Case of the Week
患者，女性，61岁，因“精神行为异常46天”就诊。
现病史：
患者于46天前出现反应较差及精神行为异常，情绪激动，大喊大叫，莫名哭啼；后症状进行性加重，不认识家里人、不与人主动沟通交流，不主动进食水，过程不伴意识丧失、口吐白沫及四肢抽搐；期间外院完善头颅MRI示双侧额顶叶脑白质多发腔隙缺血灶，脑白质病病变Fazekas2-3级，两侧小脑半球脱髓鞘病变，脑MRA未见异常，曾予以抗感染、抗精神症状等治疗后未见明显改善，为求进一步诊治遂收入我院。
既往史：高血压病史；Meige综合征；
查体：神清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力可，四肢肌力V级，腱反射++，病理征阴性，深浅感觉对称，颈软。
【治疗经过】：
入院后完善检查，其中白细胞计数9.88X10^9/L：中性粒细胞百分比为90.8%：红细胞沉降率56mm/H，高敏感C反应蛋白：27.5mg/L，头颅MRV未见异常，头颅增强MRI示双侧小脑半球边缘异常信号灶，炎性病变可能（图1）。
图A-B：头颅MRI-FLAIR示双侧小脑半球边缘异常高信号灶；图C-D：头颅MRI-DWI序列双侧小脑半球未见异常信号
遂予以抗感染，抗精神症状及对症支持治疗，住院期间患者出现癫痫样发作，予以力月西及苯巴比妥治疗；排除禁忌后行腰椎穿刺术，脑脊液微生物学及自身免疫性脑炎抗体检测阴性，血二代测序阴性，颅内感染及自身免疫性脑炎证据不足。
追问病史患者有甲状腺肿史，2002年行甲状腺全切术，术后优甲乐，近期不规律服药，进一步血检发现游离甲状腺素19.3pmol/L，超敏促甲状腺激素2.480uIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体316.0IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体60.2IU/mL，促甲状腺激素受体抗体16.1IU/L，（图2）甲状腺超声：甲状腺、甲状旁腺状及引流淋巴结，甲状腺术后改变，未见明显占位；
图 2甲状腺功能及甲状腺相关抗体结果
完善PET-CT示双侧小脑半球糖代谢分布不均匀，左侧小脑稍萎缩（图3）。
图3 PET-CT示双侧小脑半球糖代谢分布不均匀，左侧小脑稍萎缩
因此，结合患者既往病史、临床症状、血检结果，考虑桥本氏脑病，予以激素冲击及对症支持治疗后患者精神症状改善，癫痫发作控制，脑电活动好转，出院随访中。
桥本氏脑病(Hashimoto encephalopathy, HE)是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的中枢神经系统综合征，其核心特征是患者血液中存在高滴度的抗甲状腺抗体（如抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体），同时伴有急性或亚急性发作的神经系统症状，且无法用其他神经系统疾病解释，大部分对激素较敏感。最早由日本学者于1966年首次报道，由于该病症状缺乏特异性，故易被误诊。
一、病因
发病机制尚不清楚，目前有多种假说试图解释桥本脑病的发生，这些假说包括自身免疫性血管炎假说即血管炎引起微血管破坏导致脑水肿或脑部血流低灌注，促甲状腺激素释放激素（TRH）毒性效应假说及体液免疫假说等；但目前普遍认为桥本脑病是一种由免疫介导的自身免疫性疾病，桥本甲状腺炎作为一种自身免疫性疾病很容易合并其他组织或器官的自身免疫性疾病，甲状腺组织与神经组织有共同的抗原决定簇，在病理状态下产生的自身抗体可同时对神经细胞或α–烯醇化酶产生免疫杀伤作用而导致发病，激素治疗对桥本脑病有效也支持发病与自身免疫反应有关。
二、临床表现
桥本脑病是一种极其罕见的中枢神经系统并发症，多见于中年女性，常会出现认知障碍，意识模糊，癫痫发作、精神症状、锥体外系症状及卒中样发作症状，多数呈急性或亚急性起病，进行性加重的病程，也可呈缓解与复发交替的病程。
三、检查
1.甲状腺功能多为低下或正常，少数亢进；抗甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO）或/和抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）显著升高是重要标志物，但滴度与病情严重程度不一定成正比；
2.CT 表现多为阴性，亦有弥散性白质异常和脑膜强化报道，但为非特异性;
MRI显示非特异性的大脑皮层下T2或Flair高信号（图4），随病情好转异常信号区可恢复。
图4. HE患者的T2（A）和FLAIR（B，C）显示双侧纹状核高信号，以及右侧内侧颞叶不对称高信号
SPECT显示脑血流减低，常见于额叶、颞叶、顶叶及小脑（图5）
图5. 激素治疗前后两次FDG PET扫描，间隔6个月。基线扫描显示双侧纹状体、双侧额颞叶代谢减低
3.脑电图多呈轻度至重度广泛慢波，还可见三相波、癫痫波等；激素治疗后，脑电图和临床症状均可有改善。
4.脑脊液可有蛋白轻度增高，多为100mg/dl以下，淋巴细胞轻度增高。
四、诊断与鉴别诊断
1.Tamagno等归纳HE的诊断依据包括：
主要标准：
（1）与临床或亚临床自身免疫性甲状腺疾病有关；
（2）血清甲状腺素水平不能解释的症状，或甲状腺素水平正常而症状仍存在；
（3）对激素敏感；
（4）无其他可能原因的急性或亚急性神经或精神症状；
（5）排除其他已知的脑病原因：如细菌性、病毒性、真菌性感染，其他代谢性疾病等。
次要标准：
（1）血清或脑脊液中抗甲状腺自身抗体升高；
（2）脑脊液蛋白升高而脑脊液细胞不增多；
（3）脑电图的非特异性异常。
主要标准+次要标准的全部为肯定诊断，主要标准+次要标准的其中1条为可能诊断，仅主要标准为疑似诊断。
2.鉴别诊断：HE需要与病毒性脑炎、中枢神经系统血管炎、新型自身免疫性脑炎、克雅氏病及代谢性脑病等相鉴别。
五、治疗及预后
目前主要治疗方法包括：
1.糖皮质激素治疗：作为首选治疗方案，通常采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，随后逐渐减量至维持剂量；
2.对于激素治疗效果不佳或复发的患者，可联合使用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂；对耐药或反复发作者可考虑免疫球蛋白、血浆置换等二线方案；
3.对症支持治疗：如癫痫发作时使用抗癫痫药物，有精神症状时使用抗精神症状药物，甲状腺功能减退者补充甲状腺素。
桥本氏脑病虽然罕见，但早期诊断和及时治疗预后通常较好，延误治疗可能会导致永久性神经功能损害；多数患者经激素治疗后数天或数周内迅速好转，但停药后易复发，再用激素又可缓解。
本文作者：刘明苏 博士
复旦大学附属中山医院神经内科主治医师
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编辑：费贝妮