肺结核是一种肺部慢性感染性疾病，是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿演变过程，病理学上分为渗出、增殖、干酪、空洞４个时期，若就诊不及时、治疗不当、反复发作，导致支气管肺结构破坏，加之结核病造成机体免疫功能损害，容易合并各种病原体的肺部感染。其中肺功能衰竭是主要的致死因素。与一些病原体引起的感染比较时，在临床症状、体征上并无绝对特征性的表现。
影像学以肺间质性改变为主的肺结核患者在临床表现上除呼吸困难症状与普通型肺结核患者比较有明显差异，而在咳嗽、咳痰、发热等其它症状上无明显差异，这可能与肺间质改变后造成肺功能限制性通气功能障碍和氧气弥散量减少有关。实验室检查在血象、血沉、Ｃ反应蛋白、结核抗体方面比较差异也无统计学意义。
有研究发现，影像学以肺间质性改变为主的肺结核经ＣＴ扫描显示其好发部位多见于两上肺，此种类型的肺结核病变与周边正常肺组织存在着较为明显的界限，这表明肺间质是此类病变的主要累及部位，此外也与该病变沿支气管树分布有关，该组病例胸部ＣＴ累及双肺，以上肺为主，与该研究相符。而肺结核的胸部ＣＴ表现取决于患者的细胞免疫功能状态，在病理发展过程中，早期以渗出性改变为主，表现为肺泡腔内蛋白纤维素性渗出，肺部影像学可以表现为斑片状渗出及磨玻璃样改变，９０％的肺结核沿支气管途径播散，胸部ＣＴ表现为支气管管壁增厚，沿支气管分布的小结节影，即小叶中心性结节，也可表现为多发性斑片影。肺结核因其影像学改变多种多样，如果表现为间质性肺改变时，极易与间质性肺疾病、肺泡细胞癌、结节病、过敏性肺炎、结缔组织病肺受累等相混淆。因此，当影像学表现为肺间质改变为主时，对于年龄偏大、有基础疾病或免疫功能低下者，要详细了解患者的病史，综合运用相关实验室、辅助检查，反复多次痰找抗酸杆菌检查提高阳性率，可行Ｔ-ＳＰＯＴ化验检查，合并胸腔积液者行胸水ＡＤＡ检查，提高对肺结核影像学“同病异影”的认识，全面分析胸部影像学特点。对于诊断困难者，应进一步支气管镜及肺泡灌洗液检查，刷片找抗酸杆菌，活检及经皮肺穿刺活检病理检查，尽量避免肺结核的误诊，对不能明确诊断而高度怀疑肺结核的患者，可行诊断性抗痨治疗以帮助确诊肺结核。
关于肺结核的CT特点，即：
①多灶性，肺结核多见于肺上叶尖后段，关于好发于此的原因尚未获得统一认知，有研究认为可能与人站立时，肺上叶血压相对较低，以此形成血液循环不足，造成巨噬细胞减少，局部抵抗力低等，而结核菌的生存需要氧气，而此部位正处于氧气集中、偏多区域，因此为结核菌提供了有力条件；
②多态性，绝大多数结核往往表现多种形态，其中相对突出在条索状阴影，大小不等的结节、实质、空洞、斑片状阴影等；
③多钙化性，肺结核以结节为主要征象，在CT下可见常常伴有大小不等的多个结节表现；
④少肿块性，肺结核较少表现为肿块，假使存在肿块，通过肺穿刺活检可提示肉芽肿，诊断中应注意其鉴别；
⑤少结节堆聚性，肺结核具有“光棍特征”，即肺结核虽然可分散较广，但与肿瘤不同，肺结核小结节更多分散于两肺，“各自为政。
不典型肺结核CT表现特征，归纳总结如下。
第一，肺叶或肺段实变型：本型患者多以急性发热、咳嗽就诊，影像表现为以叶、段分布为主的片状实变影，病灶内见支气管气相，支气管未见扩张或变窄，其余肺野见斑片状、絮状影，与急性肺炎难以鉴别，误诊为肺炎患者，均表现为渗出为主的斑片状影、实变影。用左氧氟沙星治疗后，症状明显好转，而复查ＣＴ肺内病灶未见明显吸收，右肺下叶实变影内见虫蚀样空洞，纤维支气管镜检确诊结核（见图１），出现此种影像学表现可能与患者机体对结核分支杆菌变态反应性增高，血管通透性增加，肺泡及肺间质均受累有关。
第二，间质改变型：此类型患者 ＣＴ 表现为小叶内细网状影，微结节影，小叶间隔增厚。见“反晕征”，病灶边界较清。此种影像表现多数文献认为与肺泡间质、小叶间隔及小叶内间质增厚、纤维化有关。蛋白纤维素渗出、肉芽肿形成、支气管的播散、小叶间隔增厚、中心性结节及小叶内间质网格状改变形成，这一系列组织病理学的改变导致了相应的ＣＴ影像学表现。此类型结核有学者认为系活动性肺结核表现。
