常规支气管镜检查技术 & 支气管镜检查流程

支气管镜检查基础知识

一、常规支气管镜检查术的适应证

支气管镜检查术作为临床常用技术，在呼吸系统肿瘤、感染性疾病、慢性气道疾病、肺部危重症等疾病中均有诊疗价值，适应证广泛，具体如下：
  1. 临床表现、影像学提示胸部疾病需支气管镜诊断：包括各种诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断等。
  2. 属于支气管镜治疗范畴的、各类诊疗新技术带来的适应证：支气管镜下多种新技术的开展，均需要支气管镜检查。
  3. 原因不明的咯血或痰中带血以及声音嘶哑：即使影像学未见明显异常，仍应行支气管镜检查术以明确出血部位及出血原因。
  4. 亚急性、慢性咳嗽的诊断：难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者。
  5. 症状提示支气管结核但未发现有影像学改变的。
  6. 胸外科术前诊断与评估：获取病理学标本、观察病灶侵犯范围，需进行诊断。
  7. 不明原因感染的诊断。
  8. 大咯血抢救：缺乏其他应急措施时。
  9. 引导气管插管，辅助气切套管、T管置入。

二、常规支气管镜检查术的禁忌证

支气管镜操作只有相对禁忌证，无绝对禁忌证。但下列情况行支气管镜检查术时发生并发症的风险显著高于一般人群，检查前应慎重权衡利弊。
1.一般情况差：体质衰弱、不能耐受支气管镜检查者。
2.麻醉药物过敏：不能用其他药物代替者。
3.心血管系统：
  • 急性心肌梗死或心绞痛6周内
  • 快速房颤或室性心律失常
  • 二度II型以上房室传导阻滞
  • 严重心功能不全
  • 高血压病，检查前血压仍高于160/100mmHg
  • 肺动脉栓塞、动脉夹层或动脉瘤等
4.呼吸系统：
  • 有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全、呼吸衰竭
  • 呼吸道有急性化脓性炎症伴高热
  • 急性哮喘发作
5.凝血障碍与咯血：
  • 有严重出血倾向及凝血机制障碍者（血小板<20×10⁹/L不检查，血小板<60×10⁹/L不活检）
  • 一周内服用过抗凝药（氯吡格雷需停用5天，替格瑞洛需停用3天，小剂量阿司匹林可继续使用，华法林需停用5天，达比加群酯及利伐沙班需停用24小时）
  • 持续性中等量以上咯血者，或近期反复有咯血病史者需谨慎，待症状缓解后再行检查

