影像三人行：肝细胞癌预后相关影像学特征的临床实用解析
在临床影像诊断工作中，肝细胞癌（HCC）的评估不仅需要精准定性，更要通过影像特征预判疾病进展，为治疗决策提供关键依据。作为长期专注于影像诊断与临床结合的 “影像三人行”，我们深知放射科医生在 HCC 诊疗链条中的核心作用 —— 一张精准的影像报告，不仅要描述病灶形态，更要提炼出与预后相关的关键信息。本文将系统梳理那些未被纳入现有分期系统、却对 HCC 预后判断至关重要的影像学特征，结合实际阅片场景解读其临床意义，助力大家在日常工作中更高效地识别高危病灶。
一、为什么 HCC 的影像预后特征值得我们格外关注？
在日常阅片时，我们常面临这样的问题：两个大小相似的 HCC 病灶，为何一个术后复发迅速，另一个却长期稳定？这背后，正是那些未被常规分期系统涵盖的影像细节在起作用。现有分期系统多关注肿瘤大小、数量和大血管侵犯，但临床实践中，微血管侵犯、瘤周改变、强化模式等 “隐形特征” 往往更能反映肿瘤的生物学行为。
比如，同样是 3cm 的单发 HCC，若在钆塞酸增强 MRI 的肝胆期出现瘤周低信号（图 7），其术后复发风险可能是无此特征病灶的 2-3 倍。这提示我们，阅片时不能仅满足于 “符合 HCC 诊断”，更要主动挖掘这些与预后相关的 “潜信息”。尤其当病理活检存在局限性 —— 如活检结果与术后病理差异率可达 30%（因取材局限），影像特征成为了术前评估预后的重要补充手段。
二、与血管侵犯相关的影像特征：从宏观到微观的预判
血管侵犯是 HCC 预后的 “红线”，但除了肉眼可见的门静脉癌栓，那些提示微血管侵犯（MVI）的影像信号更需要我们警惕。这些特征往往隐蔽，却能早期预警肿瘤的侵袭性。
1. 微血管侵犯（MVI）的 “影像预警信号”
MVI 指肿瘤细胞侵犯肝内小血管（直径 < 1mm），是术后复发的强预测因子。在阅片时，以下特征需重点标记：
-
多灶性病灶：当发现肝内多个病灶且强化模式一致时（图 1 中 “卫星结节” 的广义表现），需警惕 MVI 可能，这类患者术后 1 年复发率可高达 60%。
-
肿瘤边缘不规则：无包膜或边缘呈 “毛刺状”（图 3 中包膜缺失的反例），提示肿瘤生长不受限，更易侵犯周围血管。
-
瘤周动脉期强化：动脉期病灶周边出现斑片状高强化（图 5 箭头所示），这是肿瘤诱导的异常侧支循环信号，约 80% 伴此特征的病灶存在 MVI。
-
肝胆期瘤周低信号：钆塞酸增强 MRI 的肝胆期，病灶周围出现不规则低信号带（图 7），反映肿瘤对周边肝实质的 “浸润”，这类病例 MVI 检出率超 75%。
2. 放射基因组静脉侵犯（RVI）：CT 上的 “高危标记”
在 CT 动态增强中，若发现肿瘤内存在 “内部动脉”（动脉期肿瘤内显影的异常血管，图 2A 箭头），且延迟期无低密度晕环却出现 “肿瘤 – 肝实质密度差”（图 2B 箭头），即符合 RVI 阳性。这一特征对 MVI 的预测特异性高达 94%，意味着一旦检出，临床需警惕术后高复发风险，可能需要更积极的辅助治疗。
3. 小病灶的 “陷阱”：1-2cm HCC 的 MVI 提示
对于≤2cm 的小 HCC，不能因 “体积小” 而放松警惕。若在 MRI 上表现为典型动态强化（动脉期高强化 + 门脉期流出）、T2 高信号、弥散受限（图 1 中 “弥散受限” 特征），其 MVI 概率是不具备这些特征病灶的 5 倍。反之，若小病灶在 T2 加权像上呈等信号且无强化，反而可能提示低侵袭性。
图 1. 肝细胞癌预后影像学特征的描述及示意图绘制
影像学特征
示意图
解释
预后较好的特征
瘤内脂肪
肿瘤内见局灶性或弥漫性脂肪信号（即同相位与反相位序列间信号强度降低） 。
包膜表现
肿瘤周围有光滑、均匀、清晰的边界，呈进行性强化 。
肝胆期高信号或等信号
肝胆期信号明确高于肝脏，或整体、部分与肝脏信号相同 。
预后较差的特征
动脉期不规则环形强化
动脉期呈形状不规则的环形周边高强化，中心为低强化区 。
动脉期瘤周实质强化
与肿瘤相邻的肝实质在动脉期出现局灶性高强化区 。
卫星结节
紧邻主肿瘤（距离＜2 cm）的小（＜2 cm）肿瘤结节 。
