复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）是一种罕见且复杂的慢性疼痛状态，通常继发于身体特定部位（尤其是四肢）的创伤事件。该病症的临床特征显著且多样，主要包括受累肢体的持续性疼痛、异常肿胀、皮肤色泽与质地改变，以及受累区域的痛觉超敏现象，即轻微触碰即可引发剧烈疼痛。此外，患者还可能出现营养性变化，如皮肤温度异常、毛发与指甲生长异常等，这些均反映了局部微循环与神经调节功能的紊乱。
值得注意的是，CRPS在特定患者群体中的发病率有所差异：在骨折患者中，其发病率约为1%至2%，而在周围神经损伤的患者群体中，这一比例上升至2%至5%。这些统计数据强调了CRPS作为创伤后并发症的重要性，以及对于高风险患者群体进行早期识别与干预的必要性。因此，对于经历创伤尤其是涉及四肢的患者，应密切监测症状发展，以便及时诊断与治疗CRPS，从而减轻患者的疼痛负担，改善生活质量。
本文聚焦于腰交感射频术的临床实践，围绕疾病的临床分类与表现、精确诊断以及有效治疗等多个维度，结合具体的临床实际病例，系统讲解了采用X线引导下的手术技巧。
一、临床分类及表现
复合区域疼痛综合征（CRPS）发病机制中，外伤因素居首，涵盖挫伤、骨折、切割伤等，常见于腕、踝关节。医源性因素亦重要，如石膏固定不当、小型手术及其切口。疾病因素如心肌梗塞、胸腔疾病等，通过干扰神经系统功能，间接促进CRPS发生。病因机制涉及损伤局部神经纤维瘤、组织粘连、炎症反应，持续刺激感觉与交感神经纤维，引发中枢神经系统异常神经冲动。神经信号在周围神经损伤区短路，经C类感觉纤维逆向传递至感觉中枢，导致复杂症状。神经髓鞘破坏是加剧神经传导短路及痛觉过敏的关键。
1、临床分类：
CRPS-Ⅰ型（反射性交感神经营养不良综合征）涵盖急性骨萎缩（Sudeck’s Atrophy）及肩手综合征，表现为复杂症状群。疼痛是最显著症状，持续且超出原发损伤预期。血运障碍加剧组织缺氧和营养不足，导致营养障碍，如皮肤菲薄、毛发脱落。运动功能障碍表现为肌肉无力、关节僵硬，严重影响日常生活。肿胀由局部炎症反应、血管通透性增加及淋巴回流受阻引起。汗腺运动异常表现为出汗过多或过少，干扰体温平衡和皮肤健康。CRPS-Ⅰ型是涉及疼痛、血运障碍、营养障碍、运动受限、肿胀及汗腺异常的复杂综合征，需综合评估与治疗。
CRPS-Ⅱ型，即灼性神经痛，以明确的周围神经损伤病史为显著特征，区别于CRPS-Ⅰ型。临床实践中，患者可能同时表现出CRPS-Ⅰ型和CRPS-Ⅱ型特征，症状涵盖反射性交感神经营养不良（疼痛、血运及营养障碍、运动受限、肿胀、汗腺异常）及灼性神经痛。医生在评估诊断时，需综合考虑所有症状，并详查周围神经损伤病史或证据，以确保制定精准有效的治疗策略。
2、临床表现：
急性期：患者常表现为局部灼痛、痛觉过敏或超敏，伴随局部水肿、肌痉挛、皮温升高及皮肤干燥发红等症状。
营养障碍期（伤后超过6个月）：此阶段患者持续感到灼痛或抽动样痛，痛觉过敏或超敏现象更为显著。皮温进一步降低，皮肤颜色发紫，水肿范围扩大，毛发生长不良，指甲变脆。X线检查可显示骨质疏松，MRI则可能提示多发散在的骨髓水肿。
萎缩期（伤后1年以上）：此时期灼痛、痛觉过敏或超敏症状较前两期有所减轻，但皮温持续降低，皮肤表面变得光滑且颜色苍白。指甲进一步变脆变形，皮下脂肪显著减少，肌肉萎缩更为明显，肌力减退，关节活动范围明显受限。同时，骨质疏松现象更为广泛，严重影响患者的生活质量。
二、诊断方法
1、诊断标准：
患者需具备长期的（持续时间超过六个月）损伤或疾病历史作为诊断的基础背景。核心症状包括烧灼样疼痛感及触诱发痛（即痛觉过敏现象），伴随软组织区域的明显肿胀。此外，血管调节功能及发汗机制出现障碍，观察到肌肉萎缩、皮肤质地变薄、指甲增厚、对冷刺激表现出高度敏感性以及运动功能减退等体征。影像学检查方面，呈现出斑片状骨质疏松的特征性改变，为诊断提供了重要依据。
