AO外科参考是关于骨折处理的资源，基于当前临床原则、实践及现有证据。
AO手术参考：桡骨远端粉碎性骨折-切开复位掌侧桥接钢板内固定
切开复位内固定术（ORIF）- 掌侧桥接钢板
桡骨完全粉碎性骨折
目录
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1/10 – 初步说明 -
2/10 – 合并损伤 -
3/10 – 患者准备与手术入路 -
4/10 – 方案1：克氏针复位联合钢板固定 -
5/10 – 方案2：撑开器/手法牵引复位联合钢板固定 -
6/10 – 方案3：外固定架临时复位联合钢板固定 -
7/10 – 桡尺远侧关节（DRUJ）评估 -
8/10 – 术后护理 -
9/10 – 病例1 -
10/10 – 病例2
1. 初步说明
骨折评估与决策制定
此类骨折为桡骨远端完全关节内骨折。
由于属于关节内骨折，在条件允许时，应进行解剖复位并给予绝对稳定固定，以最大程度降低关节后续发生退行性改变的风险。
鉴于桡尺远侧关节受累对功能的影响，对这些关节内骨折进行解剖复位和稳定固定至关重要。
这类骨折在老年人群中十分常见，患者常伴有骨质疏松。而在年轻人群中，此类骨折多由高能量创伤引起，常合并软组织或骨骼损伤。若无CT扫描，难以准确评估损伤细节。
只要远端骨折块足够大，能通过螺钉固定，钢板固定可适用于所有完全关节内骨折。只要关节面复位精准，且相对于桡骨干固定在正确位置，无需固定所有干骺端骨折块，钢板可采用桥接方式固定。
桡骨远端桥接钢板固定 – 钢板选择
对于大多数完全关节内骨折，标准掌侧锁定钢板的长度通常足以在近端获得足够的把持力。
当干骺端存在大范围粉碎性骨折时，标准掌侧锁定钢板可能无法在近端骨折块获得足够的固定力，因此已研发出专门设计的更长的角稳定钢板。这类钢板可对远近端骨折块提供稳定固定，桥接粉碎区域。
移位骨折的临时复位
可通过手法或利用Chinese finger traps施加纵向牵引实现复位。
复位后用临时夹板维持。
若计划进行确定性手术但无法在合理时间内实施，临时外固定架可能有所帮助。
2. 合并损伤
正中神经压迫
若存在明显感觉丧失或其他正中神经压迫体征，应行正中神经减压术。
合并腕骨损伤
此类损伤可能伴随关节软骨剪切伤、舟骨骨折及舟月韧带（SL）断裂。每位患者均需评估是否存在此类损伤，若有，可参考手部模块中的腕骨相关内容。
桡尺远侧关节/尺骨损伤
这类损伤可能伴随尺骨茎突撕脱和/或桡尺远侧关节脱位。若桡骨骨折固定后仍存在明显不稳定，建议重新固定茎突和/或三角纤维软骨盘（TFC）。这种情况在简单骨折中并不常见，但在高能量损伤中可能发生。
应检查健侧作为患侧的参考。
可能需待骨折稳定后才能评估桡尺远侧关节的稳定性（如下所述）。
3. 患者准备与手术入路
患者准备
该手术通常让患者取掌侧入路的仰卧位。
手术入路
桡骨远端掌侧手术入路有两种：一种是改良Henry入路，另一种是更偏尺侧的入路，后者旨在显露正中神经及桡骨远端。
熟悉腕部周围解剖结构至关重要。可进一步了解前臂远端解剖。
4. 方案1：克氏针复位联合钢板固定
本方案适用于背侧广泛粉碎且掌侧皮质完整的情况。
复位
通过纵向牵引手法复位骨折。
使用牙挺或类似钩子直接操作可实现解剖复位。
在影像增强器下确认复位情况。
经桡骨茎突穿过骨折处插入克氏针，进行临时固定。
主要关节骨折块可借助带尖复位钳复位。
也可选择用克氏针对主要关节骨折块进行临时固定。
在放置钢板前，应尽可能实现关节骨折块的精确解剖复位。
钢板固定
将钢板置于骨面，钢板远端应止于桡骨远端解剖分水岭区。
通过桡骨近端骨折块的椭圆形钢板孔插入螺钉，选择长度足够穿透双侧皮质的螺钉。
拧入螺钉，在完全拧紧前，通过术中影像学检查钢板位置，必要时调整。
初始远端螺钉应从尺侧螺钉孔置入。
X射线束向桡骨倾斜20°获取矢状位图像，确认螺钉未穿入桡腕关节。
按上述方法插入远端锁定螺钉，再插入2枚近端锁定螺钉，最后拔除克氏针。
5. 方案2：撑开器/手法牵引复位联合钢板固定
若背侧和掌侧皮质均有中度粉碎，难以用克氏针维持临时复位，建议借助撑开器/手法牵引进行复位。
复位
借助带尖复位钳复位关节块，也可选择用克氏针对关节块进行临时固定。
桡骨钢板固定
钢板远端预先塑形，以适应桡骨远端掌侧弧度。
