6年前右肘关节外伤行保守治疗，现诉肘关节外侧和前侧疼痛，ROM：0-90度。 患者诉求解决肘关节外侧和前侧疼痛，并增加肘关节活动度，该如何处理？ 作者报告了一例28岁女性的桡骨头前方孤立性脱位病例，患者并无功能障碍。这一病变是体检时偶然发现的，患者回忆曾在8岁时因轻度外伤导致左肘受伤，当时接受了保守治疗。此次就诊是因为近期轻微跌倒导致旧伤部位疼痛。肘部无明显肿胀，解剖标志清晰，无血管神经损伤。影像显示左桡骨头前脱位，无尺骨骨折。虽然急诊尝试行整复，但不稳定。重新询问病史后确认该为陈旧性脱位，可能为外伤后遗留或先天性。经过为期一周的三角巾镇痛性固定后，疼痛缓解，肘关节活动度良好：屈曲130°，伸展0°，旋前90°，但旋后受限，仅为45°。鉴于病变时间久远，且功能几乎正常，最终选择了不进行干预 治疗。
桡骨头孤立性脱位在成人中极为罕见，在过去40年中文献报道不到20例。部分作者质疑此类脱位的真实性，认为可能存在未被察觉的尺骨“青枝骨折”或为未完全的后外脱位等变异类型。此外，也有观点认为，这种损伤等同于Monteggia骨折的变种，即桡骨头脱位合并尺骨塑性变形。 这种看似孤立的桡骨头脱位往往在外伤后几个月才被发现，因此容易与罕见的桡骨头先天性脱位混淆。尽管先天性脱位极少见，仍有作者提出其可能是家族性的。影像学上，两者的区分在于：先天性脱位常表现为桡骨过长、头部细小、颈部呈鼓槌样改变，同时伴随尺骨畸形与肱骨髁发育不足，而创伤性脱位则无尺骨形态异常。先天性脱位通常为双侧，且常见关节周围骨化中心缺如。 关节造影亦能区分二者。先天性脱位的三个关节（肱尺、桡尺、肱桡）构成同一腔隙，属于“关节内脱位”；而创伤性脱位则是肱尺关节存在，桡尺与肱桡关节脱离，属于“关节外脱位”。 治疗方面，新鲜的桡骨头脱位应行正位整复。但对于陈旧性病例，多数学者认为整复已不现实，此时在无功能障碍时可选择保守观察；若存在功能障碍，则需手术干预。 目前的手术方法包括桡骨头切除术（适用于成人）、单独复位术、合并环状韧带成形术，以及尺骨截骨（平面、斜面、横向）、延长或矫形性截骨等方式，以改善旋转功能。部分术式（如环状韧带成形术、桡骨缩短）效果中等，而尺骨截骨联合或不联合桡骨头操作，通常疗效较好。 成人桡骨头孤立性脱位十分罕见。若在脱位晚期才被发现，常引发病因学诊断困难。在肘关节功能良好时，保守观察是合理的；但若存在功能障碍，则应考虑手术治疗。真正的挑战在于不漏诊急性脱位，无论是否伴有尺骨骨折。 Koulali-Idrissi K, Rafai M, Largab A, Trafeh M. [Isolated dislocation of the radial head in an adult (case report and literature review)]. Chirurgie de la Main. 2005 Apr; 24(2): 103-105. 二、PM Grammont技术： 尺骨斜平面截骨术和环状韧带成形术 摘要
单独的创伤性 桡骨头 脱位在成人中极为罕见，通常在急诊室诊断，并通过外部操作复位。如果不能立即做出诊断，则外部复位不再可行。已经描述了用于治疗这些慢性形式的各种选择，包括 治疗性忽略、桡骨头切除术和环状 韧带 成形术 ，如果合适，联合 尺骨 截骨术 。对于有致残症状的患者，建议手术治疗。在这里，我们描述了由 PM Grammont 开发的技术，该技术结合了韧带成形术和尺骨斜平面截骨术。我们对一名 31 岁的男性使用了这种技术，他的桡骨头单独前脱位持续 3 个月。手术一年后，他在所有平面上的活动范围都已完全恢复。手术 5 个月后他重返工作岗位。我们患者良好的临床和放射学结果支持将该技术用于患有慢性单独桡骨头脱位的成人。