2、临床表现：
临床观察发现，损伤主要累及肢体的远端部分。患者主诉非对称性远端肢体疼痛与肿胀，且疼痛程度往往与所受外界刺激不成正比，轻微伤害即可诱发显著症状。自主神经系统功能异常显著，表现为肿胀、发汗异常等。营养状态方面，可见皮肤青紫、骨质疏松等改变。疾病进展至晚期阶段（病程超过一年），皮肤和皮下组织将出现明显的萎缩与挛缩现象。
3、影像学特征：
影像学检查虽缺乏特异性，但X线平片通常能显示受累区域的节段性骨质疏松。典型病例中，四肢长骨及手足短骨可见斑片状脱钙及软组织水肿。高分辨率X线片进一步揭示骨膜下吸收、条纹形成、骨膜下洞孔及隧道样结构的形成。
核磁共振成像（MRI）检查则显示骨髓内散在水肿信号、软组织肿胀、关节腔内积液、皮肤增厚、滑膜水肿以及肌肉萎缩等征象。核素三时相骨扫描技术能够精确识别受累部位，这些区域的核素摄取量显著高于正常组织，为疾病的精确定位与评估提供了有力支持。
手掌血管造影相骨扫描，患者严重右手疼痛，显示疼痛的右上肢血流增加
三、治疗方法
治疗方案通常涵盖药物治疗与介入治疗两大方面。在药物治疗层面，我们采用多种药物以针对性缓解患者症状，这包括但不限于：一线治疗药物，它们经过严格临床验证，疗效确切；扑热息痛，作为安全有效的解热镇痛选择；以及非类固醇抗炎药，用于减轻炎症及伴随的疼痛。介入治疗则是一系列先进技术的集合，旨在通过非药物手段直接作用于疼痛源或调节神经系统功能，其中神经射频技术与脊髓电刺激术尤为突出。本次重点介绍的是X线引导下的腰交感射频术，这是一项精准且高效的介入治疗方法。
X线引导下的腰交感射频术，通过精确的影像学定位，确保射频能量准确作用于目标腰交感神经节，从而有效调节神经功能，减轻乃至消除上述病症引起的疼痛，提高患者生活质量。这一技术不仅体现了现代医学的精准医疗理念，也为众多慢性疼痛患者带来了新的治疗希望。
手术操作方法：
1、术前准备：
患者术前需排空膀胱以防术中排尿影响手术。调整俯卧位，垫好头部、腹部及足部，确保体位舒适利操作。测量患侧皮温评估循环。张贴负极板保障电外科安全，无菌袋备钢尺助画线。手术需调整挡板暴露腰部。建立静脉通道输注0.9%生理盐水，监测血管扩张致一过性低血压风险。穿刺时确保针尖朝下，方向正确。所有操作均须无菌执行，确保手术安全与恢复。
邵楠主任执刀操作，患者行俯卧位，腹部垫小枕，负极板贴于健侧臀部
2、手术技巧：
在X线精确引导下进行预定位操作，需调整患者体位至同侧倾斜30°至35°，以确保L2横突外侧缘与L2椎体前缘精准重合。定位进针点时，通常选取中线外侧大约6厘米处，此位置有利于后续穿刺操作的顺利进行。预期的穿刺深度一般控制在8至10厘米之间，以确保安全且有效地达到目标区域。
操作过程中，术者需从L2横突外侧缘起始进行穿刺。当针尖首次触及骨质结构时，需轻柔地将针尖向下滑动，随后调整针的方向，使之朝向棘突方向继续推进。这一精细的微调步骤对于确保穿刺路径的准确性至关重要，能有效避免不必要的并发症，并提升整体手术的成功率。
斜位透视，横突尖下方为进针点
在进行椎体穿刺操作，当针尖抵达椎体中央区域时，采取感觉电刺激技术以进一步确认位置安全性。具体参数设置为频率50赫兹、电压1伏特，边进行电刺激边缓慢推进穿刺针。在此过程中，当患者腹部出现温热的胀感时，可向下肢区域放射。一旦确认针尖位置准确无误并达到预定深度后，随即进行了造影剂的注射，以便进行后续的影像学评估。
此为双侧L2腰交感神经节穿刺到位图，（1）斜位片：横突尖下方进行穿刺；（2）正位片：可见针尖位于椎板中央，注射造影剂1ml，可见空泡影；（3）侧位片：位于椎体前缘4/5
在进行神经电刺激评估时，首先应用感觉电刺激，电压设定在1至2伏特之间。随后，切换至运动电刺激，电压调整至1至2.5伏特，在此过程中，患者未出现任何不自主运动或异动，表明刺激参数在安全且有效的范围内。
