主 诉：
检查发现肺部阴影1周。
现病史：
患者1周前至杭州市第一人民医院吴山院区就诊，行胸部CT提示右肺下叶磨玻璃结节，肿瘤性病灶可能性大，建议抗炎后短期复查、结合胸外科门诊意见。另两肺微小结节及类结节，建议复查。纵隔及两侧腋窝稍大淋巴结可见。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，近日患者再次至杭州市第一人民医院吴山院区复查靶扫描提示右肺下叶结节，LUNG-RADS 4X，请结合肺结节门诊意见。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。 高血压20余年，平素服用药物治疗，自诉控制可。 糖尿病5年余，平素服用药物治疗，自诉控制可。 高脂血症半年余，平素服用药物治疗，自诉控制可。 起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。
影像展示与分析：
先来看非薄层平扫的片子：
边缘的位置虽然淡但轮廓也清。
最后看靶重建的影像：
灶内空泡、边缘毛刺，灶内实性成分，表面不平，微小血管穿行，整体轮廓与瘤肺边界清。
次病灶：
右下另有一处结节位于胸膜下，表面也不平，但膨胀性不显著，紧贴胸膜没有明显牵拉。
临床考虑：
右下主病灶是很典型的恶性影像表现的：（1）密度：混合密度，灶内略显杂乱，有空泡征；（2）边缘：毛刺与毛糙，整体轮廓清，瘤肺边界清楚；（3）血管：有血管穿行，部分边缘有细小血管进入；（4）支气管：灶内细支气管通气征明显；（5）表面：表面分叶明显，总体研究有一定收缩力。由于位置在边上，影像典型且密度不纯，按既往经验：磨玻璃密度为主伴典型恶性影像征象的首先至少要考虑微浸润性腺癌，但此例由于有实性成分，所以更可能会是浸润性腺癌以贴壁为主型的病理类型。综合利弊应该以手术切除为宜，当然结合目前指南共识的意见磨玻璃成分为主，实性成分不足25%的可以考虑楔形切除。次病灶反正在边上，就算不是恶性，也可考虑顺带切除化验一下。
最后结果：
经过充分沟通并完全的知情同意，结友在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其进行了微创手术，切除右下两处病灶，恢复非常顺利。
病理示：主病灶浸润性腺癌，腺泡40%加贴壁型60%，次病灶为局灶间质纤维结果节形成。
感悟：
这位老乡的手术决策还是非常及时的，事后这样的病理结果预后应该也是非常好的。要强调的仍是两点：一是对于磨玻璃密度为主的早期肺癌，能够楔形切除的，个人反对肺段切除或肺叶切除，即使是浸润性腺癌也是这样。因为指南对于实性成分不足50%的并不首推肺叶切除，尤其不足25%的也是认为可以楔形切除的，它并非以术后病理来反推，而是以术前影像是否侵袭性来决策。二是体检X片的阴性结果并不就表面一定正常，肺部有无异常的体检要以CT为准。X片有其局限性：1、分辨率不足：X线胸片是二维叠加成像，对密度差异较小的磨玻璃结节（GGN）敏感度低。GGN的密度仅略高于正常肺组织，X片难以区分这种细微的密度变化。例如，直径<1 cm的GGN在X片上常因周围肺组织重叠而难以显示，而CT的薄层扫描（层厚1 mm）可清晰捕捉此类病灶。2、无法显示早期肺癌的细微结构：早期肺癌（如原位腺癌、微浸润腺癌）在CT上表现为纯磨玻璃结节（pGGN）或部分实性结节（mGGN），其内部可能含有微小的空泡、血管扭曲或胸膜牵拉等特征。这些细节在X片上因分辨率不足和结构重叠无法呈现；3、动态监测能力差：GGN的生长速度缓慢（体积倍增时间可达600天），X片无法精确测量结节的微小变化（如直径1-2 mm的增长或实性成分比例变化），而CT可通过三维重建和定量分析（如CT值测量）评估结节进展。而CT则有其优势：1、高分辨率与薄层扫描：CT通过高分辨率（HRCT）和薄层扫描（层厚≤1 mm）可清晰显示GGN的边界、密度及内部结构（如血管穿行、支气管截断），甚至能区分非典型腺瘤样增生（AAH）与浸润性腺癌（IAC）。例如，CT可检测到实性成分占比（CTR）>0.5的mGGN，提示恶性风险增高；2、功能成像与量化分析：能谱CT碘图可通过碘浓度（IC）评估GGN的血供变化，间接反映肿瘤血管生成，帮助鉴别炎症与恶性肿瘤；影像组学则可提取结节的纹理、形态和密度特征，结合AI模型预测病理类型（如区分原位癌与浸润癌），准确率可达80%以上；3、低剂量CT（LDCT）的筛查价值；低剂量CT的辐射剂量仅为常规CT的1/5-1/10，但敏感性显著高于X片。研究表明，LDCT筛查可使肺癌死亡率降低20%-26%，尤其适用于高危人群（如长期吸烟者）。在临床实践中，建议：1、高危人群筛查：推荐40岁以上吸烟者或肺癌家族史人群每年接受LDCT检查，而非X片；2、随访策略：持续存在的GGN需长期CT监测（至少3-5年），若结节增大或实性成分增多，需考虑手术干预；3、避免漏诊：CT可检出直径≥3 mm的微小病灶，显著提高早期诊断率。重点就两条：一是没有症状不等于没事；二是X片正常不等于没有结节。