微精选

所有胫骨平台骨折的患者需进行膝关节x线摄影，包括正位(AP)、侧位和45°斜位，以及计算机断层扫描(CT )和三维重建。分析骨折特征，包括骨折形态(劈裂或关节面塌陷)、骨折移位的方向和骨折块数量。使用 Kfuri-Schatzke系统对骨折进行分型，并制定最合适的手术方案。

关节面凹陷区域的粉碎程度需要通过CT扫描进行评估，并根据CT结果在术前规划软骨下排筏钢板技术。该技术的主要适应证是外侧胫骨平台中央凹陷型骨折，特别是由于外侧胫骨平台骨折复位不良而需要翻修的手术。

患者体位取决于骨折部位和关节塌陷的位置。一般来说，无论是单侧平台骨折还是双侧平台骨折，凹陷性骨折都通常出现在胫骨平台外侧关节面。因此，仰卧位用于前外侧（AL）关节面凹陷性骨折，俯卧位用于后外侧（PL）关节面凹陷性骨折。

将止血带捆绑于大腿上段。手术入路的选择取决于关节面凹陷的位置。通常情况下，如果凹陷关节面靠近外侧关节面中心，我们倾向于使用扩大入路。

暴露胫骨外侧平台，切开外侧关节囊，使用缝线将外侧半月板牵起，暴露外侧关节面。对于单纯性关节凹陷性骨折，需要使用摆锯进行外侧平台缘的关节截骨术，打开侧壁，露出关节面凹陷部位。直视凹陷部位并使用Cobb撬拨复位关节面至平整。关节复位程度可以肉眼或透视下观察。复位后根据骨折块的大小，用多根1.2mm或1.6mm克氏针临时固定。克氏针通常从完整的内侧平台进入，然后穿过骨折块。使用点式复位钳复位外侧壁后，将克氏针穿过外侧平台，并移除点式复位钳，C臂下透视探查关节面。

根据软骨-骨界面水平处胫骨平台的宽度选择适当长度的非锁定1/3管状接骨板。使用2.0毫米骨凿在关节面下开口。然后在透视下使用4.0 mm骨凿建立软骨下隧道。在这个过程中，需避免骨凿强制旋转或移动至软骨下骨。用锤子将1/3管状钢板压平，并向胫骨平台内侧插入软骨下隧道，在外侧皮质外至少留下2 – 3个螺钉孔。接骨板在靠近外侧皮质处预弯，使轮廓与外侧胫骨平台充分贴合。钢板定位全程在C臂透视下完成。

只有在C臂透视确认解剖复位后才能进行最终骨折固定。采用拉力螺钉技术，将3.5 mm长皮质骨螺钉穿过弯曲的1/3管状接骨板，置于其软骨下延伸段下方。必要时，使用第二个低切迹非锁定接骨板（通常为桡骨远端接骨板或另一个三分之一管状接骨板）支撑剪切骨折块。通过C臂透视检查最终固定（图1）。

图1.技术说明  51岁，女性患者，车祸。A和B：右膝的术前X线片和CT扫描轴位和冠状位，分型为Kfuri-Schatzker II A型胫骨平台骨折; C & D：12个月时右膝的术后X线片和CT扫描轴位; E：患者CT扫描轴位的技术图示。

彻底冲洗手术切口，缝合外侧半月板，并逐层缝合手术切口，无菌辅料包扎。

术后使用静脉抗生素24小时预防术区感染，并给所有患者皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。在术后第一天，术区换药并观察手术切口。手术切口稳定后允许患者使用双拐行走，部分负重。在出院前复查膝关节X线片和CT扫描。

门诊随访时间为2周、6周、12周、6个月和12个月，之后每年一次，每次随访时完善X线片检测，12个月完善CT扫描。在两周后拆除手术切口缝线。六周之后，可以增加患肢负重，通常在八到十二周之间，放射学证据表明骨折愈合后，可以完全负重。

在获得机构审查委员会的批准后，我们审查了在2年内采用上述技术固定胫骨平台骨折的4例患者。有3例男性和1例女性，平均年龄为30. 7（24 ~ 51）岁。2例骨折分型为Kfuri-Schatzker II A型损伤，1例为II P型损伤，1例为III A型损伤。所有患者均在入院后48小时内接受手术。2例患者最初仅使用软骨下螺钉进行治疗，但由于术后早期观察到骨折复位不良，不得不使用软骨下排筏钢板技术再次手术。两例患者均在住院第4天接受了再次手术。

患者平均随访18个月（12-24）。无患者失访。患者在2、4、6和12周、6和12个月时进行临床和放射学评估。2例患者在24个月时接受了临床和放射学评估。所有患者骨折均愈合，无任何明显的关节面下沉或复位丢失。术后膝关节屈伸活动度0° ~ 140°，平均130°。与未受伤膝关节相比，受伤侧的平均术后屈曲损失为10°（0°-20°）。与健侧相比，患者受伤一侧的活动度没有丢失。未出现感染、神经麻痹或软骨坏死等并发症。术后无患者取出内固定物。