首次治疗推荐使用高电压脉冲模式，具体参数设置为电压80伏特、温度42摄氏度、频率2赫兹、脉冲宽度20毫秒，并持续180秒，整个治疗过程重复三次。治疗结束后，随即向治疗区域注射镇痛液。术后，需测量治疗部位的皮肤温度，通常情况下会有1至2摄氏度的温升，但亦存在无温度变化的情况。随后，详细询问并记录患者疼痛改善的情况，预期效果通常为疼痛得到显著缓解。最后，安排患者进行后续的随访观察。
3、病例分享
患者一般情况：
女，38岁，交通事故电动车倒下砸到右足及踝，导致右脚多发骨折合并软组织压伤，保守治疗。半年来脚背、踝部及大腿酸痛，皮肤青紫，有触碰痛，敏感，右脚冰凉，行走时疼痛明显，关节活动障碍。
临床检查：
查体可见右踝部及右足明显肿胀、青紫，局部汗毛减少，皮温降低，局部循环不良，有间断肿胀，局部压痛阳性，踝关节活动不利并弹响。
影像学检查：
X线可见右踝及右足骨质疏松。
MRI发现右踝及右足可见多发骨质异常及骨水肿表现，踝关节积液，滑膜水肿，皮肤增厚。
充分利用CT评估穿刺位置，识别主动脉、腔静脉、肾脏位置，辨识交感神经节位置。该患者腹主动脉存在钙化，可作为定位L2椎体位置的标志。
术前诊断：交感神经反射性营养不良；失用性骨质疏松；踝距腓前韧带断裂(石)；距骨骨折(右)；跟骨骨折(右)；内踝骨折(右)。
手术名称：腰交感神经射频+封闭阻滞术。
手术：
术前规划
穿刺靶点：右侧L2交感节
术中参数：
电刺激情况：感觉刺激0.48V诱发腹部胀感，至大腿根；运动刺激1.0V无下肢及腹股沟区放射痛及异动。
治疗参数：42℃100V 7分钟，微调针尖，病人反馈变强，85V 2分钟。
术后随访：
术前VAS评分8分，术后即刻0分，术后两个月随访2分。
术前术后一个月对比
术后两个月随访
术后复盘总结如下：
1、本次手术基于准确的临床诊断，确保了治疗方向的正确性。
2、选择脉冲射频治疗的原因在于其适应症与患者病情高度匹配。脉冲射频通过场效应及轻微热效应（温度控制在42℃），调节炎症反应、细胞信号蛋白及疼痛传递相关基因的表达，作用于髓鞘、线粒体、轴突、胶质细胞及结缔组织等结构，有效调节蛋白质功能、离子通道活性及神经递质释放。
3、针对患者交感神经过度兴奋的状态，脉冲射频治疗发挥了其无毁损性、高效调节的优势，相当于对神经系统进行了一次“重启”，使其恢复正常功能。
4、该治疗方法的优势在于既能减少药物使用，又避免了交感神经的损毁性损伤，同时取得了满意的疗效，值得在临床实践中进一步推广和应用。
总结而言，X线辅助下的腰交感射频术为治疗相关疾病提供了一种高精度、低创伤的有效手段。通过深入剖析临床分类与表现、精确诊断以及结合具体病例展示的治疗过程，我们不仅加深了对该术式手术技巧的理解，更见证了其在缓解患者症状、提升生活质量方面的显著成效。随着技术的不断进步和临床经验的积累，X线辅助腰交感射频术将继续在疼痛管理领域发挥重要作用，为更多患者带来希望与康复之光。未来，我们期待这一领域能有更多创新与发展，共同推动医疗技术的进步，造福广大患者。
作者简介
邵楠
国家应急医学研究中心应急总医院骨科副主任医师，医学硕士
北京慢性病防治与健康教育研究会疼痛可视化综合管理专业委员会常务委员
北京中西医结合协会脊柱微创专委会委员
北京解剖学会骨科解剖分会脊柱学组委员
中国民族卫生协会基层卫生人才工作委员会委员
擅长超声引导可视化骨科疼痛微创治疗，自开展以来成功治疗颈、肩、腰、腿痛患者近千例，均取得良好的效果。椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症。UBE脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症。
感谢国家应急医学研究中心应急总医院邵楠医师提供学术内容。