本次课的最后一部分笔记了哦,因为我是基层的,听分子的课有些吃力,如果笔记里面出现了没记对的,老师们提醒下我,有奶茶奖励哈~

    今天的学习笔记参考:我们的女神 梅放 老师讲课《WHO第五版甲状腺癌病理分型详解》,还是那句老话,我不生产知识,只是知识的搬运工。号内所有笔记仅供参考,不当之处欢迎老师们批评指正,若造成侵权,请联系我,秒删!!(诚恳脸)

举个例子,58岁女性,甲状腺右叶3.4cm结节,我们从低倍镜一看就是浸润性生长,没个边儿,是BRAF V600E样的肿瘤。

放到高倍,乳头状结构出来了,而且乳头状癌的核特征很典型,还可见砂砾体(红色箭头所指),诊断乳头状癌一点问题都没有。看起来好像也就是经典型,不像高危亚型,但患者双侧淋巴结转得一塌糊涂。

然后,我们做了一些免疫组化和特殊染色。SMMHC可以勾勒出动、静脉中层的平滑肌细胞。红色箭头所指为动脉,黄色箭头所指为静脉,静脉里可见癌栓,患者出现了10处以上的静脉侵犯。从组织学形态上,我们没看出它是高危亚型,但临床的表现绝对高危,保不齐肺都有转移了。

进一步做了分子检测,梅老师科室之前的一代(Sanger)测序只能测BRAF V600E和TERT这两个,都是阴的,分子上好像也没有帮助。正好梅老师科室去年引进了多基因检测,结果测出了NCOA4-RET基因的重排,这其实在乳头状癌里也是一个不良的分子事件,它更容易静脉侵犯,更容易远隔转移,它其实类型不好。

分子检测如果有条件的话,当然是做得多一点更好。但是甲状腺还有一个问题,就是它整体的恶性程度,风险度不像卵巢癌、肺癌那么高。比如说卵巢癌、肺癌的病人,我们建议患者做NGS,患者会很配合。但甲状腺癌,你去补充做大panel的几百个基因的,患者基本不愿意,这是肿瘤的特性决定的。所以,到底在什么样的肿瘤里用多大的panel,实际上是个学问,要权衡性价比。

每个基因检测它都有局限性,只不过在甲状腺分化型癌这个大框里,这种小panel的多基因检测性价比最高的,最容易被病人接受的。图中所示是比较高发的12个基因,是医保乙类,可以报销大部分,病人和临床也容易接受。

它的检测方法需要注意,它是检测已知突变,比如拿BRAF来举例,一代Sanger测序就是上游一个引物,下游一个引物,我们上PCR,把这一二百个碱基就客观的给它弄出来,然后读一读,看看哪个点变了,就这一段里头不光是BRAF V600E突变,它上游下游突变形式很多,我们通过Sanger测序全都测出来,但是现在多基因检测只针对那一个突变的形式,我们只能测出V600E,比如说它599有没有变化?601有没有变化?测不出来,这是它的检测方式决定的。

小panel的多基因检测从性价比的角度上来说,应该是目前比较好的首选,容易被接受,但是大家一定要注意,它不是包治百病的。所以,我们当拿到一个结果的时候,怎么跟病人解读也很重要。

举个例子,这是一个64岁女性,肺里转移得一塌糊涂,一看就是转移癌。患者是先发现了肺的多发转移,然后对最大的结节做了个粗针。粗针我们也做了一系列的免疫组化,诊断的时候也有点困难,结合免疫表现,最后给定了一个分化型甲状腺癌转移。那种密密麻麻的滤泡结构,倾向于是滤泡癌,但是它的KI67已经不低了,它有可能是一个高级别/低分化的,但不管怎么说,它肯定是甲状腺滤泡上皮起源的。有了这个结果之后,病人再去做甲状腺的B超,才发现甲状腺有个结节,就切了甲状腺。

切完之后大标本下来,浸润得一塌糊涂,肉眼上都能看见这些圆圆的球球(黄色箭头所指)。这些圆球就是血管内癌栓,很夸张,这也是为什么肺转移转到那个德行。

这是它显微镜下,这一大条都是脉管内癌栓,癌就是沿着静脉走出去了。

放在高倍镜下再一看,这里有乳头状结构,有乳头状癌的核特征,最后还是只能给它归到甲状腺乳头状癌,它可能是那种实性型,或者滤泡分化的,它转移出去时,粗针穿刺活检对细胞核是有损伤的,所以我们当时觉得可能是滤泡癌,再反过来看手术标本,它是一个乳头状癌。患者静脉侵犯得一塌糊涂,至少16处癌栓。

患者甲状腺多基因检测,发现TERT启动子突变,这的确是预后不良的指标。但是其他那一大堆全是阴性的。那它到底是不是个乳头状癌?我们再翻回头来又给做了一些免疫组化。

(从临床到病理)甲状腺癌基因检测怎么选?小panel高性价比背后的漏诊隐患

这个病例为什么困难?我们病理的老师都知道,她NapsinA是阳的。所以当时肺转移的时候,我们纠结了好久,你看TTF-1 、NapsinA双阳,首先考虑的是原发肺癌对不对?但好在那个时候,我们把PAX-8、TG都给染了,最后还是觉得它是一个甲状腺来的。

看下KI67,这就已经不低了。NTRK的免疫组化阳性,但是多基因检测里头,检出来NTRK的是阴的,为什么?我们多基因检测只能检出两种形式的异位,就是TPM3-NTRK1和ETV6-NTRK3,就这两种形式是阴的,但是NTRK的异位它伴侣基因多了去了,我们做的只是突变率最高的。

