来源：军医大学陆军陆军特色医学中心（大坪医院）
作者：刘瑶瑶、刘鹏
一、病例简介
患者女，66岁，主诉腰痛4年，加重伴下肢疼痛、间歇性跛行2月。既往多次就诊于当地医院，考虑诊断“腰椎压缩性骨折、腰椎滑脱”。接受消炎止痛、物理疗法等保守治疗后症状仍持续加重。绝经后未正规抗骨质疏松治疗。遂于2020年11月23日转入我院。
既往史与月经史：否认高血压、糖尿病、心脏病，52岁绝经。
查体：跛行步态。腰背部皮肤无红肿、破溃，腰骶交界处可触及明显“台阶感”，L5-S1棘突间压痛（ ），双侧椎旁肌紧张、压痛（ ）。腰椎活动度减低，双侧SLR（-），左𧿹背伸肌力Ⅳ ，双侧小腿外侧及足背感觉减退。膝、跟腱反射（-），病理征（-）。腰痛VAS评分4-5分，腿痛VAS评分6～7分，ODI评分66%。
影像学检查：X线片显示腰5椎体Ⅰ°滑脱，多发椎体楔形变，上述改变主要由骨质疏松性骨折引起（图1a和图1b）。CT可见双侧腰5椎弓峡部裂（图1c）。
图1 a：腰椎正位X线片 b：腰椎侧位X线片 c：腰椎CT
骨密度测定：双能X射线吸收检测法（DXA）检测骨密度（BMD）显示，腰1椎体BMD为0.454g/cm2，T值为-4.8（符合严重骨质疏松标准）。
初步诊断：腰5椎弓峡部裂伴Ⅰ°滑脱；腰椎椎管狭窄（L4/5）；多发椎体压缩性骨折（陈旧性）；严重骨质疏松。
二、治疗方案
术前准备：患者存在严重的骨质疏松，术前先进行1个月的抗骨质疏松治疗，给予特立帕肽20μg/日皮下注射，联合钙剂（1200mg/日）及维生素D3（800IU/日）。为顺利开展手术奠定基础。
手术方案：采用后路肌间隙入路（Wiltse入路），依次行腰5椎体滑脱复位 腰4/5、腰5/骶1椎间盘切除 椎管减压 椎间融合器植入（caga） 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术。手术全程历时3小时，术中出血量约100mL。
术后管理：患者腰腿痛、间歇性跛行显著改善，腰痛VAS评分3分，腿痛VAS评分1分。影像学检查显示内固定位置满意；继续给予特立帕肽20μg/日皮下注射，维持至少12个月。联合钙剂和维生素D补充。康复方案以卧床休息为主，踝泵训练、呼吸训练，营养支持，逐步过渡到佩戴支具下床活动及腰背核心肌群稳定性训练。
三、随诊情况
术后5个月：患者复查骨密度，腰1椎体BMD为0.533g/cm2，T值为-4.2，较术前明显提高；嘱患者继续佩戴支具以稳定腰椎，加强腰背肌功能锻炼，避免负重及体力劳动，并维持特立帕肽20μg/日皮下注射抗骨质疏松治疗。
术后11个月：患者腰背部疼痛明显缓解；复查X线片示内固定在位，融合器未见明显移位（图2a和图2b）；复查骨密度，腰1椎体BMD进一步提升至0.575g/cm2，T值为-3.8，提升17.02%。继续给予特立帕肽20μg/日皮下注射抗骨质疏松治疗。
术后2余年（至今）：患者恢复情况良好，内固定位置稳固，融合器无移位（图3a和图3b）。
图2 a：腰椎正位X线片 b：腰椎侧位X线片
图3 a：腰椎正位X线片 b：腰椎侧位X线片
四、病例讨论
本病例的核心挑战在于患者基础骨密度极低（T值仅为-4.8），伴多发椎体陈旧骨折，属于极高危骨折风险患者。该类型患者术中可能出现螺钉把持力不足，导致器械固定难度增加，延长手术时间；术后容易发生螺钉松动甚至拔出、内固定失败、假关节形成等并发症。为提高手术成功率，减少术后并发症，应从以下几个方面考虑：首先术前和术后合理的抗骨质疏松治疗，提高骨质量，确保术中螺钉植入的稳定性，保证手术成功率，并降低术后翻修率；此外还需要优化手术方案，通过增加固定节段、螺钉直径、内聚角、螺钉长度，同时避免反复置钉、调钉及不必要的撑开及加压操作，以增强内固定术中的螺钉稳定性；改进手术器械，针对椎体骨质疏松患者，采用骨水泥强化椎弓根螺钉技术能够减少螺钉松动、提高内固定强度。
骨质疏松严重影响植骨融合内固定术的手术效果。Jain等回顾性分析了849例因退行性病变行多节段脊柱融合术的骨质疏松症患者资料，结果提示，术前未使用抗骨质疏松药物是术后1年内发生骨质疏松相关并发症的独立危险因素[1]。最新发表的《腰椎融合内固定术患者骨质疏松相关并发症预防指南（2024）》明确指出，对于合并骨质疏松的腰椎融合内固定术择期手术患者，术前可酌情选择规范抗骨质疏松治疗一定疗程后再进行手术治疗，术后进行规范的抗骨质疏松药物治疗[2]。从提高融合率的角度考虑，指南中建议酌情应用促骨形成药（例如特立帕肽）[2]。