首先将锁定钢板远端置于复位后的桡骨远端掌侧平整面的解剖分水岭区，用远端锁定螺钉平行于关节面固定，每个关节骨折块至少置入1枚螺钉，最好2枚（取决于骨质量）。
首枚螺钉从尺侧置入，需在影像增强器下检查位置，检查时手部抬高离台面20-30°，取月骨面观。
关节块与钢板牢固固定后，可拔除克氏针。
术前应拍摄对侧腕关节X线片，确定桡骨相对于尺骨的正常长度。然后在钢板近端末端近侧置入1枚单皮质螺钉，如示意图所示，使用撑开器轻轻将钢板向远端移动，以恢复桡骨相对于尺骨的长度。
长度恢复后，在近端椭圆形孔内用1枚标准螺钉临时固定钢板。
通过影像增强器检查桡骨与尺骨远端的关系后，再用额外的近端锁定螺钉固定钢板。
6. 方案3：外固定架临时复位联合钢板固定
对于干骺端和/或骨干广泛粉碎性骨折，可借助外固定架实现并维持复位。
复位
关于外固定架的应用，可参考模块化外固定架应用基本技术。
借助带尖复位钳复位关节块，也可选择用克氏针对关节块进行临时固定。
放置钢板前，必须确认关节面解剖复位精准。
钢板固定
待桡骨的长度、力线和旋转恢复，关节面复位，并经影像增强器确认后，用角稳定钢板固定骨折。
关节部分和粉碎区近端骨干使用角稳定螺钉，以增强稳定性。
确定性钢板固定后，拆除外固定架和克氏针。
7. 桡尺远侧关节（DRUJ）评估
术前应检查健侧，作为患侧的参考。
固定后，需评估桡尺远侧关节的前臂旋转功能及稳定性。前臂应充分旋转，确保无解剖性阻挡。
方法1
肘关节屈曲90°置于手术台上，在前臂中立位、腕关节中立位时测试背掌侧移位情况。
若尺侧副韧带复合体（TFCC）未断裂，腕关节桡偏时可稳定桡尺远侧关节，在此体位重复测试。
在前臂完全旋后和完全旋前位重复上述测试。
方法2
测试桡尺远侧关节稳定性时，将尺骨向桡骨方向挤压……
……同时被动使前臂完成旋后……
……和旋前动作。
若可触及“咔哒”声，应考虑桡尺远侧关节不稳定，此时需内固定尺骨茎突基底部骨折。若骨折位于尺骨茎突尖端，可考虑三角纤维软骨盘（TFCC）稳定术。
8. 术后护理
功能锻炼
术后即刻鼓励患者抬高患肢，并活动手指、肘关节和肩关节。
部分外科医生倾向于固定腕关节7-10天后再开始主动腕关节和前臂活动，期间腕关节保持手术时的包扎状态。
患者感觉舒适且拆线后无需固定腕关节时，即可开始腕关节和前臂活动。
术后约6周，根据X线片显示情况，可开始抗阻训练。
必要时，功能锻炼可在手部治疗师指导下进行。
随访
术后7-10天查看患者伤口并拆线，拍摄X线片检查复位情况。
内固定物取出
内固定物取出纯属选择性操作，但在出现软组织刺激（尤其是肌腱刺激，为防止后期断裂）时可能需要取出，背侧或桡侧钢板尤其容易出现这种问题，这类钢板应在术后9-12个月取出。
9. 病例1
桡骨远端粉碎性关节内移位骨折。
CT图像显示粉碎性关节内骨折。
CT扫描显示的粉碎程度通常比X线平片更严重。
Henry入路切口。
显露桡侧腕屈肌腱。
肌腱鞘下方可见旋前方肌，将其向尺侧牵开。
显露严重移位的桡骨远端骨折。
清理骨折处血肿，将背侧骨折块向远端牵开，开始复位操作。
骨折复位后放置可变角度钢板，透视确认位置。
正位和侧位图像显示复位满意。
首枚螺钉拧入斜孔，可对钢板进行细微的远近端调整。
在可变角度钢板中插入软骨下螺钉，必须透视确保螺钉位于关节外。
所有螺钉均位于关节外，可见背侧粉碎情况。
旋前方肌覆盖钢板缝合。
最终侧位透视图像。
最终正位透视图像。
术后4周骨折愈合图像。
术后5周临床图像，此时各关节活动均受限。
术后18周图像显示骨折愈合。
术后18周，活动度基本恢复正常。
10. 病例2
桡骨远端移位性关节内骨折。
采用掌侧Henry入路。
桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，切口延伸穿过掌侧肌腱鞘。
旋前方肌向尺侧牵开，显露掌侧桡骨远端。
显露并复位桡骨远端骨折。
正位透视图像显示可变角度钢板位置正确，克氏针固定钢板。
随后插入近端螺钉。
复位完成后，在透视引导下插入可变角度螺钉，确保其位于关节外。
关闭切口时，用旋前方肌覆盖钢板。
伤口关闭。
术后图像（患者佩戴掌侧夹板）显示螺钉位置准确。
术后2周临床图像显示功能恢复良好。
术后1年图像显示骨折愈合。
来源：https://surgeryreference./