五、三维体积分析与AI辅助诊断
对脑室扩大在二维平面上进行测量的指标，虽易于完成且具有临床实用价值，但实际上，脑室扩大存在显著的个体差异性。此外，对DESH（脑室–蛛网膜下腔不成比例扩大）、顶叶凸面脑沟变窄（THC）、大脑外侧裂扩张（SFD）、局灶性脑沟扩张、侧脑室顶壁膨隆以及空蝶鞍等特征性影像学表现的判断具有主观性，不同的影像专家之间也可能出现判断差异。因此，采用三维体积或体积比测量法对脑室或DESH相关特定区域进行量化评估，无疑是最可靠的方法。
既往基于正常解剖结构的体素分割自动测量技术，常因iNPH患者脑室严重变形和扩大而欠准确。但近年来深度学习技术的进步，已催生多种3D脑室自动测量方法（图12）。
图12.脑组织与脑脊液影像信号AI自动分割。该系统将脑组织划分为100个区域，脑脊液空间划分为5个区域。iNPH患者的三维T1加权图像显示：扩大的脑室（红紫色）与大脑外侧裂（深绿色）被准确提取。可见顶叶皮质受压迹象，表明其体积出现压缩性减小。
在当前人工智能时代，可实现脑脊液与脑亚结构的定量评估。即使没有此类高级软件，通过叠加分流手术前后的三维MRI图像，也能对比观察脑室与蛛网膜下腔的形态变化（图13）
传统2D指标：简便但主观性强
3D体积分析：可量化脑室、脑池、脑沟等CSF空间
AI自动分割：基于深度学习，自动识别100个脑区和5个CSF区域
术前术后对比：可精确观察脑结构回弹与CSF重分布
六、脑脊液动力学成像技术
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技术方法 |
特点 |
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2D相位对比MRI（PC MRI） |
测量中脑导水管流速，需心电同步 |
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4D Flow MRI |
三维流速矢量，适合复杂CSF流动分析 |
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IVIM MRI |
可测极低速流动，适合脑室内CSF分析 |
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Time-SLIP |
无需同步，实时观察CSF流动路径 |
在没有中脑导水管狭窄或梗阻的交通性脑积水中，在扩张的导水管内，脑脊液流速通常会增加，从而出现MRI信号改变（如流空信号）。在相位对比（PC）MRI 中，可通过相位图像测量该平面的垂直流速分量并进行量化分析（图14）。
图14.常规二维PC MRI技术。在垂直于中脑导水管的平面上获取相位对比MRI图像。在确认相位图像（A）与幅度图像（B）的同时，在中脑导水管周围设置感兴趣区（ROI）（红色圆圈）。此外，为校正背景噪声（涡流影响），在包绕中脑导水管的中脑区域设置ROI（红线）。（C）显示一个心动周期内的流速变化曲线。
图15. iNPH患者四维血流MRI脑脊液运动观测。通过速度矢量的二维显示，呈现分流术前（A、B）与术后1年（C、D）的双向脑脊液运动。在一个心动周期内，可观察到中脑导水管处存在从第三脑室流向第四脑室的快速下行流（A、C），随后出现从第四脑室反向第三脑室的快速上行流（B、D）。术后上下行流速均显著减弱。
图16. IVIM的f值分布图（百分比显示）。（A、B）iNPH患者脑室与蛛网膜下腔的MRI图像。第三脑室前部与大脑外侧裂后部呈现高f值，脑室周围高信号区域同样显示较高f值。
此外，时空标记反转脉冲（Time-SLIP）序列无需同步即可直接标记脑脊液本身，从而实现实时观测脑脊液运动。若要观察脑脊液的长期动力学特征，则需通过腰椎穿刺向蛛网膜下腔注射对比剂。
七、核医学成像：功能与结构相结合
1. SPECT（123I-IMP）
N-异丙基-p-[¹²³I]-碘代安非他明单光子发射计算机断层成像（IMP-SPECT）可用于评估脑血流量，辅助诊断阿尔茨海默病及其他类型痴呆（图17）。大脑凸面相对高灌注征象（CAPPAH sign）是iNPH的特异性表现。该征象提示大脑凸面存在相对性高灌注，反映该区域灰质密度增加。因此，对于MRI显示顶叶凸面脑沟狭窄但缺乏CAPPAH征的iNPH患者，需考虑合并阿尔茨海默病等共病的可能性。
图17. N-异丙基-p-[¹²³I]-碘代安非他明单光子发射计算机断层成像（IMP-SPECT）。在iNPH患者中观察到大脑凸面相对高灌注征象（CAPPAH sign）。该征象提示相对性高灌注，反映高位凸面区域灰质密度增加。
2. DAT扫描（多巴胺转运体）
多巴胺转运体（DAT）扫描可可视化多巴胺转运体的分布情况——该蛋白在黑质和纹状体中大量存在，使其对诊断帕金森病等多巴胺能系统退行性疾病具有重要价值。图18显示了某典型iNPH合并帕金森病患者的DAT影像。术前诊断iNPH共存的神经退行性疾病，对预测分流手术疗效具有重要意义。
图18.多巴胺转运体扫描（DAT scan）。通过叠加术前与术后1年的三维T2加权MRI图像，脑脊液减少区域显示为白色，增加区域显示为黑色。侧脑室上壁、前角、后角及下角均呈现萎缩，而侧脑室体部与第三脑室仅显示微小变化。仅术前扩张的左侧大脑外侧裂上壁出现萎缩。脑沟结构（特别是凸面中线附近）呈现扩大化改变。
八、总结与临床启示
1.iNPH不仅是脑室扩大，而是以DESH为核心的影像综合征；
2.Z-EI、CA、BVR等2D指标优于传统Evans指数；
3.AI辅助3D分析可以提升诊断精度与一致性；
4.CSF动力学成像可揭示iNPH独特的流动路径与机制；
5.核医学成像有助于识别合并症、预测疗效；
6.影像应结合临床症状与放液试验，避免误诊为脑萎缩或阿尔茨海默病。
九、临床建议
对于老年患者，发现DESH征象应高度怀疑iNPH；
无症状但影像符合者，定义为AVIM（无症状iNPH影像型），应定期随访；
影像评估应结构化、标准化，推荐使用iNPH RadScale；
术后影像随访有助于评估脑结构恢复与疗效判断；
合并神经退行性疾病者，术前应行DAT或SPECT评估。
结语：随着影像技术的不断发展，成人脑积水的诊断正从“形态学”走向“功能+结构+AI”的综合评估时代。DESH、CA、Z-EI、BVR等指标为iNPH的精准识别提供了坚实基础，而AI、4D Flow、IVIM等新技术则为个体化治疗策略的制定打开了新的大门。未来，影像将不再只是“看结构”，而是“读懂脑脊液的秘密”。
——全文完