第三，粟粒结节型：均表现为结节大小不等、分布不均匀，非典型血行播散型肺结核特点。ＣＴ表现为双肺弥漫分布粟粒结节影，大小不一、分布不均，且伴有不同程度的磨玻璃影，小叶间隔增厚等改变；ＣＴ见双肺分布不均粟粒结节，左肺上叶见小空洞灶，痰涂片抗酸杆菌阳性。不典型粟粒结节型肺结核常出现在孕产妇、ＡＩＤＳ患者及老年人等免疫功能低下患者中，临床中需引起重视。
第四，单发空洞型：单发空洞型肺结核患者主要需与肺癌、肺脓肿、肺真菌感染等疾病鉴别。主要是由于病灶孤立，洞壁厚薄不均，外缘见浅分叶，灶周未见卫星病灶，这些肺癌征象导致误诊。单发空洞灶，空洞引流支气管局部扩张，此征象为结核空洞较特征性改变。
第五，雪花片状影：片状影表现基本一致，且分布随机，部分融合呈片状实变影，病灶内见支气管气相（见图２）。病灶符合支气管播散特点。
第六，成人原发型肺结核：此型肺结核最容易误诊为肺转移，特别是老年患者以及一些合并糖尿病等基础疾病的患者，其免疫功能低下，实验室检查多无支持结核依据，更容易误诊。纵隔内多组织淋巴结肿大，且单侧肺门淋巴结肿大，同侧肺野内见斑片状、结节状影，淋巴结内见结节状钙化。单侧肺门及纵隔淋巴结肿大，伴同侧肺叶病灶可能为成年人原发性肺结核与转移性淋巴结肿大的主要鉴别点。转移性淋巴结肿大常出现双肺门及纵隔多组织淋巴结肿大，结节病常表现为双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大，鉴别困难时需行纤维支气管镜下透壁活组织检查。
细胞免疫和迟发型超敏反应
结核杆菌经呼吸道侵入肺组织后，机体最重要的第一步是血管内免疫细胞聚集至感染部位，并随时外渗至血管外。
细胞免疫和迟发型超敏反应是肺结核免疫反应中两大主要的反应群。
细胞免疫是肺结核早期的保护性免疫，并促进肉芽肿的形成，是机体有益的免疫应答。
后期产生的迟发型超敏反应引起组织的坏死和空洞形成，是有害的免疫应答，也是肺结核最具代表性的免疫反应。
肺结核的病理组织学表现为渗出、增殖和变质等改变，3种病变在病程中交织，最终结果和机体免疫系统功能及结核杆菌数量、致病力密切相关。
具体的肺部影像学改变与结核杆菌菌株致病力和机体免疫系统功能有关。
图9.沿支气管树分布片状细网织样阴影和“树芽征”样结构。
图10.为图9病例经纤维支气管镜肺活检病理标本:肺泡壁毛细血管轻度充血,肺泡上皮增生,肺泡间质纤维轻度增生伴少许淋巴细胞浸润。
图17-18：显示右肺上叶间质病变区融合性实变，病理见结核结节及较多淋巴细胞浸润。
渗出性病灶的发展过程多种多样，其变化可概括地分为好转愈合或进展恶化。
病灶的演变除了和治疗因素有关外，通常还取决于病菌的数量和毒力，以及病人的抵抗力。
渗出性病灶可以自行缓慢地吸收或经治疗后较快地吸收，但较一般急性肺炎为慢，并可残留少许纤维性改变。
渗出性病灶如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶。
渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。
干酪性病变易产生液化，形成空洞，并沿支气管播散，干酪性病变大都需经钙化才能愈合。
渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一个病灶内，而以其中某一种为主。
即围绕肺动脉和支气管分支，从肺门部一直分布到小叶内的支气管周围、肺泡导管及肺泡囊。
当机体免疫抵抗力正常，结核杆菌数量少或致病毒力低时，渗出就成为主要的病理组织学改变，表现为肺泡血管充血，通透性增加，肺泡上皮增生，间隔纤维化及淋巴细胞的浸润等非特异性变化，是肺结核间质病变的病理基础。
