AO手术参考是一个基于当前临床原则、实践和现有证据的骨折治疗资源。
AO手术参考：股骨远端粉碎性骨折-钢板内固定
切开复位内固定-加压（或桥接）钢板
33A3.1/.2 关节外骨折，楔形骨折
目录
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1/10 – 引言 -
2/10 – 钢板选择 -
3/10 – 患者准备与手术入路 -
4/10 – 完整楔形骨块的复位与固定 -
5/10 – 干骺端/骨干的复位 -
6/10 – 钢板远端固定 -
7/10 – 术中放射学评估 -
8/10 – 铰接式牵张装置的使用（用于加压） -
9/10 – 钢板与近端骨块的固定 -
10/10 – 术后护理
1. 引言
插图说明
本治疗方案中，通用骨折类型的插图分为四种：
A) 未复位骨折
B) 已复位骨折
C) 已复位并临时固定的骨折
D) 已最终固定的骨折
原则
对于完整楔形或粉碎性楔形骨折，目前尚不清楚绝对稳定或桥接稳定哪种策略更优。
若要实现绝对稳定，术者必须注意保护骨和软组织包膜，并遵循相应原则。
若术者认为骨折类型或骨质量无法实现成功的绝对稳定，则应采用相对稳定结构。
无论采用绝对稳定还是相对稳定结构，都应尽量减小骨折间隙。由于髁部角度锁定加压钢板（VA-LCP）刚度较大，骨折块间的明显间隙可能导致更高的骨不连发生率。
对于内侧多段楔形骨折，固定失败并不少见。必须特别注意提供适当的稳定性，某些情况下可能需要附加内侧钢板固定。
主要畸形
使用髁部VA-LCP固定股骨远端时，需处理三种主要畸形：
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内翻/外翻：冠状面力线由股骨关节块与髁部VA-LCP通过远端锁定螺钉的固定决定。若钢板中央7.3mm螺钉与胫股关节面平行，可确保适当的内翻/外翻力线。 -
旋转：术中需密切监测肢体旋转情况。插入一枚远端螺钉和一枚近端螺钉后，旋转角度即确定。
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屈伸（矢状面力线）：股骨远端外侧髁部VA-LCP的位置决定骨折部位是否存在伸展或屈曲畸形。钢板固定于股骨远端后，当近端主骨块上置入第二枚螺钉时，屈伸关系即’锁定’确立。
过伸畸形
腓肠肌通常会导致股骨远端关节块的过伸畸形。
骨折固定前必须纠正过伸畸形。纠正过伸畸形的辅助方法包括：
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患者肌肉松弛 -
股骨髁上区域放置垫枕 -
手术台腿部节段屈曲
股骨远端解剖
股骨远端具有独特的解剖形态。从端面观，外侧表面与垂直方向成10°倾角，而内侧表面成20-25°斜坡。
从股骨外侧髁前缘到内侧髁前缘的连线（髌股倾角）约呈10°倾斜。这些解剖细节对螺钉置入至关重要。为避免穿入关节，置入器械应与髌股关节面和胫股关节面平行。
股骨远端的肌肉附着导致髁上骨折后远端关节块的典型移位，即短缩伴内翻和过伸畸形。短缩由股四头肌和腘绳肌的牵拉引起，而内翻和过伸畸形分别由内收肌和腓肠肌的非对抗性牵拉导致。
腘动静脉、胫神经和腓总神经位于股骨远端后方附近。因此，约3%的股骨远端骨折会发生血管损伤，1%会发生神经损伤。
膝关节外侧无重要的动静脉或神经。
外侧膝动脉可能出血，需用电刀止血。
膝关节后方有腘动脉、神经和静脉。必须注意这些结构可能因损伤或手术重建而受损。
2. 钢板选择
股骨远端内植物比较
各种内植物的最远端固定位置：
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LISS钢板：软骨下 -
髁部角度锁定加压钢板（VA-LCP）：软骨下 -
95°角刀片钢板：距关节1.5-2cm -
95°动力髁螺钉：距关节2cm -
逆行髓内钉：因厂商而异。请熟悉所用髓内钉以确保足够的远端固定。
钢板选择
股骨远端骨折可使用髁部LCP、DCS或角刀片钢板。由于操作简便，髁部LCP已成为标准的股骨远端外侧钢板。LCP在远端骨段较短和/或骨质疏松的情况下更具优势。
DCS通常价格较低。角刀片钢板应用时易造成畸形。
本文将演示VA-LCP的应用
其他钢板的应用详情：
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切开复位内固定-DCS（加压或桥接模式） -
切开复位内固定-角刀片钢板（加压或桥接模式）
钢板长度/螺钉数量
无论选择绝对稳定还是相对稳定结构，钢板的近端固定都应足够，通常需要4枚螺钉。