肝胆期瘤周低信号
肝胆期图像上，与肿瘤相邻的肝实质出现局灶性低信号区 。
图 2. 一位 65 岁男性伴有放射基因组静脉侵犯阳性的肝细胞癌。在动态对比增强 CT 的动脉期，右肝内一个 11 厘米的肿块显示出内部动脉（箭头）（A），且在延迟期无低密度晕环的情况下，呈现出肿瘤 – 肝脏差异（肿瘤与相邻肝实质之间局灶性或环形的显著密度转变）（箭头）（B） 。
图 3. 一位 72 岁男性、表现为包膜样外观的肝细胞癌。在细胞外对比剂增强磁共振成像（MRI）的动脉期（A），肝段 S6 内可见一个边界清晰、大小为 2.2 厘米的肿块，呈弥漫性高强化。肿瘤周围的环形光滑高强化影从门静脉早期（B）到延迟期（C）逐渐增厚、更加显著，这种表现被定义为包膜样外观（箭头） 。
图 4. 一名 46 岁男性、伴不规则环形强化的肝细胞癌。钆塞酸增强磁共振成像的平扫（A）、动脉期（B）、门静脉期（C）及肝胆期（D）图像显示，右肝下部一个 2.4 厘米的肿块在动脉期呈现不规则环形周边强化，中心为低信号区（箭头） 。
图 5. 一位 64 岁女性、伴瘤周动脉期高强化的肝细胞癌。在钆塞酸增强磁共振成像的动脉期（A），右肝内一个 4.5 厘米的肿块呈弥漫性高强化，同时伴有瘤周实质强化（箭头）。在门静脉期（B），瘤周强化消退为等强化。注意在肝胆期（C），周围肝实质内出现多发低信号区（箭头） 。
图 6. 一位 68 岁女性、伴卫星结节的肝细胞癌。在钆塞酸动态增强图像上，一个 5.4 厘米的肝肿块在动脉期呈高强化（A），并于动态期出现流出表现（B，箭头）；在 T2 加权图像上呈中等高信号（C）。在主肿块附近可见另一个 1.2 厘米的结节（箭头），其动态强化模式和 T2 信号强度与主肿块相同 。
图 7. 一名 53 岁男性、肝胆期伴瘤周低信号的肝细胞癌。钆塞酸增强磁共振成像显示，右肝内有一个 4 厘米的肿块，在动脉期呈弥漫性高强化（A），并出现流出表现（B）。在肝胆期图像（C）上，相邻肝实质内可见不规则的瘤周肝胆期低信号（箭头） 。
三、直接影响预后的 “独立影像因子”
在大量临床研究中，以下影像特征被证实为 HCC 预后的独立预测因素，阅片时需在报告中明确描述，为临床提供分级依据。
1. 提示 “预后不良” 的五大核心特征
-
肿瘤直径 > 2cm：在第 8 版 AJCC 分期中，2cm 是重要分水岭。我们在测量病灶时需注意，即使是单发肿瘤，若直径超过 2cm，其复发风险较 <2cm 者升高近 1 倍（图 1 中 “肿瘤大小” 相关描述）。
-
卫星结节：主病灶旁 < 2cm 且距离 < 2cm 的小结节（图 6 箭头），本质是肿瘤的肝内转移，这类患者 5 年生存率较无卫星结节者下降 40%。阅片时需仔细排查主病灶周围 1-2cm 范围，避免漏诊。
-
动脉期不规则环形强化：病灶周边呈 “厚薄不均的环形高强化”，中心伴低信号（图 4B 箭头），提示肿瘤周边活跃增殖、中心坏死，这类病灶对射频消融的抵抗性强，术后局部进展率超 50%。
-
动脉期瘤周实质强化：病灶相邻肝实质在动脉期出现斑片状高强化（图 5A 箭头），这是肿瘤诱导的 “癌旁新生血管”，提示肿瘤已突破局部屏障，术后早期复发风险增加。
-
肝胆期瘤周低信号：如前文所述，这一特征（图 7）不仅提示 MVI，还与肝移植后的高复发率相关，即使符合米兰标准，也需谨慎评估。
2. 提示 “预后较好” 的有利特征
-
完整包膜：MRI 或 CT 上可见病灶周围 “光滑、均匀的环形强化”，且随时间逐渐增厚（图 3B、C 箭头），这类肿瘤生长局限，术后 5 年无病生存率可达 65% 以上。
-
瘤内脂肪：MRI 同反相位显示病灶内信号下降（图 1 中 “瘤内脂肪” 特征），提示肿瘤分化较好，转移风险低，这类患者术后复发率较无脂肪病灶降低 30%。
-
肝胆期高 / 等信号：钆塞酸增强 MRI 的肝胆期，病灶呈高信号或等信号（图 1 相关描述），反映肿瘤细胞仍保留部分肝细胞功能，分化程度高，MVI 发生率 < 20%。
四、日常阅片的 “实战技巧”：如何高效识别关键特征