Ohtori等进行的一项前瞻性研究，入组骨质疏松合并退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄患者，在行椎管减压及后外侧植骨融合术前2个月及术后8个月持续应用特立帕肽或双膦酸盐治疗骨质疏松。结果显示，特立帕肽组患者椎间融合时间显著缩短（8个月vs10个月，p＜0.05），椎间融合率显著提升（82%vs68%，p＜0.05）（图4a和图4b）[3]。此外，Ohtori等的另外一项研究显示，与双膦酸盐相比，特立帕肽能够降低术后螺钉松动率50%[4]。
图4 特立帕肽（20μg/日皮下注射）和双膦酸盐（利塞膦酸钠17.5mg/周口服）术前应用2个月术后应用8个月，并于术后1年进行随访。a：椎间融合时间；b：椎间融合率。
结合指南推荐、既往研究结果及患者个体情况，本例患者于术前1个月启动特立帕肽治疗，并在术后持续用药至少11个月。其随访结果显示，患者内固定位置稳固，融合器无移位。可见精准使用骨水泥螺钉强化技术，同时配合特立帕肽治疗骨质疏松，可提高脊柱融合术及内固定术患者的手术成功率，促进患者加速康复。
作者简介
刘鹏
主任医师、教授、医学博士、博士生导师，军医大学陆军陆军特色医学中心（大坪医院）骨科主任。
中华医学会创伤学分会委员、中国人民解放军医学科学技术委员会骨科专业委员会、重庆市医师协会骨科医师分会副会长、重庆市医学会骨科学分会副主任委员、重庆市医学会创伤学分会常委委员。
专注于脊柱外科与骨质疏松的临床与基础研究，主持国家自然科学基金重点项目、国家重点研发计划、重庆市重点项目等十余项课题，发表一区Top论文5篇。
刘瑶瑶
医学博士，副主任医师，副教授，军医大学陆军陆军特色医学中心（大坪医院）骨科主任助理，脊柱肿瘤组组长。
重庆市医学会骨科学分会青年委员会委员、骨病学组副组长，重庆市医师协会骨科医师分会委员，重庆市医师协会骨科医师分会创新转化学组委员，重庆市医师协会内分泌代谢医师分会骨质疏松学组委员。
主持国家自然科学基金1项，共同承担国家级、省部级（军队）课题多项。以第一或共同第一作者发表SCI论文10篇，统计源论文6篇。获实用新型专利6项，发明专利2项，新技术新业务1项。参编专著3部，参译外文专业书籍1部。
在脊柱肿瘤外科治疗、脊柱微创技术及骨质疏松内固定强化领域有深厚的临床和学术造诣。
参考文献
1.Jain N, Labaran L, Phillips FM, et al. Prevalence of Osteoporosis Treatment and Its Effect on Post-Operative Complications, Revision Surgery and Costs After Multi-Level Spinal Fusion. Global Spine J. 2022 Jul;12(6):1119-1124.
2.中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会.腰椎融合内固定术患者骨质疏松相关并发症预防指南（2024）[J]. 中华骨与关节外科杂志,2024,05:389-403.
3.Ohtori S, Inoue G, Orita S, et al.Teriparatide accelerates lumbar posterolateral fusion in women with postmenopausal osteoporosis: prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Nov 1;37(23):E1464-8.
4.Ohtori S, Inoue G, Orita S, et al. Comparison of teriparatide and bisphosphonate treatment to reduce pedicle screw loosening after lumbar spinal fusion surgery in postmenopausal women with osteoporosis from a bone quality perspective. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Apr 15;38(8):E487-92.
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