随着经桡动脉介入的普及，穿刺并发症明显减少，但桡动脉撕脱（RAV）这一罕见而严重的并发症仍可能发生。RAV指桡动脉壁从周围组织撕离，通常发生在导管或鞘管操作时，由导管损伤或剧烈痉挛诱发。既往仅有零星病例报道，尚无针对不同RAV类型的分类。本例报道一名70岁男性在经桡动脉心导管检查及PCI中发生桡动脉部分内膜撕脱（形似“串状奶酪”），旨在提高对该并发症的认识并探讨RAV分型对临床处理的启示。一起来看看吧！
病情简介
患者男性，70岁，主诉不典型胸部不适。既往行运动负荷试验提示心肌缺血，但因运动耐量受限未达到预计最大心率（按照Bruce方案运动4.3分钟，达到6.4 METs）。考虑上述结果可能低估心肌缺血范围，拟进一步行冠状动脉造影明确诊断。
既往有冠心病，8年前曾于左前降支中段及第一钝缘支植入依维莫司洗脱支架；外周动脉粥样硬化病史包括4年前行左髂总动脉支架植入，1个月前行左颈动脉内膜剥脱术。患者另患有高血压、糖尿病、高脂血症，早年有吸烟史（已戒烟）。
治疗经过
患者接受经右桡动脉途径的冠状动脉造影及介入治疗。采用改良Seldinger技术穿刺右桡动脉，导丝顺利置入后送入6F鞘管（Terumo）及扩张器，初步操作顺利。
撤出扩张器后尝试从鞘管抽回血，但未见明显血流，即使持续负压仅抽出极少量带气泡的血液。等待片刻仍无法顺畅冲洗鞘管。为了改善血流，稍微回撤鞘管至距皮肤约2英寸处，虽仍回血不畅，但通过鞘管注入300 µg硝苯地平（动脉内）。
随后置入0.035英寸J形导丝，并将5F Tiger导管在一定阻力下送至主动脉根部。选择性造影成功显影右冠状动脉，但无法插管左主干。导管操作过程中患者上臂出现疼痛，考虑为桡动脉痉挛所致。
遂经0.035英寸交换导丝将5F Tiger导管更换为5F Judkins左3.5型诊断导管。冠状动脉造影显示左回旋支第一钝缘分支支架内再狭窄，接着更换为6F EBU 3.5指引导管（美敦力），顺利对该病变实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
然而，在将指引导管送入左冠状动脉过程中，术者发现无菌操作台上出现一条约6cm长的条状组织（图1）。目前无法明确该组织何时（即在哪次导管交换时）被带出鞘管。
图1
将该条组织送交病理检查。肉眼观察未见管腔结构，组织学染色也未发现平滑肌或弹力纤维（若为血管全层撕脱则应出现上述成分）。进一步取材及特殊染色结果显示，标本主要由内皮细胞以及肌成纤维细胞、施万细胞等支持细胞组成，证实该组织为桡动脉内膜层的部分剥脱条片（图2、图3）。
图2
图3
术后即刻对患者桡动脉穿刺部位行多普勒超声检查，结果提示桡动脉不完全闭塞：穿刺口近端前向血流减慢，远端可见明显逆向血流，考虑经由掌浅弓侧支循环供血（图4）。患者穿刺部位近端有轻度压痛，但未见明显皮下瘀斑（图5）。患者接受保守治疗，在观察数小时后无特殊不适出院。
图4
图5
病例点评
经桡动脉介入并非毫无风险
经桡动脉途径明显降低了心导管检查和PCI的穿刺部位并发症率，但并不意味着完全无风险。桡动脉撕脱虽然罕见，却可能导致严重后果（如大量出血、血管闭塞或需外科手术干预），因此临床医师仍需对此类少见并发症保持警惕，及时识别和处理。
桡动脉撕脱的类型识别及意义
本病例报道首次提出了桡动脉撕脱的类型划分，包括I型（部分撕脱）、II型（完全撕脱）和III型（混合撕脱）。这一分型基于撕脱组织范围和形态的差异，有助于判断损伤严重程度，并为临床采取相应的干预措施提供指导。例如，仅内膜局部剥离的I型撕脱预后相对较好，而涉及全层内膜的II型或III型则提示更高的风险，往往需要更积极的处理。
部分撕脱的特点及处理
部分性桡动脉撕脱（I型）仅限于动脉内膜局部被撕脱，就像从奶酪棒上扯下一条“奶酪丝”。本例即为I型撕脱，撕脱的内膜条片通过鞘管被带出体外，但桡动脉主干仍保持通畅。经验表明，对于这类仅内膜受损的情况，通常无需手术干预，保守治疗并严密观察即可。事实上，本例患者在发生部分内膜撕脱后仍顺利完成了PCI手术，并经药物保守治疗后良好恢复。作者推测，这种部分内膜撕脱在一定程度上增大了桡动脉管腔，有利于导管更换和操作继续进行，从而避免中断手术或改换其他入路。
预防与分级处理策略
预防桡动脉痉挛是减少RAV发生的关键。操作时应确保患者充分镇静镇痛并局部麻醉，及时使用解痉药，一次穿刺成功并选用合适直径的鞘管和导管，以降低对血管的刺激。即使发生痉挛或撕脱，也应根据其严重程度选择恰当的处理措施。对于I型部分撕脱，可在严密监测下采取保守治疗，让损伤自行修复；而对于II型或III型撕脱，则需警惕并发症风险，及时采取血管内介入（如清除脱落的血管内膜、预防血栓栓塞）或外科手术重建等积极措施，以防止更严重的后果。
研究结论
经桡动脉介入治疗过程中可能发生罕见的桡动脉撕脱并发症。一旦出现，及时识别撕脱的类型对于选择正确的治疗策略至关重要。本病例报告首次提出了桡动脉撕脱的I、II、III型分型方法，为临床处理此类并发症提供了新的思路：I型部分撕脱患者在严密监测下可采取保守治疗和支持疗法，而II型和III型撕脱往往提示更严重的血管损伤风险，可能需要介入取栓、手术修补等积极干预。随着经桡动脉途径在心血管介入领域的日益普及，了解此类罕见并发症的发生机制、预防措施以及基于分型的处理策略，对于提高患者安全具有重要的临床意义。
来源： ‘String Cheese’ Partial Radial Artery Avulsion in a Patient Undergoing Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention: String Cheese Avulsion. JACC Case Rep. 2025;30(26):104935. doi:10.1016/j.jaccas.2025.104935