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纵隔肿瘤是胸外科常见疾病之一，手术切除是首选治疗方案。临床上，纵隔肿瘤手术对麻醉医生、外科医生来说都可能是一项不小的挑战，尤其是遇到特殊类型的肿瘤时，还可能存在更多难以预测的情况发生。

目前，纵隔肿瘤的手术方式包括正中开胸、剑突下腔镜、Clamshell术。Clamshell术对于双侧肺部病变、双肺门受侵犯、巨大胸腺肿瘤、紧邻胸骨病变、需要二次手术等情况具有明显优势；正中开胸对于胸顶及颈部病变、无名静脉阻断及置换、上腔静脉受侵等情况具有明显优势。

对于巨大纵隔肿瘤，麻醉医生在术前需要明确以下5项内容：

（1）病史：发病时间、发病症状、本次疾病、伴随疾病。

（2）肿瘤部位、大小、压迫情况、侵犯情况、性质（囊性、实性、囊实性）。

（3）毗邻关系：肿瘤与心脏、大血管、气道、肺的关系（CT动态图）。

（4）术前访视：一般情况、体格检查、补充病史。

（5）手术方案：体位摆放方式、切口方式、手术步骤。

下面将分享2个关于纵隔肿瘤手术麻醉管理的病例。

现病史：患者，女性，69岁，主诉“胸闷1年，吞咽困难半年”。患者一年前无明显诱因出现胸闷，时觉呼吸困难，无心衰表现，自服“速效救心丸”后缓解，近半年出现进行性吞咽困难。近几月明显消瘦，体重减轻6.8 kg。发病以来，胃纳可，睡眠差，二便如常。

既往史：28年前病毒性心肌炎病史，自诉后诊断为瓣膜病（心超未报）；类风湿关节炎13年，现处于非急性期。

肿瘤位置：前纵隔肿瘤

肿瘤大小：37 cm×26 cm

肿瘤性质：囊实性

肿瘤毗邻关系：肿瘤压迫食道，将主气道（隆突上）压向右侧，左右主支气管受压＞50%，囊液包绕心脏，右肺动脉出口几乎闭塞。

胸部CTA：前纵隔囊实性占位，恶性肿瘤可能性大；心包大量积液。双肺受压部分不张。右肺动脉受压变窄，双肺通气血流灌注不均。双肺散在纤维灶，主动脉硬化。

心脏超声：纵隔占位，少量心包积液。射血分数（EF%）61%，左室短轴缩短率（FS）33%。

补充病史：入院1周，未用任何药物，入院前可平卧，时而胸闷憋醒，目前已无憋醒症状，自诉缓慢可爬3层楼。

体格检查：神清，对答切题，一般情况可。身高156 cm，体重50 kg，血压123/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。叩诊心脏浊音界双侧扩大，听诊左下肺未及呼吸音。无颈静脉怒张，无神经压迫症状。入院时心功能3级，术前心功能2级。

一般情况：认知功能良好，简易精神状态评价量表（MMSE）30分；日常生活完全独立，日常生活能力量表（ADL）100；睡眠改善、无憋醒，可爬三层楼，活动耐量≤4 MET；衰弱指数（Frailty Index）0.169。

术前临床症状评估

①前/巨大纵隔肿瘤患者的症状分级

②纵隔肿瘤的全麻安全分级

避免全麻诱导的情况：大肿块有症状，有端坐呼吸，气道压迫50%以上的小儿，或有上腔静脉综合征，大量胸膜积液。

该患者存在胸闷，时觉呼吸困难，巨大肿块，右肺动脉受压闭塞，心包积液，右肺中叶肺不张；但无咳嗽，无端坐呼吸，无上腔静脉综合征，无胸腔积液，运动耐量尚可。手术方式采取平卧位，正中劈胸骨入路。

围术期管理原则

（1）术前减容：时机不宜过早。

（2）积极抗炎：右美托咪定预处理 预防性抗生素 糖皮质激素。

（3）适当保留应激：维持肌肉及血管张力。

（4）容量恰当：根据中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）及手术进程，补液不宜过快，必要时加用血管活性药物维持。