使用改良 Lysholm 评分系统评估膝关节功能。最终随访的平均评分为 96（94-100）。1 例患者报告重度劳累时出现关节积液，2例患者下蹲略有不适感。

图2-10所示为一例胫骨平台骨折的患者，由于第一次手术后复位不良，在第4天采用软骨下排筏钢板技术进行了再次手术。

图2. 35岁，男性，从摩托车上摔下。左膝关节术前X线片显示Kfuri-Schatzker II A型胫骨平台骨折。

图3.左膝关节术前CT扫描。

图4.术后第2天左膝术后即刻X线片，显示胫骨平台外侧平台复位不良，观察手术过程中发生的继发性骨折（白色箭头）。

图5.再次手术期间左膝关节的术中影像和X线透视图，采用延长前外侧入路，股骨外上髁截骨（白色箭头）和外侧半月板前角分离（白色箭头），注意解剖复位和软骨下排筏钢板的位置。将股骨外上髁复位至原位，3.5 mm长皮质骨螺钉和1/3管状接骨板固定。使用非锁定桡骨远端T型接骨板支撑固定外侧胫骨平台外侧壁。

图6.在第二次手术后复查左膝的术后X线片-获得解剖复位。

图7.术后复查膝关节CT检查提示：解剖复位。

图8.24个月时左膝的术后X线片-存在轻微的外侧下沉和外侧胫骨平台增宽（黄色箭头）。另外，还可以看到一个孤立的骨碎片，我们认为是外侧副韧带异位骨化（白色箭头）。

图9.术后24个月左膝CT扫描。

图10.患者24个月时的照片，显示膝关节对位对线良好，膝关节活动度良好。

关节面的解剖复位是胫骨平台骨折重建的基础概念。在这些情况下，有效的治疗不仅取决于复位的质量，还取决于对骨折块的稳定支撑。常规治疗一般通过直视、C臂透视或关节镜监视复位关节面，使用软骨下螺钉固定。

然而，在某些情况下，如粉碎的关节凹陷性骨折，由于小的骨软骨碎片的存在，解剖复位可能难以获得和维持。传统复位和固定技术可能导致关节面的进一步粉碎和复位不良。在我们的技术中，我们倾向于对凹陷区域在直视下直接复位，这样我们就能够充分恢复关节面的平整。我们一般将胫骨平台的关节面平整作为解剖标志，来确定骨折块的解剖复位。直视关节面在Kfuri-Schatzker II型骨折中并不具有挑战性，然而，通常，在Kfuri-Schatzker III型骨折伴粉碎性关节凹陷中，我们建议进行外侧壁截骨术。

软骨下螺钉固定是关节面解剖复位后预防下沉的最常用方法之一。在一项生物力学研究中，Karunakar等人建议使用4个3.5毫米皮质螺钉在来固定关节面。尽管该技术已获得良好的效果，但关节面粉碎性骨折和高龄骨质疏松女性患者这两个因素会显著增加关节面下沉的发生率。最近，Reul等人提出了使用游离的软骨下2.7mm螺钉直接支撑小的凹陷骨折块。他们主张通过使用螺钉固定小关节碎片，可以增强固定稳定性。然而，他们发现三个月后复查CT扫描提示仅58.8%维持复位。在我们的研究中，经过至少12个月的随访后，我们注意到没有明显的关节表面下沉。此外，所有患者手术膝关节均具有无痛功能和活动能力。

软骨下排筏钢板技术的一个明显优点是能够给凹陷骨折块提供更有效的支撑。我们通常会把钢板压平，将其插入到胫骨平台的软骨下隧道中，来增加固定面积。在固定软骨下钢板后，我们会使用拉力螺钉技术，将3.5毫米长的皮质螺钉穿过弯曲的三分之一管状钢板，置于其软骨下延伸部分之下。同样，从理论上讲，这种操作避免了板块的大幅度移动，起到了改良的“Jail”的作用。在我们的两个病例中，该技术被用作外侧胫骨平台复位不良的补救措施。另外，我们注意到术中凹陷区域的巨大碎片，我们认为是原始创伤和第一次手术操作导致的。通过直接观察所有骨碎片，我们能够使用软骨下排筏钢板技术，用更宽的植入物充分复位和固定关节面。

软骨下金属制品的存在是否会诱发软骨下组织出现微裂纹，最终导致透明软骨退化，使覆盖的关节软骨变薄，是人们最担心的问题。尽管在关节软骨损伤患者中发现了软骨下骨的机械超负荷和微损伤，但植入物不会导致关节软骨的损伤。Goetzen等人通过影像学、组织学和生化评估的绵羊实验模型，发现软骨下螺钉不会导致软骨损伤。在我们的研究中，也没有观察到关节软骨下植入物导致软骨或软骨下骨的损伤。

在软骨下隧道操作过程和插入钢板的过程中，已经粉碎的骨折块和脆弱的外侧壁存在医源性骨折的潜在风险。因此，我们强烈建议使用2.0毫米的骨凿在皮质开口，然后使用4.0毫米的骨凿创建软骨下隧道。

总之，我们的初步结果表明，这种软骨下排筏钢板技术是一种潜在的安全和经济有效的策略，可以纳入创伤骨科医生的日常实践中，特别是在某些具有挑战性的情况下，比如由于外侧胫骨平台骨折复位不良而需要进行翻修手术，并且有合适的解剖锁定钢板时。为了评估这项有应用前景的技术的真正益处，有必要对更多的患者样本和更长时间的随访进行进一步的比较研究。