武汉市肺科医院

—————————————————

病史回顾：

患者，男，69岁 ，入院时间 2025年7月16日

主诉:间断咳嗽4月余

现病史：患者2025.03无明显诱因出现咳嗽、干咳为主，伴痰中见少量血丝，伴乏力、纳差，病程中间断有发热，伴腹胀，无恶心、呕吐，腹痛，腹泻，声嘶等不适，2025.04.30就诊武汉某医院，查胸部CT示左肺感染性病变，部分实变，左侧少量胸腔积液，予以抗感染等对症治疗后症状稍缓解，出院后症乏力、纳差等症状再次逐渐加重，06.27就诊上级医院，诊断ANCA相关性血管炎，ANCA相关性小血管炎，肾损害，脓胸，骨髓抑制等，予以抗感染（美罗培南+卡泊芬净+利奈唑胺），激素抗炎（出院前予以泼尼松 25mg qd），间断予以丙球及白蛋白、升白、升血小板，血小板输注，护肾等对症治疗，因患者胸水增多反复，予以左侧胸水引流，胸水TP 32.4 g/L，ADA 88.4 U/L，LDH 9285 U/L，后复查感染指标、肾功能较前好转，因胸水反复不排除结核性胸膜炎转诊我院； 

起病来，精神、饮食、睡眠差，大小便通畅，体力下降、体重近3月下降；

既往史：否认肝炎、结核史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认脑血管疾病史；否认输血史、外伤史；否认手术史；否认药物、食物过敏史。否认吸烟、饮酒史；无粉尘接触史。

体格检查：体温36.5℃,脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压129/77mmHg。神清，精神极差，营养中等，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软。双下肺呼吸音低，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，移动性浊音阳性，未扪及包块，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，双侧巴氏征（-），克氏征（-）。

辅助检查：武汉市某市级医院：2025.4.30胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，左肺见片状模糊影，部分实变，左下肺见弧片状密度增高影；双肺见散在条索影，右上肺小钙化灶。主气道通畅，肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。左侧胸腔见少量积液。所示左侧部分肋骨陈旧骨折。肝周少量积液。与2025.03.19CT片对比，左肺片影及条片影，较前新发；左侧胸腔积液稍增多，右侧胸腔积液基本吸收。 结论描述：1.左肺感染、部分实变可能，建议治疗后复查排除其他； 2.慢性支气管疾患改变，肺气肿，双肺散在纤维灶，右上肺钙化灶； 3.心脏增大，主动脉及冠脉钙化； 4.左侧胸腔少量积液； 5.左侧部分肋骨陈旧骨折； 6.肝周少量积液。 

     武汉某上级医院：

   2025.06.27 WBC 12×10^9/L、Hb 85g/L、PLT 105×10^9/L、LYM# 0.07×10^9/L、LYM% 0.5%、NEU% 97%，ALB 22.7 g/L，BUN 45.43 mmol/L，Cr 360.7 umol/L；PCT 2.84 ng/ml，D-二聚体 7.82 mg/L，凝血功能：PT 14.8 sec，FIB 7.02 sec。BNP 正常。乙丙肝炎、HIV均为阴性，梅毒抗体（+）。自身免疫全套21项：抗SSA抗体 3.9，IgG 3.68 g/L↓，IgA 0.75 g/L↓，IgM 0.284 g/L↑，补体C3 1.520g/L↑，补体C4 0.449 g/L，CRP 329 mg/L，大便隐血（+）。 

病例分享第143期答案I 千金散尽脓未愈，贱价磺胺愈顽疾

   2025.06.30 WBC 6×10^9/L、Hb 68g/L、PLT 66×10^9/L、LYM# 1.6×10^9/L、LYM% 1.6%、NEU% 92%，ALB 18.8 g/L ,BUN 34 mmol/L，Cr 230.7 umol/L，UA　563.7 umol/L ,K 2.85mmol/L 。抗ANCA4项 核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（+），抗MPO抗体（+），PCT 3.8 ng/ml，CRP 126mg/L。24h蛋白尿 1211mg/24h； 