患者在外院(肿瘤医院)还有个小panel的NGS结果,给她测出来的是一个罕见的TRIM33-NTRK1融合。

这个例子说明什么?从性价比的角度去考虑,小panel的多基因检测肯定是最合适的,但是,万一测出咔咔咔全是阴性的,你要学会去跟病人解释,因为这做的只是最高发生率的分子突变,还有一些罕见基因的点突变/融合是不涵盖在这里头的。但是,我们可以用一些免疫组化的marker去补充诊断。

比如说像BRAF V600E,RET,NTRKpan、ALK等的免疫组化,对于那些长得奇奇怪怪的甲状腺癌,我们就分子加上免疫组化一块儿上,它们可以互补。

分子检测的意义大家也应该明确一下,尤其在细针穿刺里头,就是帮助我们诊断、分型、预后的,但是在甲状腺癌里头,其实治疗的意义相对有限,这一点我们临床老师可能更有体会,就是分化型甲状腺癌,首当其冲的切完了不就I 131吗?I 131耐药了之后才会去考虑靶向,所以不要一上来就说,给患者找靶标,就是它的诊断意义大于治疗的意义。但是,其中有一个特殊的就是RET基因的点突变。

这个分子list里头,RET基因出现了好几回。RET基因的融合、异位是出现在甲状腺乳头状癌里的,RET基因的点突变是出现在甲状腺髓样癌里的,对于甲状腺髓样癌RET基因的点突变是有治疗意义的。

我们看一下甲状腺髓样癌更新的要点。甲状腺髓样癌以前我们诊断出来就拉倒了,也不太强调它的组织学亚型,也不强调分级,但最新版的WHO是要求组织学分级的,虽然它最后也没有拍死一定要用哪个分级标准,但是它比较推崇低级别、高级别的二分法。

什么叫高级别?就是上面三条,只要出现一条就是高级别:肿瘤性坏死、核分裂像2mm2≥5个,KI67≥5%,实际上它这个套路跟刚才滤泡上皮起源的高级别的癌是一样的,就是高增殖,对吧,坏死就是高增殖的表现,所以高增殖实际上是肿瘤恶性程度特别重要的一个指标。

甲状腺髓样癌大部分是散发的,没有遗传性,少数是遗传性的,比如MEN 2A、MEN2B常染色体显性遗传。MEN指的是多发性内分泌肿瘤,所以它有可能不光是甲状腺髓样癌,MEN 2A它还会出现甲状旁腺的增生,MEN 2A、MEN2B可能都会出现肾上腺嗜铬细胞瘤乱七八糟的,各个内分泌器官出问题。

散发性甲状腺髓样癌的分子基础一半多以上都是RET基因点突变,遗传性的几乎都有RET基因突变,所以RET基因点突变检测在甲状腺髓样癌里非常非常重要。检测目的也很多元化,首先可以指导治疗,因为它不是滤泡上皮起源的,所以I 131没用。如果患者相对晚期,局部晚期或者转移/复发了,就可以上针对RET基因突变的靶向治疗,前提是RET基因得突变,所以这是挺有指导意义的,我们拿肿瘤组织去做就行。

第二个特别重要的就是遗传学筛查,因为有一部分髓样癌是会遗传的。比如说爸爸有髓样癌,担心他儿子有没有,这个时候,就不光是做肿瘤了,肿瘤就是一个先症,如果肿瘤里有RET基因某一个点的突变,那再拿患者的外周血或者正常组织再重复一下,如果有就是有遗传风险,如果没有,那就是散发的。

但是RET基因的突变在髓样癌里特别复杂。它不像甲状腺乳头状癌BRAF V600E是集中的热点,百分之六七十,七八十都突变。RET基因突变形式太多了,几乎累及整个的RET基因。 RET蛋白是一种跨膜蛋白,它有胞外域,胞内域,跨膜区,无论是胞外区还是胞内区,它都有很多很多个点的不同的突变形式,文献上报了好几百种,像这样的突变就决定了我们单测一个单点或者两三个点是不够的,要有条件的话,最好整个全测了,或者你至少把五六个、六七个外显子给覆盖住。

RET蛋白最常见的是外显子10,11,13,14,15,16,这可能是比较集中的地方,但其他的外显子也有,像梅老师科室现在用的Sanger测序,六个PCR反应把10,11,13,14,15,16外显子全覆盖,基本上就能涵盖住髓样癌百分之八九十的突变了。当然,那少见的就算了。

所以,它突变点不唯一,而且它不同突变点的临床风险是不一样的,无论是散发还是遗传。

最糟糕的,最差劲的就是第16外显子的M918T,这是最凶的,无论散发的还是遗传的都是最凶的。如果条件有限的话,我们首先筛这个点,如果真是这个突变的话,那手术一定不要放松,要下狠手切干净,这是最凶最高危的一个。

此外还有相对高危的点,一个是833这个点,一个是634这个点。其他的都是中危的。

我们回头再来看甲状腺多基因检测,它实际上最凶的M918T有,高危的A883F这个点有,但实际上另外一个634那个点没有。所以,就是说,选啥样的panel,得看我们的目的是什么。如果是细针穿刺,我们就想大致搂一搂它是不是,辅助诊断我们可以用。但如果说手术已经切下来了,患者面对的是遗传学筛查,遗传学筛查不能漏啊,那么有条件的应该把整个基因全测,可能这个小panel就不太合适了,所以,每一个分子检测都有它的优势劣势,我们要学会在某一个场景下去合理选择最合适的检测方式。


END