作为专注于影像诊断实践交流的平台，“影像三人行” 始终致力于为放射科同仁提供贴近临床的实用内容。在胸主动脉血管内支架移植术日益普及的今天，CT 血管造影（CTA）已成为术后评估的 “金标准”。但面对复杂的影像表现，如何区分正常修复与潜在并发症，如何避开解读陷阱，直接影响临床决策。本文结合实战经验，拆解胸主动脉支架术后 CTA 的关键看点与操作技巧。
一、术前须知：为什么 CTA 是术后评估的首选？
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）凭借微创优势，已成为降主动脉瘤、夹层等疾病的主流治疗方案。术后评估的核心是确认支架位置、排除内漏等并发症，而 CTA 凭借三大优势成为首选：
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快速高效：相比 MR 血管造影，CTA 检查耗时短，适合术后病情不稳定的患者，尤其在急诊场景中更具优势。
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空间分辨率高：能清晰显示支架金属结构、主动脉壁细节及微小内漏，对支架边缘密封情况的评估远超其他技术。
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可操作性强：无需特殊准备，大多数医疗机构均可开展，且能通过后处理技术实现多平面重建，直观展示复杂解剖关系。
但需注意，CTA 的辐射问题不可忽视。对于年轻患者或需长期随访者，可结合 MR 血管造影互补使用，但需权衡检查时间与图像质量 —— 毕竟在急性并发症排查中，CTA 的时效性无可替代。
二、成像技术：这些参数设置能避开 80% 的误诊
1. 扫描序列的 “黄金组合”
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基础序列：非增强扫描 + 动脉期增强扫描是标配。非增强图像可识别支架周围钙化、血肿（新鲜血肿密度 > 40HU），动脉期则能清晰显示血管腔及内漏情况（图 2 中术后早期的低密度积液在动脉期更易与血肿区分）。
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延迟期的价值：怀疑内漏时必须加做延迟期（注射对比剂后 3-5 分钟）。研究证实，延迟期能提高 II 型内漏的检出率，尤其是由肋间动脉、支气管动脉供血的微小内漏（图 8 中周边造影剂聚集在延迟期更明显）。
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心脏门控的应用：当支架靠近主动脉瓣、冠状动脉开口时，需开启心脏门控技术，避免心跳伪影干扰支架近端密封情况的判断 —— 这一点在评估主动脉弓部支架时尤为关键。
2. 后处理技术的 “实战技巧”
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3D 多平面重建不可少：仅看轴位图像是新手最易犯的错！由于主动脉走行倾斜，轴位测量常高估主动脉直径，甚至误判支架是否贴壁。通过 3D 工作站生成矢状斜位、冠状位图像，才能获得真实的横断位测量值，这对随访中评估动脉瘤大小变化至关重要（图 3 中术后假腔轻微扩大需结合多平面图像确认是否为体位误差）。
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宽窗宽 + MIP 图像看支架细节：金属支架在常规窗宽下易产生伪影，将窗宽调至 500HU 以上，配合最大密度投影（MIP）技术，能清晰显示支架金属环、重叠部位及是否存在断裂（图 1C 中支架边缘的环形金属环在宽窗宽下更易识别）。
图 1——69 岁男性，因远端主动脉弓假性动脉瘤接受支架移植物治疗，支架移植物有意阻塞左锁骨下动脉（LSA）。A，治疗前的轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示远端主动脉弓存在部分血栓形成的假性动脉瘤（箭头）。B，矢状斜位重组 CTA 图像显示支架移植物从远端主动脉弓延伸至降胸主动脉。左锁骨下动脉未强化且扩张，被支架覆盖以最大限度地延长支架着陆区的长度。BCA = 头臂动脉。C，使用宽窗宽获得的矢状斜位重组 CTA 最大密度投影重组图像显示支架的金属细节。支架的覆膜部分以环形金属环（箭头）为边界。
图 2——59 岁女性，患有大动脉炎，在因降胸主动脉瘤接受支架移植术后早期出现预期的主动脉周围积液和胸腔积液。AA = 升主动脉，DA = 降胸主动脉。A，胸主动脉腔内修复术前的轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示降主动脉瘤和主动脉弥漫性壁增厚（箭头）。可见少量左侧胸腔积液。B，胸主动脉腔内修复术后 3 周的轴位 CTA 图像显示局灶性主动脉周围积液（箭头），该积液与扩大的左侧胸腔积液以及低密度的被隔绝动脉瘤囊（星号）均不相连。主动脉壁增厚（箭头）未发生改变。