1. 多模态影像的协同判断
-
CT 与 MRI 的分工：CT 适合快速评估肿瘤大小、卫星结节和大血管侵犯；MRI（尤其钆塞酸增强）则在包膜、瘤内脂肪、肝胆期信号等细节上更具优势。例如，怀疑 MVI 时，需结合 MRI 的 DWI（低 ADC 值）和肝胆期瘤周低信号（图 7）综合判断。
-
动态增强的 “时间点” 把控：动脉期（注射对比剂后 20-30 秒）重点观察肿瘤及瘤周强化；门脉期（60-90 秒）评估 “流出” 情况；延迟期（3-5 分钟）区分包膜与不规则环形强化（图 3 与图 4 的鉴别）。
2. 避免误判的 “关键细节”
-
不规则环形强化 vs 包膜：包膜在延迟期强化更明显且边界光滑（图 3），而不规则环形强化在动脉期更显著，边界毛糙（图 4），后者预后更差。
-
冠冕强化的 “迷惑性”：动脉期病灶周边出现的 “一过性环形强化”，在门脉期迅速消退（图 5B），这是血流动力学改变而非肿瘤侵犯，需与真正的瘤周实质强化区分，避免高估风险。
-
小病灶的 “全面评估”：对于≤2cm 的 HCC，不能仅凭大小判断，需结合 T2 信号、弥散受限情况（图 1 中 “弥散受限”）和强化模式，避免漏诊高风险小病灶。
五、影像报告的 “临床沟通要点”
作为放射科医生，我们的报告应成为临床决策的 “导航图”。对于 HCC 患者，建议在报告中明确标注：
-
肿瘤大小（精确至 0.1cm）及是否 > 2cm；
-
是否存在卫星结节（注明数量和位置）；
-
强化模式（尤其动脉期是否为不规则环形强化）；
-
瘤周特征（动脉期强化、肝胆期低信号等）；
-
可疑 MVI 的影像证据（如多灶性、边缘不规则等）。
例如：“肝右叶 HCC（大小 3.2cm），动脉期呈不规则环形强化，伴瘤周动脉期强化及肝胆期瘤周低信号（图 5、7），提示高复发风险，建议临床评估辅助治疗必要性。”
六、总结：让影像特征成为预后判断的 “精准标尺”
在 HCC 的诊疗中，放射科医生不仅是 “图像解读者”，更是 “预后预判者”。那些隐藏在图像中的细节 —— 一个不规则的边缘、一段肝胆期的低信号、一个微小的卫星结节，都可能是影响患者生存的关键。通过本文梳理的特征，希望能帮助大家在日常阅片时建立 “预后导向” 的思维，让每一份影像报告都能为临床提供更精准的治疗依据，最终改善 HCC 患者的预后。
影像三人行：肝细胞癌预后相关影像学特征的临床实用解析
一、为什么 HCC 的影像预后特征值得我们格外关注？
二、与血管侵犯相关的影像特征：从宏观到微观的预判
1. 微血管侵犯（MVI）的 “影像预警信号”
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多灶性病灶：当发现肝内多个病灶且强化模式一致时（图 1 中 “卫星结节” 的广义表现），需警惕 MVI 可能，这类患者术后 1 年复发率可高达 60%。
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肿瘤边缘不规则：无包膜或边缘呈 “毛刺状”（图 3 中包膜缺失的反例），提示肿瘤生长不受限，更易侵犯周围血管。
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瘤周动脉期强化：动脉期病灶周边出现斑片状高强化（图 5 箭头所示），这是肿瘤诱导的异常侧支循环信号，约 80% 伴此特征的病灶存在 MVI。
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肝胆期瘤周低信号：钆塞酸增强 MRI 的肝胆期，病灶周围出现不规则低信号带（图 7），反映肿瘤对周边肝实质的 “浸润”，这类病例 MVI 检出率超 75%。
2. 放射基因组静脉侵犯（RVI）：CT 上的 “高危标记”
3. 小病灶的 “陷阱”：1-2cm HCC 的 MVI 提示
对于≤2cm 的小 HCC，不能因 “体积小” 而放松警惕。若在 MRI 上表现为典型动态强化（动脉期高强化 + 门脉期流出）、T2 高信号、弥散受限（图 1 中 “弥散受限” 特征），其 MVI 概率是不具备这些特征病灶的 5 倍。反之，若小病灶在 T2 加权像上呈等信号且无强化，反而可能提示低侵袭性。