单纯性创伤性桡骨头脱位在儿童中很常见，但在成人中很少见，报告病例不足40例，而孟氏损伤的发生率则要高得多。由于肘关节屈伸范围保留，桡骨头脱位最初可能被遗漏，尤其是在多发伤患者中。在急性期，建议通过外部手法复位。3周后，由于局部组织回缩，有时伴有组织插入，外部复位已无法进行。在少数报道的慢性桡骨头脱位病例中， 治疗策略包括治疗性忽视、桡骨头切除术或环状韧带成形术（在某些情况下联合尺骨截骨术），具体取决于患 者的功能需求。 该技术由 PM Grammont 于 1979 年首次描述。采用肘部后入路并游离尺神经。进行解剖以暴露肱三头肌、肘肌和尺侧腕屈肌。在骨膜下分离这些肌肉（图 1）以暴露经常撕裂的环状韧带和脱位的近端桡尺关节。从肱三头肌腱中间 1/3 处取一条宽约 1厘米、以鹰嘴为蒂的腱，用于加强环状韧带（图 2）。用直径 4.5 毫米在环状韧带水平处钻一个后向前的骨隧道（图 2、 图 3）。 图 1. 肘部后入路，松解尺神经(U)，暴露肱三头肌 (T)、肘肌 (A) 和尺侧腕屈肌(FUC)。 图 2 . 准备带蒂三头肌腱条带（1），打开桡骨头环状韧带（2），并钻骨隧道（3）。虚线显示尺骨斜平面截骨术的位 置。 如果脱位是前脱位，则使用摆锯对尺骨进行斜平面截骨术。截骨术从尺骨近端外侧缘开始，到远端内侧缘结束（图2、图3）。因此，这种截骨术保留了骨间膜 (IOM) 的插入，该膜在脱位复位过程中起着积极作用（图4）。斜平面截骨术的设计允许远端骨折块外旋（旋后）形成角度，从而使尺骨相对延 长（图4）。这样，通过施加于IOM的牵引力即可实现复位。 图4 . 左图：尺骨截骨后视图。右图：外旋复位后视图（红色箭头）， 钢板固定 ；注意骨间膜受拉的效果（蓝色 箭头）。 显然，截骨切口的方向和旋转量取决于脱位的类型。本文描述的技术适用于 桡骨头完全或部分完整的桡骨头前脱位。 截骨处采用刚性结构固定。本例中，在截骨处两侧各放置了一块 3.5 英寸钢板，钢板上装有三枚双皮质螺钉（图 4 、图 5）。 图 5 . 最终结构的后视图，带有截骨板 固定和带蒂移植和环状韧带的骨缝合。 将三头肌移植神经穿过先前在尺骨上钻出的隧道，然后绕过桡骨颈，最后缝合固定（ 图5 ）。使用经骨缝合线将环状韧带重新固定在解剖位置，并置于内固定板下方尺骨近端骨折块的后方（ 图5 ）。手术结束时，尺神经保留在其解剖位置。
手术结束时，通过静态和动态图像增强 透视 检查来评估结构的稳定性。通过屈伸和旋前旋后运动来确保结构的牢固性，并通过适当的透视检查确认桡骨头在所有平面上的复位效 果。
临床 病例 我们采用上述技术治疗一名31岁男性，该男性为体力劳动者，患有慢性孤立性左桡骨头前脱位。脱位发生在3个多月前，当时他从自行车上摔下来（ 图6 ）。他无骨 关节 病史，且无 其他特殊病史 。他的主要症状 是力量下降，导致无法工作。
图 6 . 左前 臂术前 X 光片：冠状面图（左侧）和侧视图（右侧）显示桡骨头单独脱位。
临床表现为内上髁肌力下降及持续疼痛。活动范围中度减小（活动度20°-120°），但无明显不稳定性。患者相关肘关节评估(PREE)评分为61/100，梅奥肘关节功能评分(MEPS) 为65/100。 初次损伤后4个月进行手术。截骨处采用Synthes®（美国宾夕法尼亚州西切斯特）右3.5英寸锁定加压钢板固定。术后使用后肘关节石膏夹板固定，屈曲90°，手臂保持中立位旋转2周，之后开始康复治疗。首先进行疼痛阈值下的被动屈伸和旋前旋后运动。6周后，患者能够开始无限制的主动康复训练。 6周时，被动和主动活动范围仍然受限，屈伸活动范围为30°-100°，旋前活动范围不足40°，旋后活动范围不足30°。