三、常规支气管镜检查术的并发症

  1. 麻醉药物过敏与术前用药所引起的不良反应。

  2. 低氧：为支气管镜检查术的常见并发症，但多数呈一过性，通过吸氧易于纠正。

  3. 出血：术中一旦发现有出血，需要根据出血程度及时做出处理。

  4. 喉头水肿与喉支气管痉挛：多见于局部麻醉术后。

  5. 误吸：术后短时间内黏膜麻醉效果仍部分存在，容易造成误吸，故需要术后禁食。

  6. 感染：支气管镜检查术所致菌血症的发生率约为6%。术后一旦出现相关感染症状，需要及时处理。

  7. 心血管系统并发症。

四、支气管镜检查相关设备介绍

电子支气管镜检查一般所需设备包括：支气管镜、视频显示器、视频处理器、光源、负压抽吸系统。

支气管镜检查流程

支气管镜检查流程包括术前准备、麻醉方式和操作流程三个主要环节。规范的流程是确保检查安全、有效的基础。

一、术前准备

（一）患者准备

  1. 受检前4小时禁食、禁水。如全身麻醉，需禁食、禁水8小时。下午做检查可在07:00吃早饭，饭后开始禁食、禁水，不能吃午饭。

  2. 检查日由家属陪同,携带一次性杯子、干毛巾,根据预约时间至气管镜室门口等候。

  3. 有活动性假牙者，应将假牙取下。

  4. 术前不要紧张,需放松心情,松弛肌肉。

  5. 高血压患者术前需要服用降压药。

  6. 糖尿病患者术前因为禁食,需根据血糖情况,暂停使用降糖药或胰岛素一次。

  7. 有哮喘的患者在术前应按需使用支气管扩张剂。

（二）医生准备

  1. 明确支气管镜操作目的、有无禁忌证存在以及可能发生的并发症。

  2. 患者术前检查,包括增强CT、血常规、血凝、心电图、传染病指标等。

  3. 与患者及其家属谈话，讨论手术内容，签署知情同意书。

  4. 安排手术时间,准备手术人员、设备、器械、耗材。

二、麻醉方式

术前应确定麻醉方式，可分为局部麻醉和全身麻醉两类。

  1. 局部麻醉：以2%利多卡因雾化吸入、咽喉部喷雾、环甲膜穿刺或经鼻道、声门口、气道内利多卡因喷洒为主。

  2. 全身麻醉：包括基础麻醉（咪唑安定 芬太尼）、复合麻醉（局部麻醉 右美 咪唑安定）和喉罩、插管麻醉（瑞芬太尼 丙泊酚 罗库溴铵）。

三、操作流程

（一）支气管镜操作流程

  1. 患者需要取仰卧位，医生或护士适当给予言语安慰、缓解患者紧张。

  2. 心电、血氧监护，医护人员在操作过程中需密切关注患者心率、心律、呼吸频率及血压，并口头引导患者做配合。若突发心律失常、患者难以耐受等情况,需立即退镜终止操作。

  3. 全程鼻导管吸氧，若血氧饱和度低于90%，需立即退镜终止操作。

  4. 掩盖眼睛,以防止其他液体滴入眼睛。

  5. 操作者立于患者头端。

  6. 左手持镜,右手进镜。

（二）进镜方式

支气管镜从鼻或咬口或麻醉管路插入，常规局部麻醉时推荐尝试从鼻插入。遵循寻腔进镜原则,双侧下鼻道、中鼻道均可进镜。鼻子吸气可打开咽部入口,抬高下巴可打开会厌软骨,于会厌结节处可顺利进镜。进镜后,需迅速黏膜喷洒麻药（2%利多卡因10mL）,保证视野清晰,充分清理分泌物,逐级观察气管、支气管。

（三）支气管镜操作要领

  1. 检查顺序：先健侧再患侧，先上后下。

  2. 操作要领：寻腔进镜，保证视野清晰，充分清理分泌物，逐级观察气管、支气管。

  3. 留图要领：镜头置于管腔中央，将远端管腔尽量放大，健侧留到叶支气管，患侧留到段支气管，病变部位多角度留图。

（四）术后注意事项

  1. 切勿立刻起床，平卧片刻后缓慢坐起。

  2. 术后禁食禁水2小时,以防呛入气管。

  3. 检查后可能会有少量痰血、轻微咳嗽、鼻咽部不适/疼痛、声音嘶哑、发热等症状,无需特殊处理,1~2日内可自愈。若出现呼吸困难、胸痛加重、痰血增多,请及时于急诊就诊。

规范化的支气管镜检查流程是确保操作安全、提高诊断准确率的关键，需要医护人员和患者的密切配合。

镜下观察与常规操作

一、支气管镜下观察

支气管镜检查主要是针对气管、支气管内黏膜、管腔及新生物的观察，这是评估气道健康状况和诊断疾病的基础环节。

1. 黏膜观察

正常特征：观察黏膜是否光整，血管纹理是否清晰。

异常表现：

  • 颜色变化：黏膜是否苍白、肿胀、充血

  • 沉积物：是否有色素沉着、炭末沉积

  • 表面变化：是否有凹凸不平、局部隆起

  • 瘢痕形成：是否有瘢痕组织

  • 溃疡坏死：是否有溃疡、坏死物覆盖

  • 结构完整性：软骨环是否清晰

2. 管腔观察

  • 通畅性：观察管腔是否通畅，有无狭窄现象

  • 狭窄类型：外压性、瘢痕性、软化性、阻塞性

  • 狭窄评估：需观察狭窄的位置、长度、最小直径、远端能否进入等

  • 其他特征：
    出血情况：有无新鲜血迹或陈旧性血迹、有无活动性出血
    分泌物：观察分泌物的颜色、量、性质（黏稠、胶冻、泡沫、稀薄）
    结构异常：注意观察有无盲端、憩室、瘘口、变异等