图 3——59 岁男性，因动脉瘤和慢性 B 型主动脉夹层（斯坦福分类：A 型为任何累及左锁骨下动脉起源近端主动脉的夹层，无论远端范围如何；B 型为局限于降主动脉的夹层）接受支架移植术后，出现无并发症的主动脉扩大。A，支架移植术前的轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示主动脉弓的动脉瘤和夹层，可见内膜缺损（箭头）。B，胸主动脉腔内修复术后 3 个月的轴位 CTA 图像显示假腔直径略有增加（箭头）。随着刚性支架移植物的植入，真腔（星号）的形态和走行发生了改变。C 和 D，胸主动脉腔内修复术后的轴位（C）和矢状斜位（D）CTA 图像显示主动脉弓内的压力传感器装置（箭头），尽管假腔大小最初略有增加，但压力读数呈下降趋势。患者通过保守治疗保持稳定。后续的 CTA 图像（未显示）显示主动脉大小无变化。
图 4——84 岁女性，因降胸主动脉瘤接受胸主动脉腔内修复术后，出现压力传感器装置位置异常。AA = 升主动脉，DA = 降胸主动脉。A 和 B，轴位（A）和矢状斜位（B）CT 血管造影图像显示位置异常的压力传感器装置（箭头）位于支架移植物后方，远离前方的动脉瘤囊（星号，B）。压力传感器楔入支架移植物与主动脉壁之间。由于压力传感器装置的位置，用于测量从带支架的主动脉传递的体循环压力的监测读数错误地偏高。
图 5——59 岁女性，因穿透性动脉粥样硬化性溃疡接受胸主动脉腔内修复术后出现支架塌陷。A-C，轴位（A）、矢状斜位（B）和冠状位（C）CT 血管造影图像显示近端支架移植物的内侧（箭头）移位至主动脉腔内，导致支架管腔明显狭窄（A 和 C 中的星号）。支架移植物塌陷通过在塌陷处放置裸支架并进行球囊扩张得以治疗。
图 6——71 岁男性，因 A 型主动脉夹层接受胸主动脉腔内修复术后出现 I 型内漏。轴位 CT 血管造影图像显示假腔内有造影剂聚集（箭头），且假腔与支架移植物近端附着部位的固有主动脉直接相通（箭头）。
图 7——65 岁男性，因主动脉弓弯曲导致支架移植物出现 “鸟嘴样” 改变和屈曲。LSA = 左锁骨下动脉。A，因降胸主动脉穿透性溃疡接受胸主动脉腔内修复术后 3 个月的矢状斜位 CT 血管造影（CTA）图像显示新的穿透性溃疡（箭头）和壁内血肿（箭头）。B，额外植入支架移植物后的矢状斜位最大密度投影 CTA 图像显示有三个重叠的支架移植物：SG1、SG2 和 SG3。原始支架 SG1 位于降胸主动脉远端（白色箭头）。SG1 与更长的 SG2（黑色箭头）重叠，SG2 从远端主动脉弓延伸至降胸主动脉。在主动脉弓处，SG3（白色箭头）与 SG2 重叠，并覆盖左锁骨下动脉。手术过程中出现夹层，需要对假腔（黑色箭头）和左锁骨下动脉进行线圈栓塞。C，轴位 CTA 图像显示支架移植物的一部分投影在远端主动脉弓腔内（箭头），这提示可能存在支架塌陷。D，矢状斜位 CTA 图像显示 SG3 发生屈曲并突入主动脉腔（箭头）。此外，SG3 与主动脉弓小弯侧未直接贴合（箭头），形成 “鸟嘴样” 改变。这两种表现均因主动脉弓的弯曲限制了支架移植物与主动脉壁的紧密贴合所致。
三、正常支架影像：抓住这 3 个核心表现
支架术后首次 CTA 报告中，需明确描述以下 3 点，避免临床误判：
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位置与形态：支架应完全覆盖病变段，两端锚定在正常主动脉壁（图 1 中支架从主动脉弓延伸至降主动脉，锚定区无异常）。矢状斜位图像能最直观显示支架是否呈 “直线” 走行，若出现弯曲、成角，需警惕后期塌陷风险。
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金属结构完整性：支架的金属框架应连续，无断裂、变形。覆膜虽不可见，但边缘的环形金属环应完整（图 1C），这是判断覆膜是否在位的间接标志。
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被隔绝腔的变化：术后早期（1-3 个月），被隔绝的动脉瘤囊或夹层假腔可能有轻微扩大（图 3），只要无内漏证据，多为血栓形成前的正常表现，无需干预；若 6 个月后仍持续扩大，则需警惕内漏或 endotension（V 型内漏）。
四、最易踩坑的 4 种 “正常表现”
1. 术后早期的 “反应性改变”
术后 1-2 周内，CTA 常出现主动脉壁增厚、左胸少量积液、支架周围低密度液体（图 2），这些多为支架材料刺激引起的无菌性炎症，8 周内会逐渐吸收。鉴别要点：这些表现的密度均 < 40HU，且不随时间扩大，与主动脉破裂（高密度血肿）、感染（强化的壁增厚）截然不同。
2. 左锁骨下动脉被覆盖后的 “假象”
为增加支架锚定长度，部分患者需覆盖左锁骨下动脉（图 1）。此时 CTA 可能显示左锁骨下动脉近端无强化，易被误判为栓塞。但只要椎动脉显影良好，提示存在逆向供血，无需特殊处理 —— 这一点需在报告中明确说明，避免临床不必要的干预。
3. 压力传感器的 “身份识别”
