本文刊于：中华心血管病杂志,2025, 53(10): 1153-1156
作者:
蒋子涵1 陈芳2 马文君3 田心怡4 王磊5 娄莹3 郝素芳3 罗芳3 周鹏3 张慧敏3
单位：
1中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验 阜外医院心律失常中心，2银川市第一人民医院心血管医学科，3中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外医院高血压中心，4宁夏医科大学第二临床医学院，5河南省胸科医院心血管医学三病房
纤维肌性发育不良是导致冠状动脉狭窄的罕见病因，在年轻冠心病患者中，特别是那些未合并冠心病危险因素却伴有药物控制不佳的顽固性高血压患者，应重视血压监测并检查血管杂音。通过主动脉增强CT检查可以有效筛查由纤维肌性发育不良引发的冠状动脉病变相关心脏病。该文报道1例以高血压、反复胸痛为主要临床表现的纤维肌性发育不良青年男性患者，以期强化临床对青年继发性高血压的鉴别诊断思路。
患者男性，25岁，因“发现血压升高10年，活动后胸痛2年”于2022年2月10日就诊于阜外医院高血压科。患者10年前体检时发现血压升高，最高180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无伴随症状；曾于当地医院行超声心动图检查示二尖瓣关闭不全及心肌致密化不全，但未进一步明确诊治，未坚持服药治疗，亦未监测血压。2年前患者在快步行走时出现心前区烧灼样疼痛，无放射痛或牵涉痛，每次持续数分钟，站立休息数分钟后可自行缓解，不伴心悸、胸闷、头晕或黑矇。当地诊断为“冠心病”（未见心电图等资料），冠状动脉造影检查提示前降支中段和第一对角支开口处均存在99%狭窄（ 图1A），遂于前降支、对角支各置入1枚支架（ 图1B）。术后患者未再发胸痛，规律服用阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d及琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/d。出院后自行监测血压维持在130~160/70~90 mmHg，曾加用硝苯地平控释片和氯沙坦但血压控制欠佳，日常血压维持在140~150/70~90 mmHg。支架术后1年停服氯吡格雷。4个月前（支架术后15个月）再发心前区疼痛，性质同前。于银川市第一人民医院就医时听诊发现胸骨第2肋间左缘杂音，主动脉增强CT检查示主动脉弓接近离断，肋间动脉、胸廓内动脉、腹壁下动脉、腰动脉侧支循环开放及左心室肥厚，予厄贝沙坦150 mg/d、美托洛尔缓释片47.5 mg/d、单硝酸异山梨酯缓释片50 mg/d治疗后胸痛症状部分缓解。自行监测血压显示晨起血压170~180/90~100 mmHg，服药后血压120~130/60~70 mmHg。为进一步诊断治疗，以“高血压、主动脉狭窄原因待查、冠心病”收入我科。
（点击查看大图）
患者无糖尿病、肥胖、自身免疫性疾病及高胆固醇血症病史。无抽烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯。父母体健，无冠心病家族史，无家族性高胆固醇血症史。体格检查：身高181 cm，体重69 kg，体重指数23.46 kg/m 2。体温36.6 ℃（腋下），心率62次/min，呼吸16次/min。血压测量显示右上肢178/99 mmHg，左上肢181/103 mmHg，右下肢125/83 mmHg，左下肢110/69 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，胸骨第2肋间左缘及对应后背部可闻及粗糙的收缩期杂音，双侧颈动脉可闻及收缩期杂音（以左侧为著）。腹软无压痛，未触及包块，未闻及血管杂音，双侧桡动脉及足背动脉搏动正常。眼睑、肌腱及关节处未见黄色瘤。