结核杆菌沿呼吸道侵入,易侵犯两肺上叶尖段、后段及下叶背段,通常此处血运较差,通气不良，结核杆菌侵人后易于此处繁殖。
而位于下肺的病变则呈多弥漫性小片状,有的似雪花样、蒲公英样改变，并以好发部位的肺叶中间、叶间胸膜旁为特征,
而其他间质性肺疾病病变多以双下肺近胸膜处为主,这是主要的鉴别点。
当此病肺部呈弥漫性改变时,非好发部位也可出现间质改变,如双下肺基底段。
普通CT在诊断此病时可表现为磨玻璃样﹑斑片状,细网织状改变、胸膜受累情况等,胸部HRCT较普通CT能更好的显示小叶间质内的异常改变，小叶内细网织线影和微结节的检出率最高,其他常见异常改变还包括细支气管壁增厚﹑树芽征、小叶间隔增厚和磨玻璃样密度影等。
实例病例
男，57 岁，双肺结核（痰抗酸杆菌涂片阳性，痰培养阳性，痰结核杆菌 DNA 阳性）
a：双肺上叶多发斑片、条索影，呈片状融合分布，主要位于肺野的中央，病变区域内可见小叶内细网织影、小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚、小叶间隔增厚，左肺病灶内见空洞形成；
b：双肺下叶背段见沿支气管树簇状分布的树芽影、磨玻璃影，左肺背段病灶内见支气管壁增厚、管腔扩张和小空洞影。
男，63 岁，左肺结核（纤维支气管镜毛刷涂片阳性，痰结核杆菌 DNA 阳性）
左图：左肺上叶见片状融合分布的细网织影、磨玻璃影、树芽影；
右图：左肺见多发斑片影、腺泡结节、树芽征，主要沿支气管簇状分布。
男，35岁，左肺结核（纤维支气管镜肺灌洗涂片阳性，痰培养阳性）
左图：左肺上叶见片状融合分布的小叶内细网织影、树芽、磨玻璃密度影，胸膜下见平行于胸膜的宽约 2-3 mm 透亮带；
右图：抗肺结核治疗强化期结束后，病灶明显吸收、变淡。
①、②：双肺有多发微结节聚集,呈簇状,可观察到支气管血管束(箭头)、小叶内间隔(箭头)、小叶间隔、结节状增厚与胸膜下结节(箭头)、磨玻璃影,
②：右肺可发现反晕征,右侧叶间胸膜增厚,痰涂片阴性,痰培养阳性;
③、④：经标准的抗结核治疗 4 个月后病灶较之前有所吸收。
左图：左肺上叶多发微结节聚集,且呈簇状,小叶内间隔增厚(箭头),双肺上叶显示小叶中心微结节与树芽征(箭头),痰涂片阴性,痰培养阳性;
右图：抗结核治疗 12 个月后复查结果,发现病灶明显吸收。
CT：两肺多发网状影及结节影，小叶间隔不均匀增厚，左肺下叶见较大结节影，双侧胸腔及心包积液。
CT：两肺网状影及片状磨玻璃影，右肺中叶结核结节。
CT ：两肺弥漫分布网状影，见树芽征，小叶间隔广泛增厚，部分融合呈条带状影。
女，26 岁，右肺上叶间质性结核，见树芽征，小片融合灶，小叶中心间质增厚。
左肺下叶弥漫纤维网状影，中心见小囊状肺大泡，右肺下叶小叶间隔增厚
左图：右肺上叶尖后段细网织样阴影伴薄壁空洞，小叶间隔不规则增厚。
右图：按支气管树散在分布的细网织样阴影．左肺上叶尖后段千酪坏死空桐形成。
右图：右肺叶细网织影内见粗细不均匀的支气管影及小空洞。
左图：右肺上叶融合分布细网织影内干酪性空洞形成，临近的支气管管壁增粗，小叶间隔增厚。
右图：小叶内细网织影细密，在周围增厚的间质衬托下使细支气管显影。
左图：双肺上叶以肺段、亚段分布的细网织样阴影，边界清楚呈直边改变，左肺上叶局部小片实变。
右图：左肺上叶细网状影，边界清楚呈直边改变，尖后段见少许磨玻璃影、支气管扩张。
左图：右肺尖小叶间隔结节状增厚及胸膜下多发微结节灶。
右图：右肺上叶细网状影伴微结节、小叶间隔光滑增厚。
左上：细支气管壁环形增厚，右肺上叶前段可见树芽征。
右上、左下：经抗结核治疗后细网织样阴影、支气管壁增厚、微结节均明显吸收，残留小叶间隔增厚和胸膜下间质结节状增厚。
右下：双肺细网状影，胸膜下见小叶间隔增厚．但细网状影并未达到胸膜面。
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