去年写的医案分解，请参《东垣为何如此使用理中汤？》。
1248年的春天，李东垣接诊了一位六十岁的妇人。
什么症状呢？
“病振寒战栗，太阳寒水客也”；
足太阳膀胱经客寒，我们既然要突破“寒热”，从人体自身的气机角度，来考虑“受到外寒”后的变化，那就应该将其转译为：
太阳经脉之气因凝滞而流行不利。
“呵欠、嚏喷，足少阳溢也”；
在“《内经》解”系列里我们已经分析过了，“厥逆”实则为“厥”+“逆”，因“厥”而“逆”，“厥”在前，“逆”在后。因此，这里的“足少阳溢”而出现的如“呵欠喷嚏”等气机升逆之象，应该将其转译为：
少阳经脉之气亦受到太阳经脉之波及而流行不利，并且因少阳经气不利而出现了逆象（阴火）。
“口亡津液，足阳明不足也”；
该病人的津液不足，东垣表示是因“足阳明不足”造成的。也就是，气不足而导致的气不得行津。我们同样将其转译为：
阳明经脉之气不足而流行不利。
到了这里，李东垣就已经交代出了三阳经脉的状态：阳经经脉之气皆流行不利。
本该外达通行于阳道的阳气，为什么会出现失职呢？
究竟是其在通行过程中受到了阻碍，还是因为其本身力量就不足呢？
也就是到底是左图还是右图？
亦或是，两者皆重？
也就是说，当我们读到这里时，内心对于故事的后续发展要有一个最基本的预判出来了。
而后继续再读。
“心下急痛而痞，手少阴受寒也，故急痛，足太阴血滞为痞”；
如果说刚才分析“三阳经脉”问题的时候，相对而言更侧重于卫气线的问题，那么，李东垣到了分析“三阴经脉”问题的时候，则更侧重于阴火线的问题。
病人心下急痛且痞，东垣表示，痛是因为少阴经脉之气受阻，血脉凝滞，不通则痛；痞是因为太阴经脉之气受阻，血脉凝滞，阴火线不降&卫气线不升，欲升的与欲降的相争，造成痞。
这句话显露在文字表面的都是，阴经经脉里出现了凝滞，也就是阴火线的问题。但我们要能同时看到，因血脉瘀滞，卫气难以有效通行于阴经经脉的另一面。
另外，反过来也说明了，上面“三阳经脉”之气通行不利，确实有受阻于“阴位”的关系。
阴火线问题的图，先画如下：
“身热近火，热在皮表，寒在骨髓，亦有拒寒战栗也”；
尽管病人恶寒，体表却呈现火热，也就是阴火浮于一身之表，图如下：
“脐下恶寒，丹田有寒也”，“溺黄赤而黑、频数，寒湿胜也”；
我们需要对此进行一下转译：
湿邪阻滞于下焦，导致卫气因受阻而难以流行于下焦经脉，并产生郁热（无形之阴火）。
先添加一下阴火线的问题，如下图：
“浑身黄而白睛黄，寒湿也，以余证之，知其寒也”；“自病来，身重如山，便着床枕，至阴湿盛也”；
湿邪阻滞于一身体表，导致卫气因受阻而难以流行于一身体表。
于是再改图如下：
随着“阴火线”问题的逐步交代，我们可以发现，无论在阳位还是在阴位，都有实邪阻滞，比如湿与瘀；另外，还有无形之热浮溢于一身之表。
第一阶段留下来的问题，我们就可以回答其中一半了：
阳气之行确实有受到阻碍。
那么，是不是同时也有不足呢？
让我们继续看下去。
“其脉诊得左右关并尺命门中得弦而急，极细，杂之以洪而极缓。弦急为寒，加之以细，细者北方寒水；杂以缓甚者，湿胜出黄色也；又洪大者，心火受制也。左尺按之至骨，举指来实者，壬癸俱旺也。六脉按之俱空虚，下焦无阳也。”
写脉象的文字内容较长，看起来有点乱，应该是【东垣手稿+罗天益补充的注】的关系。
不过我们可以抓住其中的关键点。
