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一、临床挑战：症状与影像的不匹配困境

在脊柱退行性疾病的临床诊治中，临床症状与影像学表现的不匹配现象极为常见，直接影响诊断精准度与治疗方向，主要归纳为以下三类情形：

1. 影像重、症状轻：影像显示多节段明显退变与狭窄，但临床症状不典型，难以锁定“责任节段”。

2. 症状重、影像轻：存在明确神经根性症状，影像学却未见明确压迫，诊断陷入瓶颈。

3. 影像与症状难以对应：多节段神经压迫存在，但与临床症状无明确关联，导致手术规划困难。

🎯 精准判定责任节段，是突破上述困境、实现脊柱疾病高效诊疗的核心关键。

二、核心定位技术：选择性神经根造影术与阻滞术

为精准定位责任节段，临床采用以下两种互补的辅助定位手段，实现诊断与治疗的双重价值：

• 选择性神经根造影术：将造影剂注入神经根鞘内，在X线下动态观察神经根形态，直观判断是否存在压迫及其具体位置。

• 选择性神经根阻滞术：向神经根鞘内注射局麻药或激素，通过观察症状是否缓解，实现诊断性定位或治疗性干预。

一、标准化操作流程：五步法精准实施

🎯 Step 1 | 术前评估——做好 3 项准备，奠定精准基础

（一）临床查体： 结合腰腿痛临床查体指南｜Step by Step 教你精准定位病根（建议收藏）扩展阅读：脊柱的神经支配及其相关疼痛，通过神经支配区域症状定位；

（二）影像学分析： 解读腰椎神经根与椎间盘的解剖关联，明确潜在压迫节段 知识点链接：从侧隐窝到椎间孔｜Step by Step 看懂腰椎神经根与椎间盘的“爱恨情仇”。

（三）术前准备：完成碘过敏试验，无需术前用药及饮食控制，患者取俯卧位即可。

🎯 Step 2 | 体表标识——找准基准线与穿刺点

标记	名称	定位说明
长黄线	髂嵴最高点连线	平对 L4 棘突或 L4/L5 间隙，定位基准
短黄线 1、2	椎间孔阻滞穿刺点	1：下腰椎（如 L5/S1）：棘突间隙旁开 3.0–4.5 cm 2：上腰椎（如 L2/L3）：棘突间隙旁开 2.5–3.0 cm
短黄线 3	椎旁阻滞穿刺点	棘突尖旁开 1.5–2.0 cm

🎯 Step 3 | 穿刺角度——双平面精准把控

视图	穿刺点定位	进针方向与角度
冠状面	中线旁开约4 cm，平横突下缘水平	向内（内侧）倾斜约20°
矢状面	横突下缘水平	向尾侧（下方）倾斜约20°

🎯 Step 4 | 穿刺与靶点调整——三种情况应对策略

1. 常规路径：7 号穿刺针垂直进针 3-4 cm 触及椎板→退针略向外侧调整→沿椎板外缘再进 1-2 cm 至椎间孔（部分患者出现神经异感）；

2. 触及横突后调整：退针后向内侧、上方或下方微调→再进1-2cm达靶点；

3. 未触及骨质处理：退针至皮下→穿刺点向内侧平移约1cm →重新垂直进针，触及骨质后按常规调整。

🎯 Step 5 | 造影及症状双重验证

1. 造影观察：注入2ml造影剂，造影剂沿神经根袖流动，形成条带状影像。

2. 多体位摄片：立即拍摄正、侧、斜三个方位X线片，全面影像学评估。

3. 特殊情况处理：若造影剂滞留或阻力大，微调针尖位置，追加1-2ml造影剂后重复摄片。

图7A（术中侧位片）：显示造影剂沿目标神经根鞘膜缓慢推注，神经根轮廓清晰显影。

图7B（术中侧位片）：治疗药物注射后，神经根显影持续，确认穿刺针位于靶点位置。

图7C（术中正位片）：造影剂沿神经根鞘膜向远端弥散，神经根走行清晰可见。

图7D（术中正位片）：药物注射后侧位影像，神经根显影明确，再次验证靶点定位准确。

二、定位与结果判断标准

（1）选择性神经根阻滞穿刺定位标准

1. 影像学	定位标准
正位	对应椎弓根下缘中点，下位椎体上关节突上缘
侧位	椎间孔后1/3处
特殊定位	S1：第一骶神经孔
2. 症状核对	诱发放射痛与术前症状一致