    2025.07.02 左侧胸水 TP 32.4 g/L，ADA 88.4 U/L，LDH 9285 U/L，细胞数6464 *10^6/L，白细胞总数 39464*10^6/L，

   2025.07.03 PCT 0.62 ng/ml，CRP 70 mg/L，AFP、CEA均为阴性，WBC 4.87×10^9/L、Hb 62g/L、PLT 44×10^9/L、LYM# 0.18×10^9/L、LYM% 3.6%、NEU% 93%，ALB 23.6 g/L。BUN 23.57 mmol/L，Cr 155 umol/L，K　3.06mmol/L ； 07.06 WBC 3.77×10^9/L、Hb 39g/L、PLT 61×10^9/L、LYM# 0.31×10^9/L、LYM% 8.2%、NEU% 87%，ALB 26.9 g/L。BUN 23.57 mmol/L，Cr 159 umol/L，K　3.47mmol/L ；PCT 0.58 ng/ml，CRP 40 mg/L，D-二聚体 4.14 mg/L

      2025.06.27对比前片 2025.05.27：1.双肺支气管炎，肺气肿；左侧胸腔及叶间裂少许积液、部分包裹，较厚处约34mm，左肺下叶节段性肺不张，较前新发；2.左肺上叶右肺下叶多发结节、团片状实变影，左肺上叶为著并内见空泡/充气支气管影，较前新发，感染性病变可能，建议复查； 3.气管及左侧主支气管腔内分泌物可能；纵隔内小淋巴结稍多； 4.主动脉及冠脉粥样硬化表现；心包少许积液；心腔及大血管内密度减低，提示贫血； 左侧多根肋骨形态欠规整。5.肝脏CT平扫未见明显异常密度影；胆囊充盈欠佳，壁稍厚，胆囊炎待排，肝内外胆管未见扩张； 6.胰腺、脾脏及双肾CT平扫未见明显异常，左侧肾上腺稍增粗，增生可能； 7.膀胱充盈可，壁不厚，前列腺增生并钙化灶； 8.结肠腔内较多内容物。 

    2025.06.28 心脏彩超示：主动脉瓣退行性病变并中度关闭不全；二间瓣轻度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全；左房稍大；升主动脉增宽；轻度肺高压；少许心积液； 2025.07.11胸部CT：对比前片（06.27），1.双肺支气管炎、支气管扩张，肺气肿；左肺上叶部分肺毁损，以舌叶为著；双肺新现散在斑片状磨玻璃影，考虑感染性病变可能；2.双侧胸腔及叶间裂积液，部分包裹，右侧胸腔积液较前新现，左侧积液较前增多，左肺下叶节段性肺不张，较前增多；3.气管管腔内分泌物可能，较前减稍；纵隔内小淋巴结稍多；4.主动脉及冠状动脉粥样硬化表现；心包少许积液；心腔及大血管内密度减低，提示贫血；5.所及左侧多根肋骨欠规整；体壁水肿，腹腔积液，较前新现；

   入院后2025.7.16检查：

  血清Tspot（-），PPD阴性，痰STB（-）×2，痰TBDNA（-），粪常规，乙丙艾梅、凝血功能、D-二聚体、CEA正常，尿液分析 BLD：2+↑；PRO：1+↑；血常规 Hb 47G/L,PLT63×10^9/L↓生化 TP：47.7g/L↓； ALB：23.1g/L↓；UREA：12.65mmol/L↑；CREA：121μmol/L↑；hs-CRP：14.34mg/L↑；eGFR：52ml/min/1.73m2↓；IL-6：15.78pg/ml↑；HBV、HCV、HIV阴性，梅毒阳性。 D-D：13.74mg/L↑；铁蛋白：800.30ng/ml↑；

   左侧胸腔积液：淡黄色，李凡他试验 阳性（1+）↑细胞数22118*10^6/L，N 75%,；L25%；TP 26.7g/l，ADA 58.8u/l,，GLU0.15mmol/l，LDH3191U/L，CEA：7.32ng/ml↑细胞学镜下见大量变性中性粒细胞，不少变性淋巴细胞；TBDNA阴性，

