在医疗体系中，病历犹如无声的 “医疗语言”，默默记录着每一次问诊、检查与治疗的全过程。
它不仅是医生对患者病情判断与处理的直观体现，更是具备法律效力的重要医学文书，在合理诊疗、医保支付、医疗纠纷处理等环节发挥着关键作用。无论是卫生健康部门开展监督检查，还是医保局进行费用审核，病历都是重点查验对象。很多门诊、诊所由于病历书写不规范，导致了严重的处罚！结合政策，小编给大家汇总了最新的病历书写规范：
01 病历书写的「三要」
1:病历书写要及时
根据《病历书写基本规范》与《医疗纠纷预防和处理条例》规定，门（急）诊病历需接诊时及时完成，违者将面临 1 – 5 万元罚款。浙江嘉兴某诊所就因未写病历，仅口头下医嘱，未开具处方和书写病历。最终，诊所和医生各被罚 1.1 万元，共计 2.2 万元。
事后补写病历易记错、混淆信息，一旦遇上纠纷或检查，错误病历反而会加重风险。所以建议养成看诊同步写病历的习惯，避免违规。
2:病历书写要完整、规范
病历书写规范是诊所运营的生命线，任何疏漏都可能引发严重后果。广东茂名某医美诊所因麻醉知情同意书无医师签名，手术通知单关键信息空白，最终被罚 1 万元；浙江杭州一口腔诊所变更场所后，用普通笔记本随意记录病历且未补正，也因此被处以 1.3 万元罚款。
无论是日常诊疗还是特殊治疗，诊所必须完整记录患者年龄、现病史、疾病诊断等关键信息，确保病历内容与处方、检验结果、结算清单完全一致。医保部门在检查时，严格对照 “七吻合” 标准，一旦发现病历存在信息矛盾，将重点核查是否存在串换药品、重复收费、冒用医保卡等违规行为，防范医保基金骗取风险。规范书写病历，既是对患者负责，更是诊所规避法律风险的关键。
3:病历要及时上传到监管平台
新开诊所必须按规定安装电子病历系统，并与当地监管、医保平台实时对接。这一系统绝非 “面子工程”，诊所需确保信息录入及时、准确，严禁虚报、漏报或瞒报任何数据。
广东深圳某医疗美容门诊部就因不熟悉监管平台操作，未按时上传患者病历，最终被责令整改。规范使用电子病历系统，既是履行医疗机构的法定义务，也是避免行政处罚、保障诊疗合规的关键举措。
02 病历书写的「三不要」
1:不要篡改病历
企图通过篡改病历掩盖诊疗过错或谋取利益，无疑是错上加错，必将面临更严厉的处罚。浙江宁波某口腔诊所，在医疗纠纷诉讼期间，多次凭记忆擅自修改、添加病历内容，这种伪造、篡改病历的行为严重扰乱诉讼秩序。最终，该诊所因触碰法律红线，被处以 10 万元的高额罚款。
2:不要乱签字、代签字
深圳某皮肤科专科门诊部因原始处方笺、治疗申请单遗失，且原接诊医师离职，竟让其他医生补打资料并代签。这种随意补签、伪造医疗文书的行为严重违反病历管理规范，最终门诊部被罚 2 万元，涉事医师被责令暂停执业 6 个月。
3:病历要及时上传到监管平台
江苏苏州某诊所存在严重违规操作，3 名医师在日常诊疗中，竟共用 “昆山某诊所” 同一账号进行病历书写与处方开具。这种行为严重破坏了医疗文书的可追溯性与规范性，最终该诊所因违反病历管理规定，被处以 1 万元罚款。
病历乱签字、共用账号如同 “匿名” 行医，直接违背病历客观、真实、准确的原则。一旦出现医疗纠纷，责任认定将陷入僵局。
不少医生坦言，病历书写不规范常因诊疗工作超负荷。特别是接诊高峰时段，连问诊、开方都争分夺秒，实在无暇及时完成病历记录。面对这种现象，我们易聪可以结合最新的deepseek技术，上新了AI智能语音识别功能，支持实时记录医患对话，快速分析患者病情，智能生成病历分析及处方，协助生成标准病历。医生问诊完，病历也同时写好了，省事还省力。
而且我们易聪系统还能对接监管平台，电子病例信息可以实时上传到当地的监管、医保平台实时对接平台。