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在传统EVAR手术中，肾上锚定与肾下锚定都是非常常用的方式。两者是采用近端倒刺的方式，主动固定在血管壁上。区别就是一个倒刺在肾动脉上方的裸支架上，一个在肾动脉下方的位置。但是两者覆膜支架的密封区都是一样的，都是从肾下的覆膜部分开始。

如果肾下锚定区的长度不足1厘米（即10毫米），且近端成角较大，那么无论肾下还是肾上锚定，都可能不再适用。此时，我们就需要转而采用开窗技术，向上拓展健康的锚定区域。

就肾下锚定或者肾上锚定而言，它们各有优缺点。比如肾下锚定的支架往往柔顺性就比较好，就是能够使支架最大程度的适应血管形态，比较适用于瘤颈扭曲的病例。特别是最近国内上市的可主动调控的肾下锚定支架，通过近端可回收或可主动的调控支架近段的一个角度，从而提高在大成角的短瘤颈患者中的临床效果。而肾上锚定支架更适合近端锚定区域形态不佳的情况，例如倒喇叭型（也称梯形瘤颈）的患者。因为这类形态如采用肾下锚定，容易导致支架固定不稳，远期移位和内漏风险较高。

当患者瘤颈条件无法满足传统EVAR手术要求时——比如瘤颈长度小于10毫米，甚至肾动脉发自于瘤囊或者是瘤囊边缘的时候，那么我们就需要采用开窗技术，向上寻找和拓展健康的锚定区。这时候可以做1个开窗，也可以做2个、3个甚至4个开窗，建立内脏区的血管重建。这具体取决于患者的解剖结构和内脏分支血管的位置关系，需要具体问题具体分析了。

很多人存在一个误区，认为同一患者采用肾上锚定相比肾下锚定支架，锚定区更长。事实上这是不正确的。因为无论是肾下锚定还是肾上锚定的支架，其对于动脉瘤等这些病变的密封区域都是相同的——都是从肾动脉水平以下的覆膜部分开始密封。位于肾动脉上方的裸支架段，并不会增加对病变的密封效果。

关于肾上锚定对肾功能的影响，确实是临床医生关注的重点之一。早期曾有观点认为肾上裸支架覆盖到肾动脉开口，可能会带来远期的肾功能损害的风险。然而，根据近年大量中长期的随访数据和我们的临床观察都表明，对于健康粗大的肾动脉，这种风险相对来说是可控的。多项随访研究也显示在基线肾功能正常的患者中，选择肾上锚定与单纯肾下锚定相比，在远期肾功能下降、新发肾功能不全或者是需要肾替代治疗的比例上，并未显示出统计学显著差异。

当然，对于目前已存在的中度和重度的肾功能不全的患者，我们需要更加谨慎地评估患者的状况，此时通常采用肾下固定型支架，以尽量减少裸支架对肾功能可能带来的影响。

近端精准定位是EVAR手术中的关键环节。我们通常采用以下三项策略来确保定位准确：

第一，释放前精确定位。在支架释放前，我们会通过术前评估确定最佳投射角度，清晰显示双肾动脉开口及瘤颈的长度与走向，并在屏幕上做好标记。同时，也会注意观察与肾动脉开口有固定位置关系的椎体等骨性标志，作为保留双肾动脉的重要参考。

第二，实施控制性降压。在释放前，我们通常会将患者收缩压控制在100mmHg以下，这能显著降低主动脉血流对支架的冲击力，从而避免释放过程中发生移位，确保支架近端精准定位。

第三，注重术中操作与团队配合。主刀医生需亲自控制释放的过程，采用匀速稳定的一个手法，同时与助手要密切配合，确保在释放过程中这个系统没有前冲或者后拉，并根据影像实时调整近端的位置。

通过这三者的相结合，我们能够最大程度地实现支架近端的精准定位。

开窗技术的核心是在于“精准”二字，这依赖于术前严密的计划和术中精细的操作。

术前计划是基础。我们基于薄层的CTA数据进行三维重建和中心线的分析，精确的测量肾动脉的开口在主动脉上的钟面的位置和轴向的位置。根据这些数据，确定支架的开窗位置，并缝制显影标记，以便在术中辅助判断支架的精确释放位置，同时，结合术前CTA的数据，我们也确定术中最佳的造影投射的角度，使其可以在切线的位置，确保分支的血管和瘤颈显影清楚。最后，术前需要团队成员仔细的沟通好每一步的步骤和细节，以及准备好各种情况下的手术预案。

术中执行是关键。在术前讨论一致的情况下，团队成员要密切的配合，严格按术前的方案来执行。在无重大（突发）的情况下，不要随意变更术前的手术方案。同时在支架到位后，我们会根据术前的CT分析和手术计划，在合适的投照角度下，通过多角度的造影确认支架开窗口和肾动脉开口在上下左右方向的位置关系，确保开窗口与肾动脉的开口两者完美的重合。

应对预案是保障。最后对于术中突发的情况，我们会根据术前制定的预案积极应对。

总之，肾动脉开窗技术是一项复杂的手术，需要我们术前严谨的分析和周密的预案，加上术中的精细操作和团队密切的配合，这样才可以达到完美的效果。