钢板远端置入的螺钉数量应足以固定远端关节块，通常至少选择4枚。
采用相对稳定结构时，钢板长度应至少为骨折区域的3倍。然而，大多数术者倾向于使用跨越整个股骨长度的钢板，至少达到股外侧肌嵴水平。应遵循桥接钢板技术原则，螺钉孔填充率可达40-50%。
术前X线规划模板有助于确定髁部VA-LCP所需长度和螺钉位置。
3. 患者准备与入路
体位
本手术可采用以下体位之一：
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仰卧位，膝关节屈曲30° -
仰卧位，膝关节屈曲90° -
侧卧位（尤其适用于肥胖患者）
入路
本手术采用外侧/前外侧入路。
4. 完整楔形骨块的复位与固定
将楔形骨块复位至近端主骨块。
用拉力螺钉将楔形骨块固定于近端主骨块。此时干骺端骨折从楔形变为简单骨折。
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拉力螺钉置入
5. 干骺端/骨干的复位
干骺端复位的关键是，髁部VA-LCP在股骨远端的正确放置可确保冠状面力线正确。
接下来需处理长度、旋转和矢状面畸形（过伸/过屈）。
切开复位可借助：
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股骨髁上区域后方放置垫枕，有助于纠正股骨远端关节块的过伸畸形。其他纠正过伸畸形的辅助方法包括腓肠肌松弛和手术台腿部节段屈曲。 -
手法牵引或股骨牵开器有助于恢复肢体长度。 -
直接使用尖复位钳（对干骺端螺旋骨折特别有用）。 -
Hohmann牵开器可作为杠杆纠正平移移位。 -
钢板本身：将钢板正确放置于股骨远端，当钢板固定于股骨近端时即可确立适当的力线。
髁部VA-LCP的组装
将2.5mm导丝的带螺纹导丝套拧入钢板头部的5.0mm和7.3mm螺钉孔。
冠状面力线
使用上述复位辅助工具之一，可大致对齐干骺端/骨干骨折。
将髁部VA-LCP置于股骨外侧髁。
正确位置检查-股骨远端位置
当钢板平贴于髁部外侧表面时，即已正确放置于股骨远端关节块。
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髁部VA-LCP头部的前缘通常距股骨内侧髁前缘1.0-1.5cm。 -
髁部VA-LCP的远端边缘通常距远端髁关节面1.5cm。
必要时调整钢板位置。
第一枚导丝置入
通过钢板中心孔置入导丝，并用影像增强器在所有平面检查其位置。
最佳视图和解剖标志
膝关节术中成像
力线验证
借助关节周围的导丝确定LCP中心螺钉的正确位置。在影像增强器控制下，沿胫股关节线从外侧向内侧置入一枚导丝（红色）。在膝关节前表面置入第二枚导丝，指示髌股髁平面。
LCP中心螺钉的理想位置如黄色导丝所示。注意其在冠状面与红色导丝平行，在股骨端面观与绿线平行。后者可确保钢板与外侧皮质贴合。
第二枚导丝置入
在5.0mm螺钉孔之一置入第二枚导丝，将钢板临时固定于股骨关节块。
第二枚导丝轨迹验证
通过视觉检查和影像增强器确认钢板远端放置。确保通过钢板头部最远端4个5.0mm螺钉孔中任何一个置入的导丝与胫股关节面平行。
检查钢板在股骨外侧髁的方向是否正确。由于股骨干常与股骨远端关节块对线不良，可通过将钢板远端部分与髁部形状匹配来确定钢板的正确放置。此时钢板在股骨远端关节块上的位置将决定最终的屈伸复位。这种复位很重要，因为该骨折通常呈伸展位，必须予以纠正。
6. 钢板远端固定
股骨远端关节块螺钉长度测量
推进导丝直至到达股骨髁内侧皮质，但不应穿透皮质。
使用测量器通过导丝间接测量螺钉长度。
为获得准确测量，测量器必须接触带螺纹导丝套的末端，这样螺钉尖端将与导丝尖端一致。
要点：自钻/自攻螺钉
7.3mm和5.0mm螺钉的自钻自攻槽在大多数情况下无需预钻和预攻。在致密骨中，必要时可预钻外侧皮质。
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7.3mm螺钉使用5.0mm钻头。 -
5.0mm螺钉使用4.3mm钻头。
远端螺钉置入
取出中心导丝套，使用限力电钻沿导丝置入中心螺钉（7.3mm）。使用自攻螺钉。
此时仅置入一枚螺钉，可纠正矢状面的小畸形（侧位X线）。
通过侧位X线确认钢板在股骨远端的位置正确后，应在股骨远端关节块中置入额外的螺钉（5.0mm）。
可根据先前置入的拉力螺钉选择普通锁定螺钉或角度可变螺钉。
长度
使用手法牵引或股骨牵开器恢复长度。
通常可通过评估股骨后皮质的重叠或分离来判断长度。
钢板临时固定
使钢板与近端中外侧皮质对齐，并用尖复位钳固定。