首当其冲就是：“六脉按之俱空虚”。
我们知道李东垣非常重视脉象在沉位的状态，就比如他急救那位戴阳病人，虽浮取为数，但“按之不鼓”，以此确定其“阳虚”的本质。
因而，既然这里也出现了六脉按之空虚，那我们可以直接断论，本案阳气不得循行外达于阳道，也因其元气不足于里，也就是“阴虚”/“里虚”/“表里两虚”。
本案的阴火线问题与卫气线问题就都推出来了，属于《戴阳》篇里所说的“四联组”：
无形之阴火浮于表+有形之阴火阻滞+阳气不足于里+阳气受阻而不达。
而且，根据六脉按之空虚，卫气线问题之“不足+不达”两者中，更偏于“不足”。
至此，“读题”基本就完整了。既然已经到了“轻松局”，我们就不妨再细看下脉象记录，来进行一个双重印证。
“左右关并尺命门中得弦而急，极细，杂之以洪而极缓”；
弦、细、缓，为不足，侧重于卫气线。说明中下二焦卫气流通不利，吻合上面提到的“太阴经脉受阻”以及“丹田有寒”等中下二焦的问题。
急、缓，为太过，侧重于阴火线。那么，到底是对应小便的黄赤黑，还是对应体表之浮火呢？也就是说，到底是取后世的“尺脉对应下焦”还是《内经》里的“尺脉对应络脉”呢？
都可以。
因为小便所得的正是来自于体表经络。所以李东垣把茯苓泽泻等药，与防风升麻苍术等，并称为“走经”之药，“除湿热而不守”。
如果说刚才已经完成了“读题”，那接下来就要“解题”了。
面对这样的一个两线格局，我们要怎么来破局呢？
先再详细列一下问题：
→阴火线：无形之浮火于表；少阴经脉瘀滞；太阴经脉瘀滞；下焦有湿热；体表有湿邪；
→卫气线：受以上阴火问题阻滞；本身元气不足于里。
是不是要一次性用药解决？
恐怕不可能。
对东垣而言，倒不是难度的问题，这里主要有两个问题：
1、耗时不同
其中经脉层面的血分瘀滞，应该是长期形成的，不是一时半会儿可以化解。
2、缓急不同
眼下最亟待解决的是病人的发热、恶寒、黄疸这三大问题。
而要解决这三大问题，我们至少要从大体上解除卫气稽留，令卫气基本上能得以恢复内外表里的通行。
因而，我们不妨暂时把两条阴经经脉的瘀滞问题给去掉，留下：
→阴火线：无形之浮火于表；下焦有湿邪；体表有湿邪；
→卫气线：受以上阴火问题阻滞；本身元气不足于里。
针对“无形之浮火于表”，可以用表散法①；针对“下焦有湿热；体表有湿邪”，可以用“上下”分消法，即表散法①+利湿法②+行气燥湿法③+清热法④；
解决以上问题，也就等于解决了卫气线“受以上阴火问题阻滞”之不达，另外使用扶持“阴位/里位”之气的药味，来针对“本身元气不足于里”⑤。
那么面对以上的“四联组”，我们可以给出什么样的方子呢？
我按照东垣的用药习惯，拟写如下：
人参、黄芪、白术、炙甘草→⑤
葛根、升麻、柴胡、桂枝→①
茯苓、泽泻→②
苍术、神曲、橘皮、草豆蔻→③
黄柏、黄连→④
但李东垣并没有按常路出牌，他用的是冰镇理中汤加茯苓。
让我们先来拆解下：
人参、炙甘草、白术、干姜→⑤
茯苓→②
冰镇服用法→④
也就是说，东垣首先是全部去掉了①与③，为什么呢？
因为本案的“里虚”程度非常严重，“六脉按之空虚”！因而不能再用发散的药味。就好像到了“甘草干姜汤”证里，仲景再三提醒，桂枝也是碰不得的！
东垣还去掉了寒凉之性的药味，比如黄柏黄连泽泻等。同样是因为“里虚”程度相当严重，经不起寒凉药味之克伐。