    右侧胸腔积液：淡黄色，李凡他试验 阳性（+-）↑细胞数60*10^6/L，N20%,；L80%；TP 18.7g/l，ADA 7.5u/l,，GLU6.06mmol/l，LDH163U/L，
细胞学镜下见不少淋巴细胞，少许中性粒细胞

     腹腔积液：淡黄色，李凡他试验 阳性（+-）↑细胞数36*10^6/L，N30%,；L70%；TP 15.1g/l，ADA 6.6u/l,，GLU9.49mmol/l，LDH72U/L，
细胞学镜下见不少淋巴细胞 

     2025.7.16胸部CT

病史小结：
1.老年男性，咳嗽4月，伴间断发热、乏力、纳差等
2.胸部CT曾示左肺感染伴左侧胸腔积液
3.曾抗感染治疗有好转，但乏力、纳差等症状进行性加重
4.半月前上级医院诊断ANCA相关血管炎，肾损伤，脓胸，骨髓抑制，给与抗感染（美罗培南+卡泊芬净+利奈唑胺），激素抗炎（出院前予以泼尼松 25mg qd），间断予以丙球及白蛋白、升白、升血小板，血小板输注，护肾等对症治疗，胸水反复，一般情况并无好转
5.目前胸部CT左肺实变伴多发空洞，左侧液气胸，右下肺结节，右侧胸腔积液，腹腔积液。炎症指标显著升高（WBC、N、hcrp、PCT等）、中重度贫血、血小板减少（后有恢复），低蛋白血症，肾功能不全、电解质紊乱、凝血异常、D-Dimer高；尿常规潜血及蛋白阳性；pANCA阳性，抗MPO阳性；抗SSA阳性；左侧胸腔为脓胸表现，细胞数高，中性为主，ADA及LDH显著升高，GLu低；右侧胸腔及腹腔倾向于漏出液。

分析：
1.患者慢性病程，曾有发热、乏力明显，WBC高、中重度贫血、血小板下降、肾功能不全、ESR及hcrp显著升高、尿潜血及蛋白尿等，从这些表现其实需要考虑血管炎可能，上级医院给与筛查ANCA谱提示pANCA阳性、抗MPO阳性，诊断ANCA相关性血管炎，并给与激素、丙种球蛋白及对症等综合治疗。

