AO手术参考：肱骨干骨折-切开复位加压钢板内固定

AO手术参考：12A3 – 肱骨干骨折-切开复位加压钢板内固定

AO手术参考是基于当前临床原则、实践和现有证据的骨折处理资源。

1. 原则

加压钢板

加压钢板固定的目的是实现骨折的绝对稳定，消除骨折块间的所有活动。

加压钢板适用于两部分骨折模式，即骨折块可以被加压的情况。

加压钢板通常用于低斜度的简单骨折模式，在这种情况下，拉力螺钉没有足够的空间置入。

动力加压原理

骨折的加压通常通过在动力加压钢板的一个或多个孔中偏心置入螺钉来实现。这些孔呈倾斜和横向圆柱体形状。当拧紧螺钉时，螺钉头会沿倾斜圆柱体下滑，推动钢板沿骨骼移动，从而使骨折处受压。

肱骨干开放性骨折

充分的手术清创是任何开放性骨折治疗的关键第一步。

了解更多关于肱骨干开放性骨折的治疗。

2. 植入物选择

钢板长度

使用足够长的钢板置于骨折两侧至关重要。对于确保稳定性而言，钢板长度比螺钉数量更为重要。

3. 钢板位置

引言

钢板位置的选择取决于骨折的形态和位置、桡神经的病理情况以及外科医生的偏好。肱骨干的前外侧、前方和后方表面均是可行的选择。

内侧表面通常仅用于复杂的重建手术，例如复杂骨折中的血管修复。由于这种钢板位置的使用很少，因此不再进一步展示。

钢板位置应使近、远骨折段都有足够的长度，每段至少有3个孔。

前外侧钢板

前外侧钢板从肱骨近端一直到肱骨远端的五分之一处贴合良好，适用于肱骨近三分之一和中三分之一骨折。

处于该位置的钢板应能为骨折提供稳定的固定，并尽量减少软组织损伤。

在近端，如果钢板置于外侧，可能会干扰三角肌止点；如果置于前方，则可能会干扰肱二头肌长头肌腱。为解决这些问题，可将钢板近端穿过三角肌止点。

在远端，钢板可置于前方或外侧表面。

根据钢板近、远端所选位置，可能需要对钢板进行塑形。

应考虑神经方面的因素。如果在肱骨远端三分之一的外侧表面放置钢板，桡神经会有损伤风险。

肱肌的神经支配来自桡神经和肌皮神经。在肱骨远端三分之一的前方和前外侧表面放置钢板并分离肱肌时，这些神经分支有损伤风险。

如果存在小的开放性骨折伤口，应单独选择入路。只有在有大的伤口时，清创后才考虑利用伤口本身（必要时进行延长）来置入钢板。

后方钢板

肱骨近端后方表面难以显露，且受腋神经限制。因此，后方钢板最适用于肱骨中三分之一和远三分之一骨折。

保护桡神经及其在螺旋沟内伴行的血管非常重要。如果钢板与桡神经有冲突，必须将钢板置于神经下方。手术记录中应注明桡神经与钢板孔的位置关系。这样，如果将来需要取出钢板，可降低意外损伤神经的风险。

4. 患者准备与入路

患者体位

对于放置前外侧或前方钢板，可将患者置于仰卧位，或者沙滩椅位。

对于放置后方钢板，通常采用俯卧位或侧卧位。

入路

入路的选择取决于所选的钢板位置。
对于前外侧钢板，可采用前外侧入路（Henry法）或扩展三角肌胸大肌入路。对于更靠远端的前方或外侧钢板，可采用前外侧入路（Henry法）或外侧入路。
后方表面可通过后方入路显露，如肱三头肌劈开入路或保留肱三头肌入路（肱三头肌完整入路）。

5. 复位

手法复位 – 肢体对线

复位从牵引肱骨远端开始，恢复骨的长度、软组织的张力、轴线的对线以及旋转。
通过直接显露清除所有嵌顿的软组织。尽可能保留软组织附着。

外固定架或撑开器辅助复位

有时，外固定架或撑开器可提供有效的牵引。
在计划放置钢板的位置之外插入近、远端针。注意避免损伤桡神经。如有疑问，应采用足够宽的切口，以便触摸或直接观察桡神经。
完全复位可能需要额外矫正成角或旋转。在骨折下方放置折叠的亚麻布垫通常会有帮助。

