临床病史：
一名 61 岁男性，因内镜下无法取出的嵌顿性总胆管结石行胆囊切除术并行胆总管-十二指肠吻合术，术后第 2 天出现突发腹痛，血红蛋白下降 4 g/dL，胆红素水平升高。
影像学发现：
图1a描述：腹部 CT 平扫轴位显示扩张的总胆管，管腔内可见高密度血液衰减影（箭）。
图1b描述：腹部 CT 动脉期 MIP 轴位显示右肝动脉发出一 7 × 5 mm 囊状膨出（箭）。
图1c描述：腹部 CT 动脉期 MIP 冠状位显示右肝动脉发出一 7 × 5 mm 囊状膨出（箭）。
术前平扫腹部 CT（图 1a）显示扩张的总胆管，管腔内可见血液密度的高密度内容物。腹部 CT 动脉期（图 1b、1c）及静脉期（图 1d）显示右肝动脉发出一大小约 7 × 5 mm 的囊状膨出，与血池密度一致。未见活动性渗漏或造影剂外渗征象。在冠状位重建图像（图 1e）上，总胆管全程扩张，于肝门部测量直径可达 24 mm，可见肝内胆管分支扩张及气胆征。
图1d描述：腹部 CT 静脉期轴位显示右肝动脉囊状膨出（箭），未见活动性渗漏或造影剂外渗。
图1e描述：腹部 CT 平扫冠状位显示高密度扩张的总胆管（箭），于肝门部测量可达 24 mm，可见肝内胆管分支扩张（黑箭头）及气胆征（白箭头）。
在数字减影血管造影（DSA）引导下，经右股总动脉穿刺，使用 4F Simmons 1 型导管及 Glidewire® 成功选择性插管腹腔动脉。DSA 显示右肝动脉在胃十二指肠动脉远端可见一小型假性动脉瘤（图 2a）。经微导管行超选择插管后，使用多枚 Nester® 线圈行右肝动脉栓塞术（图 2b）。术后造影显示未见渗漏或造影剂外渗，右肝动脉成功栓塞（图 2c）。
图2a描述：DSA 确认胃十二指肠动脉远端右肝动脉可见一小型动脉瘤（箭）。
图2b描述：DSA 下使用多枚 线圈行栓塞治疗。
图2c描述：术后造影未见渗漏或造影剂外渗。
讨论：
背景与临床视角
血胆症（Haemobilia）的病因包括多种情况：如诊断或治疗性操作引起的血管或胆管损伤、腹部钝性外伤、胆结石引起的胆道梗阻、胰胆系统炎症、毛细血管扩张症、肝胆部肿瘤等 [1–5]。其中约 50% 为医源性，因此在近期接受过肝胆相关介入操作的患者中应高度怀疑 [5]。Sandblom 于 1973 年的研究认为外伤性病例多于医源性病例 [3]，而 Green 等在 2001 年的研究中则报告 65% 的血胆症由医源性原因引起 [6]。临床治疗理念已从过去的“无伤害”转变为更积极的干预，这也导致了医源性并发症的增加 [3]。
可导致血胆症的常见介入操作包括经皮肝穿刺活检、经皮经肝胆道造影（PTC）、经皮经肝胆道引流（PTBD）以及经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）[1,4,5]。PTBD 的血胆症风险（2.6%）高于 PTC（0.7%）[7]；经肝引流相关血胆症发生率约为 5%，而肝活检相关者约为 1%。TIPSS、热消融及肝胆外科手术的出血并发症均少见（<1%）[5]。内镜操作后血胆症发生率可达 1–2% [5]。
肝脏钝性损伤常由刺伤、枪伤或机动车事故引起，是儿童血胆症最常见的原因 [1]。腹腔镜手术中意外损伤胆管可导致胆汁漏，进而引起血管刺激与假性动脉瘤形成 [1]。结石可侵蚀胆管壁并坏死性破坏邻近血管；胆管炎症也可导致胆囊动脉假性动脉瘤 [1]。在肝细胞癌等恶性肿瘤中，肿瘤细胞可侵犯胆管引起血胆症 [1,2]。
影像学视角
血胆症初筛的影像学方法为非增强 CT，可显示胆道系统内高密度的血液衰减影，但定位出血原因的特异性较低。CT 血管成像（CTA，非侵入性）与导管血管造影是定位与评估出血源并进行治疗的金标准 [5]。在 DSA 中可见造影剂外渗入胆道系统，或发现胆道瘘、动脉瘤，均可确诊 [4]。
治疗与预后
血胆症的治疗重点包括两方面：一是止血，二是维持胆道通畅 [1,2]。保持胆道通畅可避免胆道内血栓形成，防止继发性胆囊炎、胆管炎或胰腺炎 [2]。《血管外科学会临床实践指南》建议肝动脉瘤的治疗首选腔内介入，以维持肝动脉血流 [8]。动脉栓塞术是目前治疗肝内动脉瘤的标准方法，成功率 80–100%，推荐用于肝内动脉瘤病例 [1,8]。栓塞通常采用远端至近端的方式，以避免侧支血流再灌注。由于肝脏具有双重血供，肝动脉栓塞是可行的，但在休克、肝移植患者或伴有门静脉血栓形成者中应避免 [1]。因此，门静脉通畅是移植或肝硬化患者预防肝缺血性损伤的前提 [5]。
肝动脉栓塞的并发症包括胆囊梗死、肝实质坏死及继发性脓肿形成 [1]。为避免这些并发症，肝动脉支架置入是更好的选择，既能处理动脉瘤，又能维持血管腔通畅及肝动脉完整性 [1]。当所有介入措施均失败时，可行部分肝切除或出血血管结扎作为最后的外科处理方法 [5]。
鉴别诊断列表：
肝动脉瘤、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉-静脉畸形、先天性肝分流、胆管癌、出血性胆囊炎。
最终诊断：
肝动脉假性动脉瘤。
References:
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