3. 新生物观察

数量特征：孤立、多发、弥漫

形态特征：

  • 大小：记录新生物的尺寸

  • 形状：颗粒、结节、扁平、球形、柱状、乳头状、菜花状

位置特征：观察新生物的位置、范围

质地特征：

  • 是否有蒂

  • 表面是否光滑

  • 有无坏死物覆盖

  • 边界是否清晰

  • 周边黏膜是否光整

通过系统性的镜下观察，医生能够全面评估气道状况，为后续的诊断和治疗决策提供重要依据。这种观察需要丰富的经验和细致的检查技巧，确保不遗漏任何重要的病理征象。

二、支气管镜下常规操作

支气管镜下常规操作的主要目的是为了获取病原学或病理学标本，以辅助诊断和治疗呼吸系统疾病。常用的操作包括支气管肺泡灌洗（BAL）、刷检、活检和经支气管肺活检术（TBLB）。以下将详细介绍每种操作的具体步骤和注意事项。

（一）支气管肺泡灌洗（BAL）BRONCHOALVEOLAR LAVAGE (BAL)

支气管肺泡灌洗主要分为两种方式：一种是以细胞分类为目的，另一种是以病原学或脱落细胞检测为目的。两种方式在操作要求和标本运送方面有所不同。

1. BAL细胞分类操作方法

（1）将支气管镜放置于目标灌洗支气管口，一次注射生理盐水50mL，灌洗次数为3~5次，总灌洗量达到120mL。

（2）回收率应大于30%，左侧舌段和右侧中叶的回收率较高。

（3）标本需在1小时内送检；若超过30分钟，则需在4℃条件下转运。

2. BAL病原学、脱落细胞检测方法

（1）灌洗次数为1~2次，总灌洗量为30mL。

（2）回收约10mL液体。

（3）标本在常温下转运。

（二）刷检

刷检是通过细胞刷获取黏膜表面标本的常用方法，具体步骤如下：
  1. 使用保护性细胞刷，通过支气管镜的钳子通道送达病灶部位。
  2. 助手拉动扳手，伸出细胞刷，在病灶部位来回刷动5~10次，然后收回细胞刷。
  3. 取出后，刷毛上的组织可用于涂片、液基细胞学检查等。
  4. 操作时动作需轻柔，尤其在黏膜充血明显或炭末沉着处，避免用力过度以减少出血等并发症。
  5. 如果支气管内未见明显病变，可根据影像学提示部位，伸入远端支气管进行盲刷。

（三）活检

活检是通过活检钳获取组织标本的关键操作，流程如下：
  1. 通过钳子通道插入活检钳，将支气管镜视野置于管腔中央。
  2. 助手张开活检钳，并调整好角度。
  3. 调节支气管镜角度，推进活检钳使其紧贴活检部位。
  4. 助手关闭活检钳，术者快速提拉以获取组织。


（四）经支气管肺活检术（TBLB）

TBLB用于获取肺组织标本，适用于弥漫性肺部疾病或外周病变，操作要点包括：
  1. 根据术前胸部CT片选择目标肺叶作为活检靶区。如果病灶分布较弥漫且均一，可选择右下叶外或后基底段。
  2. 将支气管镜插入至病变亚段支气管，通过活检孔道送入活检钳并缓缓推进。遇到明显阻力或患者疼痛时，应停止推进并后退1~2cm。如果阻力大但深度不足，可能是触到支气管分叉处，需稍后退、旋转后再次推进。
  3. 嘱患者深吸气，在深吸气末打开活检钳并推进至阻力处（约1cm），然后嘱患者深呼气，在深呼气末关闭活检钳钳取组织。操作者会有牵拉感。
  4. 如果患者感到胸痛，应退回活检钳并更换部位。
  5. 通常钳取3~4块组织，标本置入组织固定液后送病理检验。

以上操作需在规范指导下进行，以确保安全性和诊断准确性。支气管镜常规操作是介入呼吸病学的基础，熟练掌握有助于提高疾病诊断率并降低并发症风险。

陈昶， 汪浩， 顾晔 主编. 呼吸内镜基础培训教程[M]. 上海： 上海科学技术出版社， 2023.