| 影像学特征 | 示意图 | 解释 |
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| 预后较好的特征 |
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| 预后较差的特征 |
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图 2. 一位 65 岁男性伴有放射基因组静脉侵犯阳性的肝细胞癌。在动态对比增强 CT 的动脉期，右肝内一个 11 厘米的肿块显示出内部动脉（箭头）（A），且在延迟期无低密度晕环的情况下，呈现出肿瘤 – 肝脏差异（肿瘤与相邻肝实质之间局灶性或环形的显著密度转变）（箭头）（B） 。
图 3. 一位 72 岁男性、表现为包膜样外观的肝细胞癌。在细胞外对比剂增强磁共振成像（MRI）的动脉期（A），肝段 S6 内可见一个边界清晰、大小为 2.2 厘米的肿块，呈弥漫性高强化。肿瘤周围的环形光滑高强化影从门静脉早期（B）到延迟期（C）逐渐增厚、更加显著，这种表现被定义为包膜样外观（箭头） 。
图 4. 一名 46 岁男性、伴不规则环形强化的肝细胞癌。钆塞酸增强磁共振成像的平扫（A）、动脉期（B）、门静脉期（C）及肝胆期（D）图像显示，右肝下部一个 2.4 厘米的肿块在动脉期呈现不规则环形周边强化，中心为低信号区（箭头） 。
图 5. 一位 64 岁女性、伴瘤周动脉期高强化的肝细胞癌。在钆塞酸增强磁共振成像的动脉期（A），右肝内一个 4.5 厘米的肿块呈弥漫性高强化，同时伴有瘤周实质强化（箭头）。在门静脉期（B），瘤周强化消退为等强化。注意在肝胆期（C），周围肝实质内出现多发低信号区（箭头） 。
图 6. 一位 68 岁女性、伴卫星结节的肝细胞癌。在钆塞酸动态增强图像上，一个 5.4 厘米的肝肿块在动脉期呈高强化（A），并于动态期出现流出表现（B，箭头）；在 T2 加权图像上呈中等高信号（C）。在主肿块附近可见另一个 1.2 厘米的结节（箭头），其动态强化模式和 T2 信号强度与主肿块相同 。
图 7. 一名 53 岁男性、肝胆期伴瘤周低信号的肝细胞癌。钆塞酸增强磁共振成像显示，右肝内有一个 4 厘米的肿块，在动脉期呈弥漫性高强化（A），并出现流出表现（B）。在肝胆期图像（C）上，相邻肝实质内可见不规则的瘤周肝胆期低信号（箭头） 。
三、直接影响预后的 “独立影像因子”
1. 提示 “预后不良” 的五大核心特征
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肿瘤直径 > 2cm：在第 8 版 AJCC 分期中，2cm 是重要分水岭。我们在测量病灶时需注意，即使是单发肿瘤，若直径超过 2cm，其复发风险较 <2cm 者升高近 1 倍（图 1 中 “肿瘤大小” 相关描述）。
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卫星结节：主病灶旁 < 2cm 且距离 < 2cm 的小结节（图 6 箭头），本质是肿瘤的肝内转移，这类患者 5 年生存率较无卫星结节者下降 40%。阅片时需仔细排查主病灶周围 1-2cm 范围，避免漏诊。
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动脉期不规则环形强化：病灶周边呈 “厚薄不均的环形高强化”，中心伴低信号（图 4B 箭头），提示肿瘤周边活跃增殖、中心坏死，这类病灶对射频消融的抵抗性强，术后局部进展率超 50%。
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动脉期瘤周实质强化：病灶相邻肝实质在动脉期出现斑片状高强化（图 5A 箭头），这是肿瘤诱导的 “癌旁新生血管”，提示肿瘤已突破局部屏障，术后早期复发风险增加。