（5）预防复张性肺水肿：术中呼气末正压（PEEP），充分肺复张；术后PEEP，激素治疗。

拟定围术期麻醉管理方案

（1）抽液（手术当天，监护后，诱导前，B超定位）。

（2）单腔气管导管-清醒插管-全麻。

（3）开胸前不给肌松药。

（4）常规监护 Flowtrac CVP。

（5）不备CPB。

（6）带管回ICU。

实际麻醉管理方案

入室后，无创血压（NIBP）169/86 mmHg，心率（HR）69 次/min，血氧饱和度（SpO₂）79%。予面罩吸氧4 L/min 100%O₂，SpO₂ 93%。左桡动脉穿刺，行血气分析：pH 7.42，二氧化碳分压（PCO₂）37.6 mmHg，氧分压（PO₂）53 mmHg，CO 4.4 L/min，予右美托咪定1 μg/kg，静脉泵注10 min。

抽胸内积液：取左侧锁骨中线第三肋间抽出600 ml褐色液体，患者明显感觉轻松，有创动脉压（ABP）136/66 mmHg，HR 66 次/min，SpO₂显著改善97%。

表麻下使用纤支镜引导清醒插管，插管完成后CO骤降至2.2 L/min，ABP 109/65 mmHg，给予补液 快速开胸插管，行血气分析：pH 7.43，PCO₂ 39.2 mmHg，PO₂ 90 mmHg，右颈内静脉穿刺置管，CVP 16 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），开胸减压后给予罗库溴铵30 mg IV。

术中分次吸出囊液，共计2700 ml，吸入氧浓度（FiO₂）80%，PEEP 5 cmH₂O，静吸复合维持，使用麻黄碱收缩外周血管，增加血管阻力。肿瘤切除顺利，剥脱时患者生命体征平稳，CO在肿瘤切除后逐渐回升，CVP变化不大。

手术历时2 h，术中失血100 ml，尿量200 ml，晶体1000 ml，胶体500 ml，关胸前pH 7.44，PCO₂ 34.4 mmHg，PO₂ 352 mmHg，ABP 128/76 mmHg，HR 64 次/min，SpO₂ 100%，带管入ICU，术后第1天晨拔管，术后第2天转入普通病房，术后10天出院。

现病史：近1个月以来，患者反复出现活动后气促，徒手常速上爬2~3层楼梯后出现胸闷、气促，停止活动并休息十余分钟后可缓解，无其他不适。当时就诊外院，完善甲状腺功能等检查（未行胸部影像学检查）诊断为“妊娠合并亚甲减”，予以左甲状腺素钠片、酒石酸美托洛尔等对症治疗。但患者症状无明显好转，且有进行性加重趋势。半个月前患者因活动后胸闷气促于家中静养待产，当时患者平卧时无胸闷气促等症状，1日前于外院剖宫产产一男婴。当日上午突发平卧时胸闷气促，性质同前，仍无胸痛、咯粉红色泡沫样痰等其他表现，予吸氧等对症外理，但症状无缓解，持续存在。于下午16:00行CT检查，示后上纵隔巨大囊样灶伴少量胸腔积液，考虑纵隔巨大囊肿压迫气道，窒息风险高。请我院妇产科、胸外科、危重病科会诊后转入我院。

既往史：平素体健，孕晚期甲减，否认其他基础疾病。

入院体格检查：体温（T）37 ℃，脉搏（P）101 次/min，呼吸频率（R）27 次/min，血压（BP）111/72 mmHg，SpO₂ 98%。神清，回答切题，自动体位，呼吸急促，查体合作。皮肤黏膜、神经系统检查正常。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。颈部气管居中，双肺呼吸音粗糙，胸骨中上段旁可及明显呈金属音调吸气相支气管呼吸音，未闻及湿啰音。腹隆起，中下腹可见一长约12 cm横行手术切口，切口无感染表现，腹壁软无压痛，宫底脐下2指，质中偏软，无压痛。

辅助检查

2020-01-01 胸部CT：后上纵隔巨大囊样灶伴右上后方少量胸腔积液。

2020-01-01 血气分析：pH 7.44，PCO₂ 33.6 mmHg，PO₂ 97.2 mmHg，BE-0.4 mmol/L，SpO₂ 98%。

2020-01-01 D-二聚体1.99 mg/L；2020-01-02 D-二聚体3.08 mg/L↑。

2020-01-02 生化：白蛋白28.80 g/L，钙2.00 mmol/L，钾3.33 mmol/L，钠137.00 mmol/L。

2020-01-02 血常规：血红蛋白96.00 g/L↓。

2020-01-01 入院同时行多学科会诊，①胸外科：目前患者产后一天，生命体征平稳，吸氧，一般状况尚可，暂无急诊手术指征，建议密切观察病情变化，进一步明确病情，择期手术。②心内科：考虑患者目前吸气性呼吸困难与纵隔占位压迫气管及支气管有关，处理依胸外科意见是否需手术切除肿物以缓解气道压迫，暂心源性呼吸困难依据不足。③妇产科：暂无特殊处理，配合ICU及胸外科积极诊治，如病情加重可考虑回奶。口服益母草促进宫缩，注意伤口，恶露及体温情况。

