大家好，我是影像三人行。在医学影像的领域中，我们致力于为大家解读各类复杂病症的影像特征，今天我们聚焦子宫颈多房性囊性病变。这类病变在临床中并不少见，但其良恶性的鉴别却一直是个难题，准确诊断对患者的治疗和预后有着至关重要的影响。接下来，就让我们深入了解一下它的广泛影像特征和病理相关性。
子宫颈多房性囊性病变涵盖的范围极广，从良性病变到恶性病变都有涉及。之所以会出现这种情况，是因为任何宫颈腺体的增生都可能呈现出多囊性的特征。在临床工作中，早期精准地区分恶性囊性病变，比如恶性腺瘤，和良性囊性病变，是非常关键的，但这一过程却充满挑战。
为了更好地鉴别这些病变，我们先来看看它们的一些特征和鉴别诊断要点（表 1）。一般来说，一个多房性囊性病变如果侵犯了宫颈深部的间质，并且包含实性成分，这往往提示可能是恶性病变。从病变内实性成分的比例来看，似乎存在着一个从增生到高度恶性的连续谱。而良性病变通常不会侵犯宫颈深部间质，它们体积较小，边界清晰，并且没有实性成分。
然而在实际诊断中，情况远比这复杂。近年来发现了许多假肿瘤性腺样病变，像宫颈炎、隧道簇、深部宫颈内膜腺体、深部纳博特囊肿、宫颈内膜增生、化生、子宫内膜异位症，还有感染和反应性非典型增生等。这些病变虽然是良性的，但在组织学和影像学上，却常常与恶性腺瘤混淆，甚至在病理学上区分它们都很困难，因为这些病变的组织病理学特征十分相似。而且，在临床症状方面，大量水样白带虽然是恶性腺瘤的常见症状，但隧道簇和伴有炎症的纳博特囊肿患者也可能出现这一症状，所以不能单纯依靠这一症状来判断病变的性质。
下面我们详细了解一下各类病变。先来看恶性病变，其中腺癌是宫颈癌的一种亚型，它起源于宫颈内膜腺体的柱状上皮，在所有宫颈癌中占比 10 – 15%。从病理学角度看，腺癌由能产生黏液的宫颈内膜细胞组成，通常位于宫颈管内，而不是宫颈外口。在 T2 加权图像上，腺癌表现为位于宫颈管内的高信号实性或囊性、囊实性混合的宫颈肿块（图 1）。肿块形状常常呈桶状，这是因为它位于黏膜下，宫颈内膜上皮得以保留。腺癌往往更容易影响年轻女性，也就是小于 35 岁的人群，而且和鳞状细胞癌相比，它的预后更差，患者的生存率也更低。
图 1 – 45 岁女性，患有宫颈腺癌。
A 和 B：T1 加权（A）和 T2 加权（B）轴位 MR 图像显示，增大的宫颈内有多房性囊性病变。
C：轴位增强 T1 加权 MR 图像显示增强的实性部分或类似分隔的结构（箭头）。
D：大体标本照片显示，增大的宫颈内有多房性囊性病变（箭头）。
E：显微照片显示上皮衬里内有多个囊肿。可见单个腺体轮廓内恶性上皮呈筛状生长模式，无间质。细胞异型性明显。病理结果表明为高分化宫颈腺癌。（苏木精 – 伊红染色，×10）
另一种恶性病变是恶性腺瘤，它也被称为微偏腺癌，是宫颈黏液腺癌的特殊亚型，在所有宫颈腺癌中的发病率大概是 3%。恶性腺瘤最常见的初始症状就是水样白带，并且它常常和 Peutz-Jeghers 综合征以及卵巢黏液性肿瘤相关。不过，恶性腺瘤患者的预后不太乐观，因为即使在疾病早期，它就可能扩散到腹腔，而且对放疗或化疗的反应不佳。在影像学上，如果看到宫颈深部间质中有包含一些实性成分的多房性囊性病变，就需要高度怀疑恶性腺瘤（图 2），但要注意，一些良性囊性病变也可能有类似表现。从病理分析来看，恶性腺瘤的小囊腔主要由含有黏液的柱状上皮细胞排列，囊腔内充满黏液，并且大多数腺体存在细胞异型性和结构发育异常。
图 2 – 48 岁女性，宫颈恶性腺瘤，主诉为水样白带。
A 和 B：灰阶（A）和彩色多普勒（B）超声显示宫颈内有多房性囊性病变，病变内血管丰富。
C：增强 CT 扫描显示，增大的宫颈内有多房性囊性病变，有可疑的增强分隔样结构（箭头）。
D：轴位 T2 加权 MR 图像显示，增大的宫颈内有多房性囊性病变，呈高信号。
E：轴位增强 T1 加权 MR 图像显示增强的分隔或实性部分（箭头）。
F：患者接受了子宫切除术。大体标本照片显示，弥漫性增大的宫颈内有多房性囊性病变，肿瘤细胞累及宫颈。
G：显微照片显示，多房性囊性病变由单层柱状细胞组成，类似正常宫颈内膜腺体；然而，此处大多数 “腺体” 有细胞异型性和结构发育异常（箭头），多个小叶呈发夹状。（苏木精 – 伊红染色，×40）
再看看良性病变。宫颈炎是妇科疾病中很常见的一种。急性宫颈炎的症状比较明显，患者会出现黏性果冻状、黄色或浑浊的白带，还会有盆腔压迫感或不适感。在影像学上，宫颈炎表现为宫颈中央的圆形病变。由于感染可能会引发进行性纤维化，有时还会导致宫颈管瘢痕性狭窄，使得子宫分泌物、血液或感染物质积聚在宫颈上方，所以宫颈炎在 T1 和 T2 加权图像上都呈现高信号，偶尔还会表现得像潴留囊肿（图 3）。