实验室检查：血常规：白细胞4.26×10 9/L（参考值3.5×10 9~9.5×10 9/L），红细胞4.96×10 12/L（参考值4.30×10 12~5.80×10 12/L），血小板182×10 9/L（参考值125×10 9~350×10 9/L），血红蛋白144 g/L（参考值130~175 g/L）；血生化提示肝、肾功能正常；血脂：总胆固醇4.72 mmol/L（参考值3.64~5.98 mmol/L），甘油三酯0.72 mmol/L（参考值0.38~1.76 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.21 mmol/L（参考值<3.40 mmol/L）。N末端B型利钠肽原58.9 ng/L（参考值<150 ng/L），心肌酶未见异常。炎症指标及自身免疫标志物：红细胞沉降率4 mm/h（参考值0~15 mm/h），C反应蛋白1.21 mg/L（参考值0~8.00 mg/L），白细胞介素-8 77.75 ng/L（参考值0~53.09 ng/L），抗核抗体谱未见异常。甲状腺功能未见异常。尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐比均正常。
心电图示窦性心律，不完全右束支传导阻滞，未见ST-T异常。超声心动图示左心房前后径33 mm，左心室舒张末期内径48 mm，室间隔厚度9 mm，左心室射血分数70%；胸降主动脉走行迂曲，左心房段内径变窄（最窄处约4 mm）。
动态血压监测显示：全天平均血压140/80 mmHg（参考值130/80 mmHg），心率55次/min；白天平均血压143/87 mmHg（参考值135/85 mmHg），心率57次/min；夜间平均血压131/78 mmHg（参考值120/70 mmHg），心率50次/min。四肢血压及踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查显示：右上臂血压148/76 mmHg，左上臂血压143/79 mmHg，右脚踝血压86/63 mmHg，左脚踝血压93/62 mmHg；右侧ABI 0.58，左侧ABI 0.63。
肾脏血管超声示双肾血流灌注不良，双侧肾动脉主干流速偏低（左侧36.9 cm/s，右侧56.3 cm/s），双肾叶间动脉加速时间延长并呈小慢波改变，阻力指数正常；双侧颈动脉超声、弓上动脉（ 图2A ）及肾动脉（ 图2B ）增强CT均未发现明显异常。主动脉增强CT示主动脉弓降部存在节段性重度狭窄-闭锁，伴双侧乳内动脉及肋间动脉扩张，而头臂干、双侧锁骨下动脉、椎动脉及颈动脉显影良好且无明显狭窄（ 图2C、D ）。
（点击查看大图）
因患者本次入院前有劳力性胸痛症状，故进一步完善冠状动脉增强CT检查：前降支中段分叉处可见支架影，支架两端管腔无狭窄，但第一对角支近段支架内显影受限且支架以远血管未显影（ 图3）。遂复查冠状动脉造影示：前降支中段支架内出现管状不规则狭窄（狭窄程度90%），同时第一对角支开口处支架内完全闭塞（狭窄程度100%）（ 图4）。
（点击查看大图）
（点击查看大图）
结合患者临床症状、体征及影像学检查表现，诊断为纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）可能性大，病变范围累及主动脉和冠状动脉。经多学科讨论后，考虑存在外科手术指征，遂在全身麻醉下同期行冠状动脉旁路移植术（采用大隐静脉桥血管吻合至前降支远段）及主动脉弓中断矫治术（狭窄段胸主动脉切除，主动脉离断处人工血管置换）（ 图5）。术后病理检查显示镜下可见动脉中膜弹力纤维紊乱伴纤细化，少量黏液样物质沉积，局部平滑肌细胞团状增生及外膜纤维化，最终病理确诊为主动脉壁中膜纤维肌性增生（ 图6）。患者出院后持续规范进行冠心病二级预防治疗，术后2年随访显示病情稳定，未再出现胸痛、胸闷等临床症状，监测血压125~135/70~85 mmHg。
（点击查看大图）
（点击查看大图）
FMD是一种原发性、节段性、非动脉粥样硬化性且非炎症性的动脉壁肌性病变，主要累积中小动脉并导致管腔狭窄。其病因尚未完全明确，目前认为是基因和环境因素共同作用的结果。临床表现缺乏特异性，取决于受累血管部位：肾动脉受累可导致肾动脉狭窄，引发高血压并伴有脐周血管杂音；颈动脉或椎动脉受累时，可闻及病变血管杂音并出现头痛、耳鸣、黑矇等症状，严重者可进展为脑缺血发作或缺血性脑卒中。