2.患者肺部有阴影及胸腔积液，ANCA相关血管炎也易累及肺部，那么患者肺内是考虑ANCA相关性血管炎？患者pANCA-MPO阳性主要见于MPA，MPA肺部累及主要表现为间质性肺炎（我们见到不少表现为支气管扩张可能为间质性肺炎所致牵拉性支气管扩张）。从患者影像学表现主要为左上肺实变基础上伴多发空洞，空洞主要以坏死为主，右下肺有结节影，伴双侧胸腔积液（左侧液气胸），从化验来看，左侧胸腔积液应为脓气胸，结合患者病情演变应考虑左肺实变坏死区破溃至胸腔形成支气管胸膜瘘形成脓气胸，右侧胸腔积液及腹腔积液为漏出液应考虑患者ANCA相关血管炎累及肾脏导致低蛋白血所致漏出液可能性大。
3.患者左侧胸腔积液ADA58.8u/l，按我们对结核性胸膜炎诊断认识，胸水ADA≥40u/l,诊断结核性胸膜炎敏感性和特异性都非常高，但我们需要注意到脓胸、及淋巴瘤等也可以表现为胸水ADA升高。在临床中如果胸水ADA及LDH显著升高（如ADA近100，LDH数千）基本上需要考虑脓胸及淋巴瘤可能，而脓胸常细胞学非常高，淋巴瘤细胞学可非常高也可同常见渗出液，当细胞数均非常高，ADA及LDH也非常高时，我们可以通过细胞分类比如中性粒细胞为主则多为脓胸，淋巴细胞为主则多为淋巴瘤（当然典型的脓胸外观即可呈脓性胸水）。所以患者虽然单看胸水ADA58.8u/l似乎需考虑结核性胸膜炎，但结合胸水外观（脓性），细胞数非常高，N为主，LDH显著升高，Glu显著下降，考虑左侧脓胸。
4.综合以上分析，考虑患者肺内坏死性感染可能性大伴左肺感染破溃形成支气管胸膜瘘，感染性脓气胸可能。且合并ANCA相关血管炎，使用激素免疫抑制剂，导致病情逐步加重，虽然积极给与美罗培南、利奈唑胺兼顾阳性及阴性菌以及卡泊芬净兼顾真菌治疗，但效果并不佳。
5.感染性疾病经验性治疗失败，明确病原体至关重要。此患者按理应积极支气管镜灌洗BF mNGS以及其他常规病原体检测，左侧脓胸同样可行NGS（如果是tNGS需注意看是否兼顾到一些厌氧菌病原体及特殊病原体）以及常规的脓胸胸液培养。
患者病情危重，入院时精神非常差，有些嗜睡，在未明确病原体情况下，积极抗感染，脓胸常见有链球菌、厌氧菌等需要兼顾，入院时给与亚胺培南西司他丁+莫西沙星抗感染治疗。建议患者完善支气管镜患者因病情风险及经济原因拒绝，遂完善胸水普培检查（患者经济困难拒绝胸水NGS），起初因经济困难拒绝输血、拒绝输注白蛋白，经要求基础治疗，了解病情呈半放弃状态。
6.
胸水培养结果提示乔治教堂诺卡菌
药敏检测显示亚胺培南西司他丁、利奈唑胺、磺胺、阿米卡星等敏感，莫西沙星耐受
调整为亚胺培南西司他丁+磺胺（患者重度肾功能不全，风险大，但患者既往曾在外院长期给与美罗培南+利奈唑胺效果欠佳，且目前重度贫血，利奈唑胺相对禁忌，且患者经济困难，综合分析且和患者及家属沟通了仍然建议使用磺胺 2#tid 密切监测血常规 、肝肾功能电解质等，磺胺治疗后监测患者肾功能稳定遂坚持治疗）
7.患者给与亚胺培南西司他丁+磺胺治疗后病情逐步有好转，病情有好转后患者家属看到希望，同意输注红细胞2U及间断输注白蛋白，抗凝、利尿、续用泼尼松25mg 逐步减量等综合治疗，患者病情好转，脓胸、胸水及腹水控制并出院，出院后目前随访病情稳定，继续口服磺胺等治疗。
左2025.7.17          治疗后2025.8.9胸部CT
出院诊断：诺卡菌感染（累及肺及胸腔）；脓气胸 支气管胸膜瘘可能；ANCA相关血管炎；慢性肾功能不全；重度贫血；血小板减少 等

题外话：
第142期病例分享第142期答案I 发热查因之一针定乾坤、第143期主要是上周胸科之窗MDT讨论上分享了一例诊治曲折的诺卡菌肺病合并AFOP的病例，故这两期特将自己记得的两例诺卡菌分享给大家。在之前肺常呼吸也分享过几例诺卡菌病例分享第95期答案I少见感染+少见基础病+DRESS 病例分享第79期答案I 抗感染、抗真菌、激素效果均欠佳的肺团块影 病例分享第112期答案I  咳嗽痰血伴左上肺肿块，肺穿刺病理坏死之争 从分享的诺卡菌患者来看常伴有基础疾病（但也有无基础疾病的）、慢性病程，胸部CT常可见空洞或低密度坏死，部分伴脓胸，炎症指标高，抗感染效果欠佳（不少病例用到敏感的碳青霉烯类及利奈唑胺及喹诺酮，但感觉仍然加用磺胺效果最佳）。当然还有一类诺卡菌类似与NTM表现，病程非常长，临床症状咳嗽咳痰，影像学表现支气管扩张合并感染 

#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}