患者姓名：易某某
性别： 女
年龄：77岁
就诊时间：2025年6月24日（初诊）；2025年7月1日（二诊）；2025年7月21日（三诊）；2025年8月4日（四诊）
主诉： 内裤上清水样分泌物半年。
刻下症（初诊 2025.06.24）：
* 清水样分泌物，量不多，无色无味。
* 舌象：舌质暗红，苔白薄腻。
* 脉象：沉。
辨证（初诊）：脾虚湿盛。
治法： 健脾益气，燥湿止带。
处方：完带汤加减
二诊（2025.07.01）：
反馈：药后带下症状无改善。
刻下症：仍为清水样白带。舌象：舌质淡红（较前暗红减），苔白腻，边有齿痕。脉象：沉。
重新辨证：寒湿带下证（脾肾阳虚，水湿不化）。
治法：温阳散寒，健脾祛湿。
处方：真武汤合肾着汤（甘姜苓术汤）加减。
三诊（2025.07.21）：
反馈：带下量明显减少。但新现：身体受凉后小腿易抽筋，大便干结。
刻下症：舌质淡红，苔薄黄（较前白腻减），脉沉。
辨证：寒湿渐化，阳气初复。然温药稍燥，津液略伤，筋脉失养，腑气欠通。小腿抽筋考虑为阳虚失于温煦，筋脉拘急；大便干结为温燥伤津兼腑气不畅。
治法：守温阳化饮之大法，佐以润肠通便，缓急舒筋。
处方：上方（真武汤合肾着汤加减）去薏苡仁、生姜，加桃仁
方解： 保留附子、干姜温阳散寒；茯苓、苍术健脾祛湿。赤芍、甘草缓急舒筋（针对抽筋）。去薏苡仁（利湿稍凉）、生姜（辛散）。加桃仁10克，取其润肠通便、活血之功，既解决大便干结，又助气血流通。
四诊（2025.08.04）：
反馈： 清水样分泌物已痊愈。现口苦，大便仍偏干结。
医嘱：上方减量服用，10剂，水煎服。嘱注意饮食，避免生冷，保持大便通畅。
治疗结果： 清水样带下痊愈。
医者反思：
1. 初诊辨证选方偏差：初诊见带下清稀、苔白腻、脉沉，即辨为“脾虚湿盛”予完带汤，忽视了带下“澄澈清冷”这一关键特征（《黄帝内经·素问·至真要大论》：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”）。完带汤长于健脾疏肝、升阳除湿，对脾虚肝郁湿盛之带下色白或淡黄、质稠者效佳，但温阳散寒之力不足。患者年高77岁，阳气本虚，脉沉亦提示病位在里属阴寒，单纯健脾祛湿而未温阳，故无效。
2. 二诊辨证关键：二诊时抓住“清水样白带”这一“澄澈清冷”之象，结合舌淡红（阳虚之象较初诊暗红更显）、苔白腻、齿痕（脾虚湿盛）、脉沉，明确辨为“寒湿带下证”，病机核心在于脾肾阳虚，寒饮内停，水湿下注。改投温阳化气、健脾利水之真武汤合温脾胜湿之肾着汤（甘姜苓术汤）加减，切中病机，故取效显著。
3. 三诊变证处理： 三诊带下减少，主症向好，但出现小腿抽筋（阳虚受凉，筋脉失温挛急）、大便干结（温燥伤津，腑气不畅）。调整策略为守温阳化饮主法（去薏苡仁、生姜），加桃仁润肠通便兼活血，既解决新症又不妨碍主证治疗，体现了“有故无殒”的原则。此阶段的大便干结、口苦，可视为阳气来复，寒饮欲去，气机转动过程中产生的郁热或津伤之象，是向愈过程中的反应，非主证逆转。
4. 四诊巩固与善后：*主症痊愈后，遗留口苦便干，予原方减量服用，既巩固温阳化饮之底功，又避免药力过猛。此阶段需密切观察，若口苦便干持续或加重，可考虑微调方药加入清解郁热、生津润肠之品。
结论：本案成功之处在于及时修正了初诊的辨证偏差，准确抓住“澄澈清冷属寒”的经典病机，运用温阳散寒、健脾祛湿法（真武汤合肾着汤）取得良效。后续对治疗过程中出现的变证（抽筋、便干）处理得当，保证了治疗的连贯性和最终疗效。强调了在带下病辨证中，分泌物性状（澄澈清冷）对判断寒热属性的极端重要性，以及老年患者尤需重视阳气虚损的潜在病机。