FMD患者以女性为主，男女比例约为1∶9 ［ 1 ］ 。女性患者病变更易累及颈动脉和颅内血管，临床表现为头痛、搏动性耳鸣、颈部疼痛和颈动脉杂音等症状。男性患者则更多累及肾动脉、主动脉和冠状动脉，表现为高血压、腰痛、动脉夹层和动脉瘤的相关症状 ［ 2 ］ 。根据血管受累范围，FMD可分为局灶性和多灶性 ［ 3 ］ 。多灶性FMD在血管造影上呈现特征性的“串珠样”改变，其病理学基础为中膜纤维组织增生。局灶性FMD在血管造影上则表现为环形或管状狭窄，其病理学改变以内膜纤维组织增生为主。
FMD的诊断需结合典型临床表现及相关影像学特征。常用影像学检查方法包增强CT、血管核磁共振检查及血管造影术。病理学检查并非FMD诊断的必要条件，目前仅推荐对需行手术血运重建或动脉瘤切除术的患者进行病变组织的病理学检查。本例患者为青年男性，以高血压、上下肢血压不对称及心绞痛为主要表现，影像学检查提示主动脉及冠状动脉存在局灶性、非炎症性狭窄病变，结合主动脉术后病理检查结果（主动脉壁中膜纤维肌性增生），FMD诊断明确。
结合本例患者为青年起病，以心绞痛、高血压为主要表现，影像学提示主动脉及冠状动脉局部狭窄，还需与以下疾病相鉴别：（1）先天性主动脉弓部梗阻畸形：患者双下肢血压低于双上肢血压，需考虑先天性主动脉弓病变如主动脉缩窄。主动脉缩窄通常发生于左锁骨下动脉远端、动脉导管插入点周围 ［ 4 ］ ，且多合并其他心脏病变如二叶式主动脉瓣畸形、室间隔缺损或动脉导管未闭 ［ 5 ］ 。本例患者幼年无异常病史，超声心动图检查无心内畸形及左心室流出道肥厚性梗阻表现，虽以高血压起病，但发病年龄大于15岁，故不支持主动脉缩窄诊断；（2）大动脉炎：为累及主动脉及其主要分支的全身性慢性非特异性炎症性疾病，病理表现为慢性进行性肉芽肿性病变。本例患者为男性，无低热及炎症指标异常等全身活动性炎症表现，血管影像学无管壁增厚及异常强化等血管炎特征，且病变局限，故不符合大动脉炎诊断；（3）动脉粥样硬化：好发于中老年，多伴高血压、高血脂、糖尿病、吸烟或家族史等危险因素。本例患者为青年男性，除高血压外无其他动脉粥样硬化危险因素，血管狭窄非偏心性，故可除外此病。FMD治疗以血运重建为首选方案，药物治疗主要采用阿司匹林等抗血小板药物；若合并肾动脉狭窄所致高血压，在肾功能和肾灌注状态允许的情况下，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物。
本例患者冠状动脉病变表现为FMD累及冠状动脉所致心绞痛，结合主动脉活检结果，考虑其中膜纤维肌性增生可能性大，而非冠状动脉粥样硬化。FMD累及冠状动脉最常见的表现为自发冠状动脉夹层，超过半数的自发冠状动脉夹层由FMD引起 ［ 6 , 7 ］ 。其他冠状动脉受累表现包括：（1）全程弥漫性狭窄伴血管远端纤细；（2）不规则管腔狭窄；（3）血管壁内血肿（可自行发生或置入支架后出现）；（4）冠状动脉痉挛；（5）冠状动脉迂曲 ［ 7 , 8 ］ 。本例患者冠状动脉支架置入后短期内即出现支架内再狭窄，最可能原因为自发性冠状动脉夹层导致的冠状动脉闭塞，但需通过再次介入血运重建明确是否存在假腔才能确诊；冠状动脉血管内超声也对明确病变性质具有重要价值。但因本例患者在第2次冠状动脉造影前已明确主动脉狭窄并具备外科手术指征，故未尝试介入开通冠状动脉病变。
FMD所致动脉狭窄的血运重建策略目前仍缺乏高质量的临床证据支持。针对肾动脉和颈动脉病变，建议首选经皮腔内血管成形术作为初始治疗方案，仅在经皮腔内血管成形术治疗失败或并发血管夹层的情况下才考虑支架置入。这一治疗策略基于FMD的病理学特征：主要表现为动脉中膜层纤维组织增生，当病变纤维化程度严重时，置入支架既无法消除病变两端的压力差，又可能出现支架扭曲变形。若经皮腔内血管成形术或支架治疗失败或出现再狭窄，则应考虑实施外科血运重建 ［ 9 ］ 。本例患者同时合并主动脉病变，且在规范冠心病二级预防治疗情况下仍短期内出现冠状动脉支架内再狭窄，提示外科血运重建才是该例FMD患者最适宜的治疗选择。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}