根据会诊意见，给予高流量给氧支持，密切监护，随时准备行机械通气支持&手术治疗，促进子宫收缩、回奶，口服益母草、B6，使用低分子肝素钙抗凝预防深静脉血栓，同时进行营养、补液、调节电解质等治疗（2020-01-01至2020-01-08）。

2020-01-08 患者病情突然转变，晨起呼吸困难加重，神清、气促、伴咳嗽，强迫半坐位，吸氧无缓解。呼叫麻醉科准备床旁插管，呼叫胸外科准备紧急手术。由于病情不明、病史不清，考虑身边只有插管箱，ICU不具备插管条件，请示上级后，放弃插管，保持坐位、吸氧、监护，在麻醉医生护送下紧急转入手术室。

肿瘤位置：后纵隔肿瘤。

肿瘤大小：最大层面约72 mm×55 mm。

肿瘤性质：囊实性。

肿瘤毗邻关系如下：

①动脉系统

②气道

一段被头臂干耽误的气道：长度2~3 cm（一个椎体高度）

胸部CTA 肺动脉双源CTA：肺动脉和左右肺动脉干及其主要分支显影清晰，强化均匀，形态、大小及走行均未见异常，未见确切充盈缺损。后纵隔数枚囊状水样低密度影，与食管关系密切，未见强化，最大层面约72 mm×55 mm，气管受压前移，官腔变细。右侧少量胸腔积液。

结论：肺动脉CTA未见明显异常征象，请结合临床。后纵隔水样密度占位病变，气管受压前移，管腔变细。右侧少量胸腔积液。

入院诊断：（1）巨大纵隔肿瘤；（2）气管梗阻（外压性）；（3）剖宫产术后（围产期）。

术前临床症状评估

红圈：肿瘤；黑框：气道严重受压段；黑线：隆突处

患者呼吸窘迫、气道已经岌岌可危，不确定能否耐受镇静药物，手术方式为侧卧位侧进胸。

拟定围术期麻醉管理方案

使用氯化琥珀胆碱注射液行半坐位快诱导，予双腔气管导管全麻，右侧股静脉 右侧足背动脉穿刺置管，常规监护 Flowtrac，并联系体外循环（CPB）医生随时待命。

手术经过

后纵隔巨大肿瘤，囊实性，囊内血凝块及血性积液约400 ml。肿瘤侵犯包饶上腔静脉、气管及食管，不能根治性切除。根据病情及术前谈话情况，遂决定行肿瘤部分切除 囊内血块清除。切除部分肿瘤，期间严格止血，注意保护周边重要组织。吸净囊腔内积血及血凝块，期间严格止血。冰冻报告提示梭形细胞肿瘤。麻醉可，手术顺利，术后带管安返ICU。

在ICU治疗过程中，考虑患者存在气管压迫，ICU予镇静、机械通气，不确定能否拔管，请麻醉科会诊。

麻醉科考虑患者自主呼吸实验（SBT）成功，虽然CT提示气道仍有狭窄，但最窄处位于导管远端下方，之后气道逐渐扩大，最终在纤维支气管镜引导下，退镜同时拔管。

小结：麻醉医生对纵隔肿瘤手术应予以特别关注，某种程度上它非常考验麻醉医生围手术期医学管理的能力，管理过程中应牢记以下12项原则：（1）多学科合作；（2）术前减体（放/化疗）；（3）诱导前再次确认病情；（4）评估麻醉风险（安全/不安全/不确定）；（5）足够人手&CPB（不安全/不确定）；（6）术前尽量避免呼吸抑制或肌肉松弛；（7）麻醉医生护送转运（体位依赖性）；（8）SVCS选择下腔系统大口径通路；（9）SpO₂宜放置于右手（监测头臂干）；（10）诱导前中心静脉及动脉置管（不安全/不确定）；穿刺同侧以便CPB；（11）确保手术床功能；（12）诱导前必备各种通气设备。