部分患者术中会植入 EndoSure 无线压力传感器（图 3、4），其金属线性结构易被误判为支架断裂或异物。记住：该装置长 1.5-2cm，多位于被隔绝腔内，与支架无连接，若位置异常（如楔入支架与主动脉壁之间，图 4），需提示临床其压力读数可能失真。
4. 轴位图像的 “测量误差”
支架的刚性可能改变主动脉自然走行，导致轴位图像上的主动脉直径看似增大（图 3）。此时必须结合多平面重建，在与术前相同的解剖层面测量，才能准确判断是否真的扩大 —— 这是避免 “假阳性” 报告的关键。
图 8——32 岁女性，因马凡综合征导致的降胸主动脉瘤接受胸主动脉腔内修复术后出现 II 型内漏。AA = 升主动脉，DA = 降胸主动脉。A 和 B，轴位（A）和冠状斜位（B）最大密度投影 CT 血管造影图像显示动脉瘤囊周边有造影剂聚集（箭头）。小的强化肋间动脉（箭头）与该局灶性造影剂聚集区直接相通。
图 9——48 岁男性，因 A 型夹层接受胸主动脉腔内修复术后出现来自左锁骨下动脉（LSA）的 II 型内漏。A，轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示被隔绝的假腔内有造影剂聚集（箭头）（星号）。B 和 C，矢状斜位（B）和冠状斜位（C）最大密度投影 CTA 图像显示假腔内的造影剂聚集（箭头）与左锁骨下动脉直接相通（星号）。左锁骨下动脉内的线圈来自先前失败的栓塞术（箭头）。患者通过成功栓塞胸升主动脉夹层的假腔，内漏得以解决（未显示）。
图 10——50 岁男性，因 B 型主动脉夹层接受胸主动脉腔内修复术后，因内漏导致假腔进行性扩大。AA = 升主动脉，DA = 降胸主动脉。A，胸主动脉腔内修复术后 3 天的轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示支架移植物外的假腔持续强化（星号）。B，胸主动脉腔内修复术后 4 周的轴位 CTA 图像显示假腔扩大且持续强化（星号）。内漏的来源是左锁骨下动脉（LSA）（未显示）。C，胸主动脉腔内修复术和左锁骨下动脉结扎术后 4 个月的轴位 CTA 图像显示假腔不再强化，但继续扩大（箭头），现在对支架移植物造成压迫变形（箭头）。随后进行了降胸主动脉的开放修复术。
图 11——49 岁男性，因慢性 B 型夹层接受胸主动脉腔内修复术后出现来自异常右锁骨下动脉（RSA）的 II 型内漏。Ao Arch = 主动脉弓，LBV = 左头臂静脉，RBV = 右头臂静脉，SVC = 上腔静脉。A 和 B，斜轴位（A）和轴位（B）CT 血管造影图像显示假腔内的造影剂聚集（箭头）与异常右锁骨下动脉相通。夹层累及右锁骨下动脉（A 中的箭头）。
图 12——75 岁男性，因破裂性动脉瘤接受紧急胸主动脉腔内修复术后出现 III 型内漏。A，轴位 CT 血管造影（CTA）图像显示支架移植物周围的动脉瘤囊内有造影剂聚集（箭头）。B，冠状斜位 CTA 图像显示动脉瘤囊内的造影剂聚集（箭头）局限于两个支架移植物的连接处周围（箭头）。患者持续胸痛且动脉瘤囊扩大，最终接受了降胸主动脉的开放修复术。
图 13——69 岁女性，因降胸主动脉瘤接受胸主动脉腔内修复术后出现急性 A 型夹层。A，治疗前的矢状斜位 CT 血管造影（CTA）图像显示降胸主动脉的动脉粥样硬化性梭形动脉瘤（箭头）。可见降胸主动脉内的小穿透性动脉粥样硬化溃疡（箭头）。B，胸主动脉腔内修复术后即刻的矢状斜位 CTA 图像显示新的逆行夹层（箭头），从近端支架移植物延伸至主动脉根部。夹层也存在于左锁骨下动脉（LSA）（箭头）。C 和 D，轴位 CTA 图像显示夹层累及主动脉弓和根部（箭头）。患者接受了紧急升主动脉和主动脉瓣的开放修复术。AA = 升主动脉，DA = 降胸主动脉。
五、并发症识别：从影像到临床的 “快速响应”
1. 支架塌陷：早发现早处理
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影像特点：支架管腔变窄，金属壁向腔内凸出，与主动脉壁失去接触（图 5）。最常见于近端锚定区不足或支架选择过大的患者。
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临床意义：一旦出现，需紧急干预（如植入裸支架支撑），否则可能导致主动脉闭塞或破裂。CTA 发现后应立即提示临床，无需等待随访。
2. 内漏：5 种类型的鉴别与处理
内漏是最常见的并发症，CTA 需明确类型，直接指导治疗方案：
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I 型（接口漏）：支架两端与主动脉壁间有造影剂反流（图 6），占内漏的 40%。需立即处理（如加用延长支架），否则易致动脉瘤破裂。
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II 型（分支漏）：造影剂从肋间、支气管动脉等分支血管反流入被隔绝腔（图 8、9）。小漏可随访，若漏口大或瘤体扩大，需栓塞供血动脉。
