微精选

前言：查出肺结节，许多结友都紧盯着报告单上的大小到底是几毫米，有一点点变化就紧张的不得了，怕转移，怕错失最好的干预时机。其实我自己看影像与开刀这么多年，并专注于肺小结节的影像诊断与微创手术，却基本上从来不去测量具体的大小或CT值。因为看病诊断是综合的判断，要整合大小、形态、密度、随访情况以及位置、是否多发等不同的信息，评估并权衡随访抑或干预的利弊得失，尽量做出有利于结友的判断。而纠结于大小与密度等的细微差别并不至于影响临床决策，而一眼看去就明显不同的也不必定要量化成数值来判断。今天分享的这个病你是省外的一位结友，病灶其实并不大，但我坚持认为该及时手术，因为它有一个非常重要的影像特征，值得我们警惕，当然不是大小或CT值的具体数据。

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病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影半年余。

现病史：患者于半年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺下叶基地后段结节”，大小约16*9mm，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。 2025.01.08患者于当地医院复查胸部CT提示：左肺下叶基地后段实性结节，大小约12*9mm。3个月后患者再次于当地医院复查胸部CT，结节大小性质同前。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

左上叶有一微小结节，密度不太纯，轮廓不太清，瘤肺边界欠清晰，少许慢性炎或伴肺泡上皮增生均可能，近期风险低，考虑先随访。

左下叶基底段结节出现，磨玻璃密度，表面不光滑，有细毛刺征或小的棘突。

有微小血管走向病灶，磨玻璃成分为主，但表面边缘不滑，细毛刺明显。

上图显得有少许偏实性成分，同时仍延续表面不平与细毛刺的特征。

中间似有略偏低密度的点状，整体感觉瘤肺边界欠清。

混合密度，边缘毛糙，瘤肺边界欠清，表面细毛刺。

密度不均，表面不平不光滑。

边缘些的地方轮廓稍显糊。

边缘区域磨玻璃为主，也是表面不光滑有细毛刺样的征象。

临床考虑：

此灶几乎所有的层面都显示出了病灶边缘的不光滑与细毛刺征，相对明显的层面则有偏实性成分，似乎有的层面轮廓与瘤肺边界稍不清，似炎症。但此灶一是随访无好转，二是细毛刺征太明显。是要考虑恶性的，而且这种有细毛刺征的，锐利伸向周围正常肺组织去的，说明有侵袭性，真的是肺癌，不太会是贴壁生型的原位癌，至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌的。当然由于整体仍小，风险不至于说很高，转移的概率是低的。所以我的想法是建议他单孔胸腔镜下左下叶部分切除，保证切缘阴性，并淋巴结采样一下。左上病灶由于又小又不典型，可以先考虑随访，真的过了多少年万一有进展，也像恶性，到时候再来考虑干预处理的事。

最后结果：

结友听从我的分析，并在充分沟通基础上，自主选择胸腔镜下左下叶部分切除加淋巴结采样，不考虑肺叶切除。

剖面比较厉害，感觉比影像上要严重点，这样致密的怕会不会是中低分化肺癌。

最后病理提示浸润性腺癌，贴壁型90%，腺泡型10%。这感觉好于肉眼观察标本判断的程度。

感悟：

肺磨玻璃结节性质的判断与严重程度的判断，大小真的并不是最重要，不必纠结于大小几毫米的数值。真正影响预后的是我一直强高的“单次看影像、随访看对比”。而单次影像中需要着重关注病灶的密度纯不纯，有无实性成分；边缘光不光，有无细毛刺；周围结构有没有影响，比如血管弯征、胸膜牵拉等影像特征。在同等密度与形态下，边缘细毛刺则说明肿瘤的侵袭性，说明有向周围侵犯的可能性，这种样子的风险是要增加的。而边缘毛刺征导致的瘤肺边界欠清，与我们讲的磨玻璃结节边界清是恶性其实也不是矛盾的，反映的病灶的生物学特征。当然炎性的边缘模糊则有移行的过程，毛刺的边缘不清是细毛刺锐利的，细节上不一样。

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