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肝胆期瘤周低信号：如前文所述，这一特征（图 7）不仅提示 MVI，还与肝移植后的高复发率相关，即使符合米兰标准，也需谨慎评估。
2. 提示 “预后较好” 的有利特征
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完整包膜：MRI 或 CT 上可见病灶周围 “光滑、均匀的环形强化”，且随时间逐渐增厚（图 3B、C 箭头），这类肿瘤生长局限，术后 5 年无病生存率可达 65% 以上。
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瘤内脂肪：MRI 同反相位显示病灶内信号下降（图 1 中 “瘤内脂肪” 特征），提示肿瘤分化较好，转移风险低，这类患者术后复发率较无脂肪病灶降低 30%。
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肝胆期高 / 等信号：钆塞酸增强 MRI 的肝胆期，病灶呈高信号或等信号（图 1 相关描述），反映肿瘤细胞仍保留部分肝细胞功能，分化程度高，MVI 发生率 < 20%。
四、日常阅片的 “实战技巧”：如何高效识别关键特征
1. 多模态影像的协同判断
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CT 与 MRI 的分工：CT 适合快速评估肿瘤大小、卫星结节和大血管侵犯；MRI（尤其钆塞酸增强）则在包膜、瘤内脂肪、肝胆期信号等细节上更具优势。例如，怀疑 MVI 时，需结合 MRI 的 DWI（低 ADC 值）和肝胆期瘤周低信号（图 7）综合判断。
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动态增强的 “时间点” 把控：动脉期（注射对比剂后 20-30 秒）重点观察肿瘤及瘤周强化；门脉期（60-90 秒）评估 “流出” 情况；延迟期（3-5 分钟）区分包膜与不规则环形强化（图 3 与图 4 的鉴别）。
2. 避免误判的 “关键细节”
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不规则环形强化 vs 包膜：包膜在延迟期强化更明显且边界光滑（图 3），而不规则环形强化在动脉期更显著，边界毛糙（图 4），后者预后更差。
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冠冕强化的 “迷惑性”：动脉期病灶周边出现的 “一过性环形强化”，在门脉期迅速消退（图 5B），这是血流动力学改变而非肿瘤侵犯，需与真正的瘤周实质强化区分，避免高估风险。
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小病灶的 “全面评估”：对于≤2cm 的 HCC，不能仅凭大小判断，需结合 T2 信号、弥散受限情况（图 1 中 “弥散受限”）和强化模式，避免漏诊高风险小病灶。
五、影像报告的 “临床沟通要点”
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肿瘤大小（精确至 0.1cm）及是否 > 2cm；
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是否存在卫星结节（注明数量和位置）；
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强化模式（尤其动脉期是否为不规则环形强化）；
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瘤周特征（动脉期强化、肝胆期低信号等）；
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可疑 MVI 的影像证据（如多灶性、边缘不规则等）。