活动范围极限处仍存在一些疼痛。PREE评分为66/100，MEPS评分为60/100。截骨部位触诊无痛。随访X光片显示材料未发生二次移位，并可见骨愈合迹象。 术后六个月，患者疼痛消失（PREE评分3/100，MEPS评分100/100），并恢复了全部活动范围（屈伸弧度0°–160°，以及完全无痛的旋前和旋后运动）。肌力与对侧相当（图7）。术后五个月，患者已恢复工作。一年后，尺 骨截骨处愈合，无继发移位，桡骨头复位（图8）。 图 7 . 手术 6 个月后屈曲伸展（A 和 B）和旋前旋后（C 和 D）的运动范围。 图 8 . 左前 臂术后 X 光片：术后 6 个月冠状面图（左侧）和侧视图（右侧）。 该手术技术是一种保守的选择，可为慢性孤立性桡骨头脱位患者在短期内提供令人满意的功能疗效。可以合理地预期，它将避免文献中描述的其他技术（表1）所报告的长期并发症，这些技术包括：弃权术、桡骨头切除术和单独的环状韧带成形术。这些方法往往随着时间的推移导致肱 桡关 节不稳定或尺骨撞击综合征。 单独的桡骨头脱位在成人中很少见。相反，在儿童中，它们是被忽视的 Monteggia 损伤 和尺骨塑性畸形的结果。尽管已经描述了各种技术，但大多数并不适用于成人，因为成人的骨愈合、 骨重塑 和运动范围恢复的能力更有限。例如，改良的 Hirayama 技术 将临时关节内克氏针固定与尺骨截骨术和使用掌长肌移植的韧带成形术相结合，需要长时间固定并可能导致 关节强直 。同样，Bouyala 技术 在 IOM 完整的情况下适用，包括尺骨横向截骨术，骨碎片的接触不稳定。该技术似乎不适合成年人，因为他们的骨愈合能力更有限，这会增加骨不连的风险。此外，成人尺骨不具备塑性变形能力，因此出于生物力学原因，需要通过斜平面截骨术相对延长尺骨 ，结合IOM牵引，确保复位和稳定性。 在环状韧带缝合处加用韧带成形术还可避免 Hayami 等人描述的多向脱位风险。我们技术中使用的成形术与 Bell Tawse 描述的技术有相似之处，该技术包括使用三头肌腱带对环状韧带进行单独的韧带成形术，无需尺骨截骨术。然而，对于儿童和成人，不建议进行单独的韧带成形术，因为存在特定并发症的风险，例如沙漏综合征（过紧的成形术导致桡骨颈收缩，从而限制活动性）、韧带内骨化和残留不稳定性。韧带成形术与其他手术联合使用仍然有用，可以增加稳定性 。临床研究 和生物力学研究 均证实了这一点，表明IOM（尤其是其中间1/3）在孤立性桡骨头脱位中起着至关重要的作用。因此，对于我们的技术，IOM必须具备足够的功能， 才能使截骨术有效。
我们的技术的局限性之一可能是IOM的机械质量，这由上述生物力学研究 表明。我们没有在手术前通过磁共振成像评估IOM，但这种预防措施似乎是可取的。对于IOM完全破坏的患者，可根据术中截骨术的结果考虑重建。然而，到目前为止，我们的患者还没有出现 复发性脱位 ，尽管已知像他这样的前脱位会导致严重的关节周围损伤和多向不稳定 。此外，如几项尸体研究 所证实，损伤机制和受损结构随脱位方向而变化。因此，虽然该技术对前脱位有效，但我们不能推断其对其他形式的慢性桡骨头脱位也有效。
Bordet A, Le Mentec O, Arcens M, Trouilloud P, Baulot E, Martz P. Chronic isolate d radial head dislocation i n adults: Technical note and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Apr; 10 7(2): 102829.
