01
诊治回顾
患者为92岁老年男性，既往三十年前曾因车祸外伤而行右下肢截肢，除此外无其他明显合并基础疾病。因“腹胀、腹痛1周”而于外院就诊行腹部CT检查提示左下腹部-盆腔团块状混杂密度影，考虑为腹腔巨大肿瘤（最大径20cm），小肠来源胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可能。因患者超高龄状态，麻醉及手术风险极高，为求进一步诊治而转诊至我院。
外院CT图像及报告
我们通过详细的病史采集并结合必要的影像学及实验室检查，发现该名患者虽然92岁高龄且处于外伤后截肢生活状态，但其生活基本可以自理，头脑清楚，对答切题，无明显心肺基础疾病，实验室检查提示各项生化指标亦基本正常。
经过MDT全面评估和审慎考量，我们初步认为该名患者是可以接受手术治疗的，且没有绝对的手术禁忌症；而若轻易放弃手术根治机会，任由肿瘤进展，则必然导致后继梗阻加重、无法进食、营养衰竭、肿瘤破裂、压迫心肺循环等更难处理的复杂局面。我们就手术方案向患者及其家属做了详细说明，分析利弊，消除患者的手术思想负担后，患者家属亦接受了我们的治疗建议。
术前我们积极动员患者进行包括运动训练、营养优化、气道准备、肠道清洁和心理支持等在内的多模式术前预康复措施，提高重要器官的功能储备，以应对手术创伤应激。经过积极有效的术前准备，患者于2025-5-13接受了手术探查，术中证实是小肠来源的巨大GIST侵及膀胱，行肿瘤完整无破裂切除；手术操作顺利，术中麻醉平稳，术后按原定计划转送ICU重症监护，术后三天返回普通病房继续康复；术后两周常规出院，术后病理检查证实为GIST（c-kit-Exon11突变），达到阶段性治愈目标，目前正予以伊马替尼辅助治疗。
手术大体标本
术后常规病理报告
基因突变位点检测证实c-kit-Exon11突变
患者出院前与主诊医师团队合影
02
诊治亮点
1、腹腔巨大肿瘤病理学类型复杂，常累及重要器官、神经和血管等，手术切除要根据肿瘤生物学行为、侵犯程度而定，原则上要求器官切除重建后对患者生活质量无明显影响。手术应力争达到肉眼完整切除肿瘤（R0切除），且切除的完整程度直接影响患者的生存预后。在重要脏器、血管、神经等需要联合切除情况下，必须综合考量控制局部复发与可能发生的围手术期并发症，和切除造成患者长期功能障碍之间的个体化平衡。鉴于外科技术的不断进步和围手术期处理的日臻完善，重要脏器、血管、神经等受累并不成为根治性切除肿瘤的绝对禁忌证；但亦需要手术医师具备血管切除重建等多项专业技能，并相应地提出了更高的跨专业处置的综合能力要求（详见前期推送：拆弹专家，敢为人先）。
2、手术的成功不仅取决于手术操作本身，较大程度上还取决于患者能否于术后尽快恢复至相对健康状态。老年人通常存在营养状况不佳、肌肉质量减少、心肺功能下降等不利因素，手术耐受力较差，术后并发症发生风险较高，住院时间较长，严重影响患者术后恢复。尤其是90岁以上的超高龄人群更一度被视为手术“禁区”，被列为“相对禁忌症”，令大多数外科医生倍感棘手和望而却步；但相应患者人群的日益庞大亦集中突显了其未被满足的临床需求，亟待充分重视。预康复（prehabilitation）是近年随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的应用和推广进一步凝练出的术前管理新理念，通过术前的体能锻炼、营养支持以及心理干预等多模式手段提高患者机体功能储备来应对手术创伤应激，减少术后并发症，从而加速患者术后康复，对改善临床结局具有重要意义。
03
诊治争议
自2009年Z9001研究数据发表后，GIST的辅助治疗开始在临床上推荐使用，并在2012年SSG-XVIII研究数据发表后获得广泛认可。但是在临床实践中，关于辅助治疗的具体时长仍存在较多争议。CSCO指南2024版推荐，原发性GIST手术完整切除后评估为中危的患者：
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如果肿瘤来源于胃，建议辅助治疗1年；
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如果来源于其他部位，则建议辅助治疗3年；
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如若评估为高危患者，均建议辅助治疗3年；
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如果围手术期存在其他容易导致复发的因素，如术前或术中肿瘤破裂，则建议辅助治疗5年。
但其实上述推荐的证据级别和其他诊疗指南内容并不完全一致。
根据临床上长时间的随访研究，发现伊马替尼对于GIST复发的控制仅在用药期间，仅是“延迟了”复发而并非真正“降低了”复发率，表现为一系列经典研究的延迟随访的无复发生存（recurrence⁃free survival，RFS）曲线中，当辅助治疗停药后，辅助治疗组和对照组的复发概率最终趋于一致。由于在GIST全程治疗中，伊马替尼比其他后线靶向药物更为重要；因而对于辅助治疗而言，如何把伊马替尼这个好药用到尽善尽美尤为重要，而做到强化伊马替尼治疗最简单的方式，即是在停药复发之前尽可能延长辅助治疗时间，这远比改善停药复发以后的伊马替尼再挑战治疗更容易实现。
因此，无论是辅助治疗的临床研究设计还是现实操作建议，延长辅助治疗时长的推荐趋势是显而易见的。但仍需注意部分原发性GIST通过手术即获得根治，辅助治疗本就属于“过度治疗”；同时长时间使用伊马替尼的安全性和经济花费亦是需要重点考虑的因素，而根据术后复发的概率和个体化特征来分层建议辅助治疗时长应是未来精准治疗的大势所趋。
注：笔者前段时间曾参与晚期GIST综合诊疗和手术干预价值时机的线上授课和点评讨论，相关知识涉及本文内容，特将讲课PPT及录制视频一并附于文末，以供学习参考。
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我科率先将微创技术和外科预康复理念联合应用于老年患者，依托南方医院的多学科协作诊疗平台，积累了丰富的高龄、高危胃肠肿瘤患者的救治经验。以上成功案例亦进一步证明了我科有充足的技术实力和完备的医护团队，为高龄患者提供最优质的医疗服务和就医体验。
南方医科大学南方医院结直肠肛门外科副主任医师、副教授
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中国医师协会肛肠医师分会第五届委员会结直肠外科手术并发症学组委员
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中国医师协会肛肠医师分会第五届委员会炎症性肠病学组委员
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中国成人教育协会医学继续教育专业委员会腔镜国际培训中心常委
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广东省抗癌协会腹膜肿瘤专委会委员
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广东省医师协会胃肠外科医师分会腹膜肿瘤专业组委员
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广东省健康管理学会胃肠病学专业委员会常委
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广东省临床医学学会微创外科专业委员会常委
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广东省临床医学学会胃肠外科专业委员会委员
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广东省临床医学学会华南名医专家委员会医学专家会员
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广东省药学会消化专家委员会炎症性肠病学组核心组员
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广东省肝脏病学会炎症性肠病专业委员会常委
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广东省医疗行业协会消化内科管理分会炎症性肠病专业委员会常委
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《中华炎性肠病杂志》特约审稿专家
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