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III 型（支架间漏）：多因支架重叠处密封不良或断裂（图 12），需紧急追加支架，不可保守观察。
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IV 型（覆膜漏）：CTA 罕见，因支架覆膜孔隙导致，常规报告中无需刻意描述。
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V 型（内张力）：被隔绝腔扩大但无造影剂显影（图 10 中假腔扩大却无强化），可能因压力传导所致，需提示临床警惕潜在风险，必要时追加支架。
3. 移位与新发病变
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移位：支架近端较术前移动 > 5mm 即为移位（图 7 中支架与左锁骨下动脉的距离变化），多因锚定区不足，需结合临床评估是否需调整。
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新发夹层 / 假性动脉瘤：支架术后出现新的内膜撕裂（图 13）或局部膨出，多为支架对主动脉壁的机械损伤所致，CTA 发现后需立即提示临床，可能需急诊手术。
六、实战总结：放射科医生的 3 条 “保命建议”
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永远结合临床病史：同一张图像，术后 1 周的积液与术后 3 个月的积液意义完全不同；有胸痛的患者出现支架周围液体，需优先排除破裂，而非反应性改变。
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动态对比是关键：单一时相的 CTA 难以判断内漏，动脉期 + 延迟期的动态观察，结合术前、术后多次图像对比，才能减少误诊。
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报告要 “临床导向”：避免堆砌术语，明确回答 3 个问题：支架位置是否正常？有无内漏及类型？是否需要紧急处理？例如：“图 6 示 I 型内漏，建议临床尽快干预” 比 “支架近端可见造影剂外溢” 更有价值。
一、术前须知：为什么 CTA 是术后评估的首选？
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快速高效：相比 MR 血管造影，CTA 检查耗时短，适合术后病情不稳定的患者，尤其在急诊场景中更具优势。
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空间分辨率高：能清晰显示支架金属结构、主动脉壁细节及微小内漏，对支架边缘密封情况的评估远超其他技术。
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可操作性强：无需特殊准备，大多数医疗机构均可开展，且能通过后处理技术实现多平面重建，直观展示复杂解剖关系。
二、成像技术：这些参数设置能避开 80% 的误诊
1. 扫描序列的 “黄金组合”
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基础序列：非增强扫描 + 动脉期增强扫描是标配。非增强图像可识别支架周围钙化、血肿（新鲜血肿密度 > 40HU），动脉期则能清晰显示血管腔及内漏情况（图 2 中术后早期的低密度积液在动脉期更易与血肿区分）。
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延迟期的价值：怀疑内漏时必须加做延迟期（注射对比剂后 3-5 分钟）。研究证实，延迟期能提高 II 型内漏的检出率，尤其是由肋间动脉、支气管动脉供血的微小内漏（图 8 中周边造影剂聚集在延迟期更明显）。
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心脏门控的应用：当支架靠近主动脉瓣、冠状动脉开口时，需开启心脏门控技术，避免心跳伪影干扰支架近端密封情况的判断 —— 这一点在评估主动脉弓部支架时尤为关键。
2. 后处理技术的 “实战技巧”
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3D 多平面重建不可少：仅看轴位图像是新手最易犯的错！由于主动脉走行倾斜，轴位测量常高估主动脉直径，甚至误判支架是否贴壁。通过 3D 工作站生成矢状斜位、冠状位图像，才能获得真实的横断位测量值，这对随访中评估动脉瘤大小变化至关重要（图 3 中术后假腔轻微扩大需结合多平面图像确认是否为体位误差）。
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宽窗宽 + MIP 图像看支架细节：金属支架在常规窗宽下易产生伪影，将窗宽调至 500HU 以上，配合最大密度投影（MIP）技术，能清晰显示支架金属环、重叠部位及是否存在断裂（图 1C 中支架边缘的环形金属环在宽窗宽下更易识别）。
