点局部放置止血夹止血。虽然可尝试用止血夹闭合创面（图 6），但由于 ESD 切除创面较大，操作难度通常较高。如前所述，也有术者尝试联合使用带线止血夹或留置尼龙绳圈套器进行创面闭合。
2021 年，可吸收局部止血材料正式上市。该材料为化学合成的肽类衍生物，呈黏稠液体状。使用导管将其涂抹于出血部位，接触血液后可发生凝固。该材料不适用于喷射性出血，主要用于减少漏出性出血时止血钳的烧灼次数，不过单独使用该材料也常能实现止血。
图 5 49 岁男性患者：盲肠侧向发育型肿瘤（LST）采用 RDI 模式 1 辅助识别出血点的病例
a. 病变区域纤维化明显且易出血，出血点难以识别。
b. 采用 RDI 模式 1 观察，可发现喷射状出血点（箭头所示）。
c. 在 RDI 模式 1 观察引导下完成止血操作。
图 6 67 岁男性患者：25mm 隆起型病变（Is 型）采用 ESD 治疗
a. 白光观察像。
b. ESD 治疗接近尾声时，出现动脉性出血。
c. 为确保安全，使用止血夹闭合创面。病理诊断结果为黏膜下浅层浸润癌（T1a 癌）。
三、术后出血的止血处理
若创面附着凝血块，切勿误认为出血已停止，需彻底清除凝血块以寻找出血点（图 2）。
1. 带蒂病变采用息肉切除术时的术后出血止血处理
术后出血多发生在息肉切除时使用的止血夹或留置尼龙绳圈套器过早脱落之后，有时息肉基部也可能因热变性而脱落。通常优先尝试放置止血夹止血，必要时也需使用止血钳。
2. 冷圈套切除术时的术后出血止血处理
冷圈套切除术后出血极为罕见，若发生出血，可参照 EMR 术后出血的止血方法进行处理。
3. EMR 时的术后出血止血处理
放置止血夹止血简便且经济。既可以在出血点局部放置止血夹，也常对整个切除创面进行缝合（图 2）。止血钳同样具有止血效果，但凝固过度可能会增加迟发性穿孔的风险。
4. ESD 时的术后出血止血处理
若出血点明确，可使用止血钳或在出血点局部放置止血夹止血。与 EMR 相比，ESD 切除创面较大，若为止血而用止血夹闭合创面，操作难度通常更高。如前所述，已有术者尝试联合使用带线止血夹或留置尼龙绳圈套器进行创面闭合。
可吸收局部止血材料，对内镜切除术后的出血也具有止血效果。该材料不适用于喷射性出血，主要用于减少漏出性出血时止血钳的烧灼次数，不过单独使用该材料也常能实现止血。