【引言】
肘之伤，臂之劫：失屈伸之作，丢挥手之风；委身托腕，呈痛苦之容。忆总理之肘，憾往昔；时至今朝，每遇肘患，均存敬畏之心：查文找计，循案学方，只为复“灵蛇臂手”目标而坚持。
【病案】
一、基本病史：患者女性，因“外伤致左肘疼痛活动受限1小时”入院；经完善X线检查提示：右肱骨小头骨折和滑车骨折；以“右肱骨小头骨折和滑车骨折”入院。
完善检查：CT检查提示“右肱骨小头粉碎性骨折，小头骨折向内侧延伸累及部分滑车骨折、右肱骨外髁伸肌止点撕脱性骨折”。
一、初步诊断：1.左肱骨小头骨折(Bryan和Morrey分型：IV型；Dubberley分型：II型）2.左肱骨外髁伸肌止点撕脱性骨折
Bryan和Morrey提出肱骨远端冠状面剪切骨折的分型系统；I型：仅累及肱骨小头，有较多软骨下骨；II型：累及肱骨小头的关节软骨；III型：肱骨小头粉碎性骨折；IV型：肱骨小头骨折向内侧累及肱骨滑车部分（如下图片来源于《积水潭医院创伤骨科肘关节骨折》）。
Dubberley分型有助于指导手术入路选择；I型：累及肱骨小头或累及滑车的外侧嵴；II型：肱骨小头和大部分滑车且为一整块，需扩展的外侧入路；III型：肱骨小头和滑车为两单独的骨折块，行鹰嘴截骨入路显露更充分；当累及外侧后髁粉碎性骨折，可能需植骨及应用肱骨远端外侧钢板进行固定（如下图片来源于《积水潭医院创伤骨科肘关节骨折》）。
三、疾病分析
1.肘关节骨折行x线检查难以明确诊断，CT检查必不可少；行CT检查可经三维重建图像直观了解肘关节骨折形态，甚至形成3D打印模型可能
2.从如上骨折形态分析，患者肘部的受伤机制考虑为：腕背伸着地，经桡骨的轴向应力转递到肱骨小头而发生骨折
3.影像学特点：右肱骨小头粉碎性骨折，小头骨折向内侧延伸累及部分滑车骨折、右肱骨外髁伸肌止点撕脱性骨折；在处理肱骨小头骨折后，需将伸肌止点给予修复
4.患者为中年女性；骨质密度正常，切开复位内固定为“肱骨远端大多数移位冠状面剪切骨折”的首发
四、治疗方案选择
1.保守治疗：无移位骨折或难以耐受手术的高龄患者
2.骨块切除：碎小无法固定的骨块或软骨
3.复位内固定治疗：切开复位钢板螺钉内固定；手法整复+闭合复位术，以克氏针内固定术；肘关节镜下辅助复位和螺钉内固定术
4.肘关节置换术：老年骨质疏松患者，肱骨远端难以达到稳定内固定的要求
【治疗选择】：切开复位钢板+埋头螺钉内固定术
1.手术入路：a.肘外侧扩展入路：适用于大多数冠状面剪切类型的肱骨小头和滑车骨折；b.尺骨鹰嘴截骨入路：适用于滑车内侧骨折、关节面塌陷及肱骨小头后方粉碎性骨折；c.前侧入路：肱骨小头后外侧柱完整、单纯滑车冠状面骨折；d.内侧“过顶入路”：适用于肱骨滑车近尺神经沟处的骨折。本例肱骨小头骨折选择了外侧扩展入路：以外上髁体表点为中心，近端经外侧肌间隔显露出肘前方，远端经Kaplan入路（桡侧腕伸肌与指总伸肌间隙），向前后侧牵拉，显露出骨折端；牵开指总伸肌肱骨外髁止点撕脱骨块，进一步显露出肱骨小头和滑车骨折端。
2.手术体位：仰卧位，患肢外展置于桌上（以利于术中肘关节透视）3.复位骨折端，以拟置入埋头钉的导针行临时固定；再置入肱骨远端外侧板，确定其位置并适度调整，经钢板拧入肱骨小头处的螺钉
4、经钢板螺钉固定指总伸肌撕脱骨块，并在“C”臂机透视下确定其位置是否穿出关节面若进入冠状窝或鹰嘴窝
【功能康复】
1、根据术中骨折内固定牢固程度来决定肘关节功能活动时间；若骨折端固定牢固，则术后第一次换药时即可给予被动屈伸功能锻炼；若骨折端固定牢固度不足，则术后2周后开始功能锻炼；同时在屈伸功能锻炼时，避免出现肘内外翻应力。
2、肘关节损伤手术治疗后，可给予吲哚美辛25mg口服，连接三周，以预防异位骨化形成。
【总结】
1、肱骨髁部关节内骨折相对复杂，在恢复骨折端解剖对位+牢靠固定前提下，需尽早行肘关节屈伸功能锻炼；否则极易出现外伤后肘僵硬。
2、肱骨小头骨折常累及外侧滑车，需结合其骨折分型，选择合适的手术入路来进行处理；在处理冠状位骨折块时，常需经前向后置钉，无论是外侧入路或内侧入路，均存在进针被软组织别歪，无法获得最优的螺钉固定路径；此时，辅以前侧入路，经肱桡肌与肱肌间隙，保护桡神经，可良好置钉。
3、手术的目的即为获得更好的功能康复，肘关节更是如此：早期、安全的康复锻炼应从术后第一次换药开始。
4、肘关节是一个“筋骨并重”的关节，骨组织的修复与韧带的修复同等重要；在有可能影响肘关节稳定性的手术结束前，需在麻醉下测试肘关节的稳定性。