东垣以上两者的做法，谨守了《内经》里的教诲：“阴阳俱不足（时），补阳则阴竭，泻阴则阳脱”。
既然发散的药味不能用，那就以扶阳通阳的干姜来代替；既然寒凉的药味不能用，就以冷服法来代替。
以此达到在“表里两虚”时，令“该外达的外达&该降行的降行”的要求。
本案的最后一句话，“若不愈，当以术附汤冰之令寒，以补下焦元气也”，我认为是罗天益的补充，而不是李东垣的本意。
话说罗天益虽是东垣亲炙多年的关门弟子，却不是“胃本位”，而较为明显的偏于“肾本位”。
我以前不明白俩人之间这么严重的误差是怎么形成的，后来读了楼英在《医学纲目》里对金元医家们的诸多摘录后才发现，罗天益应该是更多受到了王好古的影响。毕竟东垣去世时，罗天益才刚30岁，还很年轻。
之所以借此案说起这个问题是因为，不少人误解了《内经》里的“卫气出于下焦”的原意。其实你若是拿原文来仔细读会发现，古人说的“下焦”，还是不离于胃肠消化系统，咱以后有机会再细说。
本案的“两线”解析就到这里了，可以与本号去年的文章一起读，前后互参，《东垣为何如此使用理中汤？》。
接下来还有两点内容需要展开：
一、东垣与孟英之别
记得第一次介绍本案时我就特意提到了王孟英，因为我当时认为东垣此案的气机问题，与孟英的诸多通降案例差不多，也是一样的以通降湿热为主。
后来，也就是去年的九月份，我又以一篇极短的小文，初步涉及到了俩人的差异。东垣手里的“狗”需要人去拖动，而孟英手里的“狗”则撒腿就跑，参《东垣家的狗vs.孟英家的狗》。
再后来我从速度与方向等角度，试着去解读两者的区别，参《当我们说气机的时候，我们说的是什么》。
待我进入两线的这半年多以来，才终于开始将两者各自拆解出来了。
东垣比孟英多出来的，其实就是下图的👉右边一侧：
孟英其实很多时候也有，比如他会用葱白薤白等去配合众多通降药，尤其是在初次处理的时候，但他应该确实没能那么清晰地拆分成两条线。
至于运动N要素，无论是方向之外达/行于阳道也好，速度/动能之更快也好，还是元气/动能之更充足也好，其实都是曾经我那一直在寻找的另一条线。
最近在解读《内外伤》的迷你系列里，其实已经将两者呈现出来了，就是那篇《东垣版“清暑益气汤”＝孟英版“清暑益气汤”+东垣的“补中益气汤” |《内外伤辨惑论》》。
二、先后顺序的问题
本案李东垣特意留下了一个“先”字，意思是先用理中加茯苓解决眼下较急的问题。而病人同时具有的“少阴经脉瘀滞；太阴经脉瘀滞”，他应该会在后续以丸药来缓攻，用药可先参考他的“五积门”。
本号介绍过的另外一位医家韩飞霞，也有一则案例。是先用冷服法解决大体问题，再用“女金丹”缓缓解决病人经络层面的瘀滞。女金丹以香附子为君药，再加一众行气化瘀等药。韩氏案可参《韩飞霞的十三则医案之集按》。
同样是阴火线问题，本案位于表里两位的湿邪就不是可以搁置的，而是为了达到大体上解除卫气羁留，所必须解决的问题。
那么问题就来了~！
其一：
如何准确判断某个阴火线问题，是必须首要解决的？还是可以先搁置一边，也不会影响大体上解除卫气稽留？
其二：
如果某病人的问题需要/可以分两步走，那是不是会有很多情况下，医者其实并不知道还需要走第二步呢？
因为他在第一步时就已经大体上解除了卫气稽留，也就没有那么明显外露的表现了，比如不再明显发热了，比如不再恶寒或寒战了，比如黄疸退下去了…等等。
那古今会不会有诸多未走的“第二步”呢？…