介绍 儿童孟氏损伤后慢性桡骨头脱位的治疗颇具挑战性。本文详细介绍了最常见的手术方法：尺骨截骨术，随后进行环状韧带重建。为此，我们总结了10例儿童病例的临床和放射学结果。
材料和方法
所有在2008年至2014年间因漏诊的孟氏损伤而接受尺骨矫正截骨术的儿科患者均接受了标准X线片和临床检查评估。并进行了文献检索，以找出手术的相关要点和陷阱。主要观察指标为活动范围。
结果
我们纳入了10例患者，平均随访时间为2.5年。术后活动范围总体改善了30.7°。 即使是桡骨头畸形明显的患者，术后活动范围也得到了改善，且未出现桡骨头残留脱位。
结论
对于孟氏损伤后慢性桡骨头脱位患者，尺骨近端截骨矫正术联合刚性钢板固定和环状韧带重建可取得良好效果。无论患者年龄或创伤后时间如何，都应考虑手术 。鉴于文献中存在大量论证， 如果CT扫描在术前检查中显示桡骨头呈穹顶状畸形，我们不建议手术 。 损伤机制及生长的影响
如果发生 Monteggia 骨折，骨间膜会破裂。因此，桡骨干和桡骨头上的张力会减小，从而导致其脱位。这种机制解释了为什么 70% 以上的桡骨头脱位是向前的（Bado I 型）。其次，环状韧带可能会从桡骨头断裂或脱位，并移位到近端桡尺关节，干扰桡骨头的复位。最后，在生长过程中，可能会出现尺骨成角，这可能导致桡骨头持续脱位。理想的治疗应该针对损伤的所有部分，包括 复位桡骨头、矫正尺骨长度和角度以及重建环状韧带 。
创伤后慢性桡骨头脱位的手术可能包括尺骨截骨术（有多种固定方法）和/或环状韧带重建 (ALR)。桡骨头复位可通过开放手术或不打开关节的方式实现。目前尚未就该手术步骤的必要性达成共识。因此，手术前的准备工作也尚不明确；尚不清楚桡骨头的畸形特征是否是手术的禁忌症 ，或者创伤和手术之间 的时间是否会影响手术结果。
我们组建了一个患者队列，涵盖2008年至2014年间所有因孟氏损伤后慢性桡骨头错位而接受尺骨矫正截骨术的连续患者。桡骨头脱位在创伤发生四周后被视为慢性损伤。先天 性脱位 除外。
我们决定以每位患者的桡骨头畸形程度作为指导。一些作者认为，如果桡骨头的凹度完全消失，手术成功的几率较低。这些研究表明，桡骨头凹度的消失程度比患者的年龄或创伤后时间更能直接决定手术结果。
手术前，CT扫描对于评估桡骨头畸形程度至关重要。CT扫描可识别桡骨头头关节（RCJ）的发育不良改变，并可构建3D模型。如果患者是幼儿，且有相当大的残余生长和重塑潜力，MRI检查可能更佳。
本院收治的两例患者桡骨头变形严重，已失去其凹陷性，因此我们决定不进行手术。两例患者均可见异常明显的穹窿状桡骨头， 桡骨颈较细（图1(a)至 (c)）。
图 1 .（a至c） Monteggia 损伤后七年持续性桡骨头脱位（头颈比 2.2）。
在这些情况下，如果骨成熟后肘部不适症状仍然存在，则手术的替代方案包括随访和计划桡骨头切除术。然而，这种手术被视为抢救手术。我们医院的一名
患者，其圆顶状桡骨头的随访持续了七年（ 图 1 ）。患者七岁时从滑梯上摔下来，最初用石膏固定肘关节，而没有意识到桡骨头脱位。创伤四年后，患者出现疼痛和肘关节屈曲受限的症状。创伤六年后，患者来我们医院就诊时，桡骨头明显可触及，肘关节活动度受限，前撞击试验阳性（屈曲 100°、伸展 +10°、旋前 30° 和旋后 45°）。最后一次随访检查时，患者没有疼痛，但关节有捻发音。患者肘外翻明显（估计25°），关节活动度（ROM）受损，主要为旋后活动度受损（屈曲110°，伸展+10°，旋前70°，旋后45°）。目前已启动“密切观察”政策，以便在骨骼发育成熟期间评估患者的不适症状。
