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胃的血管供应十分重要，它就像是胃的“生命线”，为胃的正常运作提供必要的养分。胃的血液主要来自胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉以及胃短动脉等。这些血管相互交织，形成了一个密集的血管网络，确保胃各个部位都能得到充足的血液供应。

Billroth Ⅱ式胃切除术是治疗胃癌和十二指肠溃疡疾病最常用的术式之一，在决定手术前，医生需要对患者进行全面评估，包括患者的年龄、身体状况、基础疾病、肿瘤分期（针对胃癌患者）以及溃疡的严重程度等。只有综合考虑这些因素，才能确定患者是否适合进行Billroth Ⅱ式胃切除术，以及制定最适合患者的手术方案。

患者取仰卧位，切口选择与Billroth Ⅰ式吻合术相似，采用上腹部正中切口或肋下切口。

胃的横断位置至关重要，通常从胃小弯的切迹处开始（如虚线所示）进行50%的远端胃切除。在幽门远端离断十二指肠，这一步操作需要医生精准地切断组织，同时避免损伤周围重要的血管和器官（图1）。然后，通过切断胃网膜血管来游离胃大弯，胃网膜血管就像连接胃大弯与其他组织的 “桥梁”，切断并结扎胃网膜血管，才能将胃大弯游离出来。同样地，将胃小弯游离至切迹处，为后续的手术步骤做好准备。

图1  胃的离断位置示意图

胃左动静脉是胃的重要供血血管之一，在手术中需要小心处理。用2-0丝线连续结扎并切断胃左动静脉，这一操作要求医生手法稳健，结扎牢固，防止血管结扎不紧导致出血，影响手术进程和患者安全。

图2  使用2-0丝线结扎并切断胃左静脉

传统的方法是用手术刀在Kocher钳或Payr钳之间离断胃，在Kocher钳之间离断十二指肠第一段（图3），这种方法通常需要医生凭借手感和经验，精准控制切割的深度和方向。随着医疗技术的发展，现在也常用吻合器来离断胃和十二指肠。十二指肠使用胃肠吻合（GIA）吻合器离断，胃则使用经吻合口（TA）-30或TA-55吻合器离断，然后用手术刀沿吻合钉线横断胃。吻合器的使用可以提高手术效率，使吻合口更加整齐、牢固，但也需要医生熟练掌握吻合器的操作技巧（图4）。

图3  Kocher钳或Payr钳离断胃十二指肠

图4  吻合器离断胃和十二指肠

十二指肠残端的处理方式有多种。一种方法是用连续不可吸收缝线关闭十二指肠残端，从残端的一侧开始，连续缝合，确保残端封闭严密，防止肠液渗漏（图5A）。此外，还可使用吻合器关闭十二指肠残端，这种方式操作相对简便，能快速有效地封闭残端（图5B）。随后，在第一排连续缝线（图5C）或吻合钉线（图5D）上放置间断的浆肌层缝线，进一步加强残端的封闭效果。有些外科医生还喜欢将十二指肠残端固定于胰腺上，这样可以增加残端的稳定性，降低并发症的发生几率（图5E）。

图5  十二指肠残端处理

用手术刀或电刀修剪多余胃组织，使胃残端平整（图6A）。从小弯侧开始，用连续不可吸收缝线关闭胃，并逐渐向大弯侧推进（图6B），关闭至Kocher钳所在水平（图6C）。此时，胃残端已初步处理完毕，准备进行下一步的胃肠吻合。

图6  胃残端处理

将一段近端空肠以结肠前方式上提，进行两层吻合。外层用3-0丝线以伦伯特法间断缝合，伦伯特法缝合可使组织对合良好，促进愈合（图7）。然后用电刀按图中虚线所示切开空肠，切开的位置和长度要根据胃残端的情况进行准确判断（图8）。内层吻合用3-0不可吸收缝线连续缝合，缝线以Connell法向前缝合，这种缝合方式能够使吻合口更加紧密，减少渗漏的可能性（图9、10）。最后，吻合前壁用3-0丝线以Lembert法间断缝合完成，至此，毕 Ⅱ 式吻合（霍夫迈斯特法）完成。

图7  Lembert法间断缝合

图8  用于吻合的空肠切口位置

图9  Connell法向前缝合

图10  Connell法向前缝合

图11  以Lembert法间断缝合

图12  Billroth Ⅱ式吻合完成

若使用吻合器离断胃部，在准备胃肠吻合时，需用电刀打开靠近胃大弯的一端，修剪多余的胃组织，然后按照前面描述的两层法进行胃肠吻合，外层用3-0丝线，接着按虚线所示切开空肠，内层用3-0不可吸收缝线连续缝合，并以Connell法向前缝合，最后用 3-0丝线间断缝合前壁缝合线，同样用连续不可吸收缝线缝合吻合钉线，完成Billroth Ⅱ式吻合（图13-19）。

图13  去除多余胃组织

图14  用3-0丝线缝合外层

图15  用于吻合的空肠切口位置

图16  3-0不可吸收缝线缝合内层

图17  Connell法向前缝合

图18  连续不可吸收缝线缝合吻合钉线

图19  Billroth Ⅱ式吻合完成

手术的最后一步是关闭切口。按常规方式关闭上腹部正中切口或肋下切口，仔细缝合各层组织，确保切口对合良好，减少术后切口感染、裂开等并发症的发生。

术后护理对于患者的康复起着至关重要的作用。术后要将鼻胃管置于缝合线近端，及时引出胃内气体和液体，减轻胃肠道压力。一旦患者的肠功能恢复（表现为肛门排气、肠鸣音恢复正常等），即可拔除鼻胃管并开始流质饮食。在饮食过渡过程中，要密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状，若没有胃潴留，可按照流食、半流食、软食的顺序逐渐过渡饮食，帮助患者的胃肠道逐步适应新的消化模式。

在进行Billroth Ⅱ式吻合时，有Hofmeister法和Polya法等不同方式。Hofmeister法是利用部分胃开口进行胃肠吻合，而Polya法则是利用整个胃开口进行吻合。选择哪种方法主要取决于外科医生的个人偏好和经验，以及患者的具体病情。不同的吻合方式在术后的效果和并发症发生几率上可能会有一些差异，医生需要根据实际情况做出最佳选择。

在胃癌手术中，大多数外科医生倾向于选择Billroth Ⅱ式吻合，这是因为胃癌局部复发时，Billroth Ⅰ式吻合的胃十二指肠吻合口易发生早期梗阻，而Billroth Ⅱ式吻合在一定程度上可以避免这种情况。这就需要医生在术前对患者的病情进行充分评估，考虑到肿瘤的位置、大小、分期等因素，选择最有利于患者预后的手术方式。

进行Billroth Ⅱ式吻合时，空肠襻是从横结肠前方还是经横结肠系膜后方引出，同样取决于外科医生的偏好。两种方式各有优缺点，从结肠前引出操作相对简单，但可能会增加内疝等并发症的风险；从结肠后引出则可以减少对肠道的干扰，但操作难度相对较大。医生需要根据患者的具体解剖结构和手术中的实际情况，权衡利弊，做出合适的决策。

Billroth Ⅱ式胃切除术是普外科医生必须熟练掌握的重要手术技能。从术前的精准评估，到术中的精细操作，再到术后的精心护理，每一个环节都关乎患者的健康与康复。希望通过今天的介绍，能帮助各位普外科的同仁们更好地理解和掌握Billroth Ⅱ式胃切除术，在临床实践中为患者提供更优质的医疗服务。

本文引自《Atlas of General Surgical Techniques》