三、正常支架影像：抓住这 3 个核心表现
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位置与形态：支架应完全覆盖病变段，两端锚定在正常主动脉壁（图 1 中支架从主动脉弓延伸至降主动脉，锚定区无异常）。矢状斜位图像能最直观显示支架是否呈 “直线” 走行，若出现弯曲、成角，需警惕后期塌陷风险。
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金属结构完整性：支架的金属框架应连续，无断裂、变形。覆膜虽不可见，但边缘的环形金属环应完整（图 1C），这是判断覆膜是否在位的间接标志。
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被隔绝腔的变化：术后早期（1-3 个月），被隔绝的动脉瘤囊或夹层假腔可能有轻微扩大（图 3），只要无内漏证据，多为血栓形成前的正常表现，无需干预；若 6 个月后仍持续扩大，则需警惕内漏或 endotension（V 型内漏）。
四、最易踩坑的 4 种 “正常表现”
1. 术后早期的 “反应性改变”
2. 左锁骨下动脉被覆盖后的 “假象”
3. 压力传感器的 “身份识别”
4. 轴位图像的 “测量误差”
五、并发症识别：从影像到临床的 “快速响应”
1. 支架塌陷：早发现早处理
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影像特点：支架管腔变窄，金属壁向腔内凸出，与主动脉壁失去接触（图 5）。最常见于近端锚定区不足或支架选择过大的患者。
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临床意义：一旦出现，需紧急干预（如植入裸支架支撑），否则可能导致主动脉闭塞或破裂。CTA 发现后应立即提示临床，无需等待随访。
2. 内漏：5 种类型的鉴别与处理
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I 型（接口漏）：支架两端与主动脉壁间有造影剂反流（图 6），占内漏的 40%。需立即处理（如加用延长支架），否则易致动脉瘤破裂。
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II 型（分支漏）：造影剂从肋间、支气管动脉等分支血管反流入被隔绝腔（图 8、9）。小漏可随访，若漏口大或瘤体扩大，需栓塞供血动脉。
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III 型（支架间漏）：多因支架重叠处密封不良或断裂（图 12），需紧急追加支架，不可保守观察。
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IV 型（覆膜漏）：CTA 罕见，因支架覆膜孔隙导致，常规报告中无需刻意描述。
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V 型（内张力）：被隔绝腔扩大但无造影剂显影（图 10 中假腔扩大却无强化），可能因压力传导所致，需提示临床警惕潜在风险，必要时追加支架。
3. 移位与新发病变
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移位：支架近端较术前移动 > 5mm 即为移位（图 7 中支架与左锁骨下动脉的距离变化），多因锚定区不足，需结合临床评估是否需调整。
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新发夹层 / 假性动脉瘤：支架术后出现新的内膜撕裂（图 13）或局部膨出，多为支架对主动脉壁的机械损伤所致，CTA 发现后需立即提示临床，可能需急诊手术。
六、实战总结：放射科医生的 3 条 “保命建议”
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永远结合临床病史：同一张图像，术后 1 周的积液与术后 3 个月的积液意义完全不同；有胸痛的患者出现支架周围液体，需优先排除破裂，而非反应性改变。
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动态对比是关键：单一时相的 CTA 难以判断内漏，动脉期 + 延迟期的动态观察，结合术前、术后多次图像对比，才能减少误诊。
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报告要 “临床导向”：避免堆砌术语，明确回答 3 个问题：支架位置是否正常？有无内漏及类型？是否需要紧急处理？例如：“图 6 示 I 型内漏，建议临床尽快干预” 比 “支架近端可见造影剂外溢” 更有价值。