对于保留凹度的变形病例，迄今为止，尚无任何工具能够将桡骨头变形与手术成功率联系起来。Kim 等人描述了头颈比为 （ 图 2(a) 至 ( c )）。然而，他们无法确定更高比率的后果，除了 外科医生必须意识到由于解剖异常导致桡骨头复位更加困难之外 。
图 2 .（a）头颈比。H/N；H = 在靠近骨骺的最宽部分测量的干骺端直径，N= 在肱二头肌切迹近端最窄处测量的颈部直径。（b）未患侧（头颈比 1.6）；（c）患侧 2C（头颈比 1.9）。Kim HT, Conjares JN, Suh JT, Yoo CI. Chronic radial head dislocation in children, Part 1: pathologic changes preventing stable reduction and surgical correction. J Pediatr Orthop. 2002 Sep-Oct; 22(5): 583-90. 在我们的病例系列中，术后活动度 (ROM) 普遍增加。三例患者出现旋前、屈曲或伸展度的下降。其他大多数研究发现旋前度偶尔下降，3°、5°、6°、7°、11°、22°、26°-30 ° ，屈曲度普遍增加。然而，先前文献中提到的任何解释，例如手术时间或桡骨头发育不良程度，似乎对我们队列中的患者没有任何影响。 我们注意到，如果桡骨头呈穹窿状，且其凹陷性已完全丧失，手术往往难以成功 。我们对此有令人信服的论据支持。 尽管我们没有发现桡骨头变形会影响手术结果，但我们仍然坚持认为，CT扫描是手术准备的必要步骤 。 桡骨头切开复位有几个优点；即使桡骨头复位后，环状韧带残余部分也可能插入桡肱关节。在我们的系列研究中，我们还注意到，环状韧带残余部分或纤维化的插入可能会阻碍桡骨头复位。切开复位的另一个理由是，后骨间神经 (PIN) 可能被嵌顿在 PRUJ 或 RCJ中。相反，一些作者记录 了成功的闭合式桡骨头复位。 许多作者描述了尺骨截骨术后的稳定情况，其中随后的 ALR 并非总是必要的。 我们的目标是将截骨位置置于冠突远端约1 cm处，因此截骨位置尽可能靠近近端，而不会打开关节 。这会加强骨间膜的向下拉力，有助于桡骨头的重新定位。根据我们的经验， 尽可能在近端规划截骨术还具有尺骨近端骨直径更宽的优势，从而产生更牢固的抓握和更大的接触面 。因此，干骺端骨比骨干骨具有更高的骨愈合潜力。干骺端角度对复位的影响较小，但可以进行更精细的调整。一些作者指出， 在尺骨干中部进行的截骨术，桡骨头再次脱位的风险更高 。在旋转和角度中心进行截骨术可能导致骨折不愈合。 尺骨延长可被视为手术的关键部分。恢复尺骨长度可避免桡骨头受到过大压力并纠正桡骨头的近端移位。截骨术可以是直线、斜向或 Z 形延长尺骨截骨术。一些作者得出结论，与仅旨在拉直尺骨的简单横向尺骨截骨术相比，弯曲和延长尺骨截骨术后桡骨头术后再脱位的风险较低。这种轻微的过度矫正被认为会在骨间膜上产生额外的张力，从而有助于桡骨头的复位。 尽管存在延迟愈合和固定失败的风险，但仍有其他人支持将尺骨急性延长至1厘米。在大多数情况下，急性延长2至3毫米即可，且不会延迟骨性愈合。延长尺骨的陷阱之一是截骨部位牵拉可能导致很大比例的尺神经麻痹。我们确认尺骨应延长并弯曲至轻微过度矫正，直至桡骨头复位。 我们推荐使用钢板和锁定头螺钉进行牢固固定。牢固固定的优点之一是便于活动，并可防止术后挛缩。需要注意的是，如果钢板位于尺骨外侧固定，可能会导致截骨处骨折不愈合。根据张力带固定原理，后入路 钢板可能更佳。 一些作者指出 ALR 对桡骨头稳定性根本没有影响。