不建议使用Verbrugge钳。
7. 术中放射学评估
旋转确立
在患侧臀部下方放置垫枕。一个简单的’经验法则’是，髁上骨折固定后足应外旋10°。若旋转正确，髂前上棘、髌骨中心和第二足趾应成一直线。更精确的方法是使用影像增强器，通过小转子征或Bouvier绳法评估旋转（见下文）。
旋转评估
将患侧肢体髌骨朝前，比较小转子轮廓与对侧肢体（小转子形状征）。
患者体位摆放前，将健侧小转子轮廓（髌骨朝前）存储在影像增强器中。
插图显示健侧小转子轮廓。
旋转不良
旋转不良时，小转子轮廓与对侧肢体不同。
评估旋转时需注意保持髌骨直接朝前。
复位成功验证
恢复下肢生物力学轴线至关重要。正常生物力学轴线从股骨头中心，经胫骨近端中心，再到踝关节中心。术中可使用电缆（如电刀线）检查该轴线。将电缆从髂棘拉过髌骨至第一、二足趾间的裂隙。
若旋转正确，电缆将经过髌骨中线，并稍偏胫骨隆突内侧。若股骨力学轴线正确，股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心的放射学标志应成一直线。
另一种评估旋转复位的方法是比较骨折上下方的皮质厚度。若骨干骨折为多段，影像增强器无法用于比较骨折两侧的皮质直径。
不仅要恢复生物力学轴线，还需注意确保股骨远端相对于近端没有旋转不良。
本图显示下肢纵轴。
长度确认
确保股骨长度恢复的方法有多种：
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一种方法是在透视控制下直接或间接解剖复位骨折块。 -
即使是多段骨折，通常也有几个主要骨折段可帮助术者确保获得适当长度。 -
另一种方法是拍摄对侧股骨远端的放射影像进行比较。 -
可使用放射测量尺测量两侧股骨长度。采用该技术时，X射线束必须垂直于手术台，测量尺必须平行于手术台。
8. 铰接式牵张装置的使用（用于加压）
铰接式牵张装置的应用
对于简单横形或楔形骨折，当近端和远端主骨块直接接触时，强烈建议使用铰接式牵张装置对干骺端骨折部分施加可控加压。
多段或骨质疏松性干骺端骨折不应加压。
松散应用Verbrugge钳后，将铰接式牵张装置连接到钢板的近端孔，并用一枚双皮质螺钉固定于骨。然后使用铰接扳手压缩骨折区域。此时装置上的应变计从绿区变为黄区，最终变为红区。使用扳手过程中，必须监测骨折复合体，确保无不良移位。
偏心螺钉置入
施加适当张力后，可在近端骨段置入一枚螺钉。将该螺钉偏心置入标准孔，可使骨折部位获得轻微额外加压。
9. 钢板与近端骨块的固定
附加螺钉置入
共置入4-5枚远端螺钉（锁定、角度可变锁定头螺钉）和4-5枚近端双皮质螺钉。
近端可使用标准双皮质螺钉（如图所示）或锁定头螺钉。锁定头螺钉仅在骨质疏松骨中有用。标准螺钉需用3.2mm钻头钻孔后置入。5.0mm锁定头螺钉需通过带螺纹钻套用4.3mm钻头钻孔后置入。
骨折复位与固定的最终检查
轻柔地使膝关节全范围活动。临床评估旋转情况。最后，放射学评估冠状面（内翻/外翻）和矢状面（伸展/屈曲）力线。
检查膝关节韧带稳定性。
伤口闭合
充分冲洗所有伤口。用可吸收缝线缝合髂胫束。可考虑使用负压引流。按常规方法缝合皮肤和皮下组织。
双钢板固定
若判断固定结构不足以保证稳定性，可在内侧附加一块钢板。
有关内侧钢板应用的更多细节，请参见双钢板固定术。
10. 术后护理
股骨远端骨折后阻碍膝关节功能完全恢复的因素包括干骺端骨折区域周围受损软组织的纤维化和粘连、关节囊瘢痕形成、关节内粘连以及肌肉无力。
早期活动度训练有助于术后早期恢复运动。在骨折固定稳定的情况下，术者和物理治疗人员将为每位患者制定个性化的渐进式康复计划。
本文建议的方案仅供指导，不具强制性。
功能治疗
除非有其他损伤或并发症，术后可立即开始膝关节活动。膝关节和髋关节的主动和被动活动均可在术后立即启动。应强调渐进性股四头肌强化和直腿抬高训练。无负荷静态骑行以及膝关节的适度被动活动度训练可帮助患者恢复最佳活动范围。
负重
术后可立即使用拐杖或助行器进行触地负重（10-15kg），持续6-10周。这主要是为了保护损伤的关节部分，而非骨干损伤。触地负重在术后6-10周开始逐渐过渡到完全负重，为期2-3周。理想情况下，患者在12周时可无需辅助装置（如手杖）完全负重。
随访
术后2-3周评估伤口愈合情况。随后通常进行6周、12周、6个月和12个月随访。系列X线片可帮助术者评估骨折愈合情况。
内植物取出
内植物取出并非必需，但骨折愈合牢固后若出现内植物相关症状，应与患者讨论取出事宜。
血栓栓塞预防
应根据当地治疗指南进行血栓预防。
来源：https://surgeryreference./