（2）选择性神经根造影 X 线表现与判断要点（后附病例解析）

表现类型	影像特征	临床意义
神经根造影剂中断	造影剂流动受阻，局部出现充盈缺损	提示神经根受压或卡压部位
神经根上抬（板凳征）	神经根被推挤上抬，形如板凳腿	常见于椎间盘突出或占位性病变
针尖确认	造影剂沿神经根鞘内流动，针尖位于鞘内	确保造影与阻滞的精准性

如上图：注入的造影剂可沿神经根袖向近端及远端流动。近端可见脊神经节呈椭圆形显影。神经根造影像上，神经根轮廓通常表现为条带状阳性影像，少数情况下也可呈阴性影像。正常L5神经根大致可分为两组：一组走行较直，另一组走行略呈弧形。前者进入骶骨关节突与第五腰椎椎体之间的隐窝；后者不进入隐窝，而是以更横向的方向自骶骨关节突上方穿出椎间孔。神经根腋角的锐利程度按以下顺序递减：L4、L5、S1。

如上图：可见右侧L5神经根走行不规则/形态欠规整

病例 1 减压术后造影

病例 2（完全脱出并移行至椎间孔的椎间盘突出）
      患者为70岁男性（图4、5），主诉为无明显诱因的严重右侧坐骨神经痛所致步态障碍入院。脊柱各方向活动均受限，右侧踝反射消失，直腿抬高试验阴性。踇长伸肌及趾长伸肌肌力减弱，但无感觉障碍。

脊髓造影（图4A）显示L4–5间隙存在较大的双侧充盈缺损。左侧L5神经根造影（图4B）可见造影剂于椎弓根处受阻，注射时阻力显著，提示侧隐窝处神经根受压。神经阻滞后坐骨神经痛暂时缓解。

术中未见椎间盘膨出，但后纵韧带部分区域光泽消失并形成瘢痕。关节突切除后，发现一已游离的突出髓核移行至脊神经节正下方，并与神经根紧密粘连（图5A）。图5B为术后第6个月的神经根造影片，显示神经根显影至椎间盘水平。

病例 3（峡部裂性腰椎滑脱）
患者为40岁女性（图9），2年前出现腰痛及坐骨神经痛。右侧直腿抬高试验于80°时呈阳性，存在右侧L5节段感觉障碍，右侧踝反射减弱。X线平片显示L5椎体滑脱。

右侧L5神经根造影显示注射造影剂时有阻力，影像可见神经根于峡部裂处横行走行中断（图9A）。神经阻滞后疼痛暂时缓解。随后行游离椎板切除术（图9B）。术中见神经根外侧被纤维软骨组织覆盖，遂尽可能切除该组织，并实施后外侧融合术。术后1年神经根造影显示注射阻力轻微，神经根显影直至其腋部（图9C）。

（3）选择性神经根阻滞术结果判断标准

阻滞程度	症状变化	临床意义
未阻滞	疼痛无缓解	该神经根非责任神经根
部分阻滞	疼痛部分缓解	可能为责任神经根之一，仍需排查其他神经根
完全阻滞	疼痛完全消失	明确为责任神经根

三、LSNRB常用药物选择方案

一、局部麻醉药（基础镇痛/诊断验证）

局部麻醉药可快速阻断神经传导，用于疼痛来源的诊断验证和短期镇痛。

药物	起效时间	作用持续时间	常用浓度	临床特点
利多卡因	3-5 min	45-60 min	0.2%-0.5%	起效最快，适用于快速诊断性阻滞
布比卡因	5-10 min	5-6 h	0.1%-0.125%	作用持久，最长不超过0.15%
罗哌卡因	约10 min	4-5 h	0.1%-0.2%	感觉-运动分离特性较好，安全性较高

二、糖皮质激素（抗炎治疗）

糖皮质激素通过强效抗炎、减轻水肿及抑制粘连发挥中长期镇痛作用。

类型	药物	常用单次剂量	作用特点	注意事项
中效 （维持2-4周）	醋酸泼尼松龙 （强的松龙）	20-25 mg	局部吸收代谢慢，作用时间较长；局部刺激性较强。	局部应用副作用相对较少。
	甲泼尼龙 （甲强龙）	40-80 mg	抗炎作用强且较持久。	注射液配制后需避光保存，避免紫外线及荧光分解。
长效 （维持>4周）	地塞米松	5-10 mg	抗炎作用强，几乎无盐皮质激素样作用；局部作用时间相对较短。	适用于多种给药途径。
	复方倍他米松 （得宝松）	1 mL （共含7 mg）	为速效与缓释复方制剂；抗炎作用强，起效快，疗效持久（3-4周）。	为倍他米松磷酸钠2 mg与二丙酸倍他米松5 mg的复方制剂。
	曲安奈德	10-40 mg	作用强而持久。	局部刺激作用较大，可能引起注射部位疼痛。