另一些人强调 ALR 可能有助于桡骨头复位的稳定性，但当前臂错位时它无法稳定桡骨头，甚至有人声称 ALR 是桡骨头复位的主要稳定器。大多数作者同意，环状韧带重建可能有助于桡骨头稳定性。特别是如果尺骨截骨术后前臂旋前时桡骨头持续不稳定，则可考虑 ALR。与接受尺骨截骨术和环状韧带重建的患者相比，仅接受尺骨截骨术的患者可能更容易发生再脱位。 ALR 与术后旋前功能丧失有关，尤其是当 ALR 张力不正确时。在 Rodgers 等人进行的一项研究中，6 名 ALR 患者中有 2 名出现桡骨头颈沙漏形变形，如果韧带重建时张力过大，可能会出现这种情况。因此，6 名患者重建的环状韧带部分出现骨化。此外，ALR 后还可能出现溶骨性改变，其临床影响仍不确定。旋前圆肌上的适应张力可能发挥了作用。我们得出结论，ALR 可能有助于桡骨头稳定性，因此我们缝合了 AL 残余部分或使用肱三头肌腱重建 韧带。 经肱骨小头/桡尺克氏针 大多数作者指出，如果在完成尺骨截骨术和ALR后仍怀疑不稳定，可考虑使用经肱骨小头克氏针。 然而 ，我们更倾向于桡尺克氏针固定，因为它的优点是不会损伤关节面。在我们的病例系列中，我们未发现这种额外固定对关节活动度（ROM）结果有任何影响。应考虑到可能发生异位骨化，从而影响前旋和旋后；材料可能断裂、移位，或在极少数情况下发生感染。在我们这组病例中，一名患者桡骨头在复位后再次脱位，而该复位之前曾用桡尺克氏针固定于其他部位。如果桡骨头在术后立即出现脱位，则可能意味着初始复位不够稳固。目前尚无研究表明，如果需要固定桡尺头，则再次脱位的发生率会更高，但我们指出，对于持续性不稳定的患者，应重新评估并改进尺骨截骨术。 因此 ，我们建议在这种情况下进行桡尺固定，如上所述。
几项国际研究的术后固定方法差异很大。最近的一项尸体研究表明，前臂旋后会增加骨间膜中央带的张力。因此，在旋后状态下固定石膏可能会增加将桡骨头拉向复位状态的力。然而 ，我们决定将上臂石膏固定于90°，并将前臂置于中立位，以保证患者的舒适度。
我们的系列病例显示，开放式桡尺骨清创术，随后进行尺骨矫正截骨术、刚性钢板固定和桡尺骨复位术 (ALR) 的疗效良好。我们注意到，充分的尺骨矫正和固定是复位桡骨头、延长和弯曲尺骨直至桡骨头复位的关键。ALR 或桡尺骨克氏针可能有助于提高稳定性。 无论患者年龄或创伤后时间如何，都应考虑手术。在我们研究的范围内，未发现年龄或创伤后时间对手术的影响。然而，未来的研究应在更大的患者队列中重新审视这一观点，以便进行充分的统计学分析。桡骨头变形程度被认为是决定是否对患者进行手术的可靠指标，并结合CT扫描作为术前检查的必要组成部分。 我们强调，需要开展研究，以建立术前准备工具，用于手术前准备。 鉴于术后旋前功能受损的报道屡见不鲜，患者及其家属应充分了解术后旋前功能可能下降的情况 。因此，我们建议，无论患者年龄或创伤后时间长短，均应与患者及其父母协商后确定手术指征。 Langenberg LC, Beumer A, The B, Koenraadt K, Eygendaal D. Surgical treatment of chronic anterior radial head dislocations in missed Monteggia lesions in children: A rationale for treatment and pearls and pitfalls of surgery. Shoulder Elbow. 2020 Dec; 12(6): 422-431.