图 3 – 49 岁女性，患有宫颈炎，因子宫内膜癌接受了根治性子宫切除术。
C：矢状位增强 T1 加权 MR 图像显示轻微增强的分隔样结构（箭头）。与相邻的子宫肌层相比，未见明显增强的子宫内膜肿块。
D：大体标本照片显示子宫内膜癌（M）和增大的宫颈内的多房性囊性病变（箭头）。
E：显微照片显示上皮衬里内有多个囊肿。无细胞异型性。黏膜下层可见小而圆的深色淋巴细胞，同时伴有出血。（苏木精 – 伊红染色，×4）
宫颈内膜增生也是一种常见的良性病变，它位于宫颈内膜和宫颈壁的浅层。使用口服孕激素避孕的女性，以及孕期或产后的女性，更容易出现这种情况。宫颈内膜增生表现为宫颈内膜增厚，可能伴有囊性改变，也可能没有。它可能有均匀的实性成分，在 T1 和 T2 加权图像上都呈现高信号，中央部分有清晰的地图样外观（图 4）。
图 4 – 40 岁女性，患有宫颈内膜增生，主诉为水样白带。
A 和 B：灰阶（A）和彩色多普勒（B）超声显示宫颈内有多房性囊性病变，病变内无血管。
C：轴位 T2 加权 MR 图像显示增大的宫颈内有多房性囊性病变。
D 和 E：增强 T1 加权（D）和减影（E）MR 图像显示增强的分隔样结构（箭头），类似恶性腺瘤。
F：显微照片显示成群的宫颈内膜腺体，管腔扩张并充满黏液，在 MRI 上呈现囊肿样外观。腺体由良性柱状上皮细胞排列，无细胞异型性。（苏木精 – 伊红染色，×40）
纳博特囊肿同样很常见，它通常位于宫颈内宫颈腺所在的位置，但偶尔也会深入宫颈间质。纳博特囊肿其实就是宫颈腺体的潴留囊肿，是由慢性炎症伴瘢痕形成导致的。在影像学上，它表现为纤维性宫颈间质中的单个或多个囊性病变，这些囊肿相互毗邻，呈圆形，边界规则。多个纳博特囊肿在超声检查时会有后方回声增强的现象，在 CT 上则表现为宫颈内的低密度囊肿（图 5）。在 T1 加权图像上，囊肿呈中等或稍高信号，在 T2 加权图像上呈明显高信号（图 6）。凭借较小的尺寸和清晰的边界，我们可以在一定程度上把纳博特囊肿和恶性肿瘤区分开来。
图 5 – 53 岁女性，患有融合的纳博特囊肿。
A：彩色多普勒超声显示宫颈内有多房性囊性病变，后方回声增强，病变内无血管。部分囊肿内含有回声物质。这些良性病变在超声上可能难以区分。
B：增强 CT 扫描显示增大的宫颈内有多房性囊性病变。
C：显微照片显示，纳博特囊肿内充满黏液，无细胞异型性。这些扩张的黏液囊肿结构均匀，由扁平的黏液上皮细胞排列，无异型性。无分层现象，也未见有丝分裂象。（苏木精 – 伊红染色，×40）
图 6 – 40 岁女性，患有融合的纳博特囊肿。
A：矢状位 T2 加权 MR 图像显示增大的宫颈内有多房性囊性病变（箭头）。
B：增强 T1 加权 MR 图像显示增强的分隔样结构（箭头），类似恶性腺瘤。切除活检的病理结果表明为纳博特囊肿。
还有一种特殊类型的纳博特囊肿 —— 隧道簇。它是宫颈的一种良性假肿瘤性腺样病变，在成年女性中的发生率约为 8%，其中 40% 是孕妇，而且几乎都是经产妇，年龄大多在 30 岁以上。隧道簇的特征是宫颈内膜腺体的复杂多房性扩张，可分为 A 型（非囊性）或 B 型（囊性）（图 7）。它很可能是孕期发生的一种刺激现象的结果，这种现象会持续不同的时间。
图 7 – 46 岁女性，患有隧道簇。
A：增强 CT 扫描显示宫颈内有多房性囊性病变。
B：显微照片显示多个充满黏液的囊肿和宫颈内膜腺体的小叶状增生，伴有侧支通道。这些病变靠近宫颈管，呈小叶状，有一个或多个离散的宫颈内膜腺体囊性扩张病灶。无异型性，也无间质纤维组织增生。（苏木精 – 伊红染色，×4）
综上所述，子宫颈多房性囊性病变良恶性的鉴别存在诸多困难。虽然在恶性多房性囊性病变的早期诊断中，对比剂增强后实性成分的特征性影像学表现有一定的参考价值，但恶性和良性囊性病变的可靠鉴别以及它们之间的鉴别诊断仍然是个难题。放射科医生在面对这类病变时，责任重大。我们要充分利用影像学和临床特征，尽可能准确地识别各种子宫颈多房性囊性病变，区分恶性和良性病变。只有熟悉这些病变的临床背景和影像学特征，我们才能在组织病理学证实恶性肿瘤之前，避免不必要的根治性手术，为患者提供更及时、准确的诊断和治疗方案。
希望今天的分享能让大家对子宫颈多房性囊性病变有更深入的理解，在今后的工作中能更精准地诊断这类疾病。如果大家在实际工作中有相关的经验或疑问，欢迎在留言区分享交流。