最终复位

借助合适的外部支撑，组织张力通常可维持横形骨折的复位。在将钢板临时固定于一个骨折块后，可能需要对复位进行最终调整。骨折复位应尽可能接近解剖复位，以实现最佳的骨折面接触。

6. 钢板塑形

使钢板贴合骨骼

根据计划的钢板位置，可能需要对钢板进行一定的塑形，以使其完美贴合骨骼，这样拧紧螺钉时就不会导致骨折移位。在肱骨远端、后方以及前外侧中央表面通常需要这样做。有时，将钢板绕肱骨骨干扭转可使其贴合更好，并能使用更长的钢板。
用可塑形模板贴合骨骼表面。以该模板为指导来塑形钢板，使其贴合骨骼。
塑形钢板时要小心，避免骨折移位。

过度折弯钢板

对于短斜形和横形骨折，通常不需要过度折弯钢板以避免骨折对侧张开。

7. 钢板固定

放置钢板

充分显露骨骼以便放置钢板，但不要剥离骨膜。
将钢板置于骨折上方居中位置，并用夹子固定。
或者，为确认塑形是否正确，可使用一枚位置合适的螺钉固定钢板。

第一枚螺钉钻孔

将钢板固定在所需位置，通过靠近骨折的孔进行钻孔。
测量深度。
如果使用非自攻螺钉，需对皮质骨进行攻丝。

用第一枚螺钉固定钢板

用一枚螺钉将钢板固定在预钻孔的骨折块上。此时不要完全拧紧螺钉。检查钢板贴合情况、对线以及骨折复位情况。如果满意，继续对另一骨折块钻孔。
如果担心螺钉在骨内的把持力，可在同一骨折块上增加螺钉。

第二枚螺钉偏心置入

将一枚螺钉偏心置入另一骨折块，靠近骨折处。拧紧偏心放置的螺钉会使钢板移动，从而压缩骨折。
确认骨折面已复位，且钢板两端贴合良好。

拧紧螺钉以压缩骨折

交替拧紧两枚螺钉，仔细观察以确保复位得以维持并充分压缩。

置入其余螺钉

置入其余螺钉，先置入离骨折部位最近的螺钉。

8. 最终影像学评估

通过正位和侧位透视检查，确认骨折复位和植入物位置是否合适。
同时确认肱骨的扭转对线是否正确。

9. 术后护理

原则

肱骨干骨折手术固定的目的是实现骨折的稳定内固定，允许早期进行被动和主动活动。这对于预防肘关节僵硬至关重要。
康复方案应考虑到软组织的损伤情况，无论是损伤本身还是手术造成的。同时也需要考虑固定的稳定性。

术后即刻护理

仔细检查患者有无神经功能缺损和脉搏情况。

早期治疗

开始时，淋巴引流和弹性加压绷带可能会有帮助。
在最初几天，可考虑使用吊带缓解疼痛。

三角肌止点重新固定的治疗

如果三角肌被分离并重新固定，应在最初六周内避免三角肌主动收缩。

活动

早期康复包括经典的动作，如过头运动练习。
康复应针对整个上肢进行。

抗阻力练习

根据患者的骨质情况和依从性，抗阻力练习可能会受到限制。

随访

术后至少应在6周、12周和6个月安排临床和影像学随访，并持续到确认骨愈合为止。

内固定物取出

通常，肱骨钢板可永久留置体内。
如果考虑取出，应确认骨已愈合。一般在手术后至少一年才考虑取出钢板。
在分离软组织以显露肱骨远端取出前方或前外侧钢板时，要注意各种神经损伤的风险。
由于桡神经走行于后方钢板上方，取出该钢板时应格外谨慎，并应让患者充分了解风险。取出钢板前应复习原始手术记录，了解神经与钢板的关系。

来源：https://surgeryreference./

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