AO手术参考是基于当前临床原则、实践和现有证据的骨折处理资源。
AO手术参考：儿童桡骨近端骨骺分离伴干骺端楔形骨块（SH II型）-弹性髓内钉内固定
弹性髓内钉内固定（ESIN）
21r-E/2 桡骨，骨骺分离伴干骺端楔形骨块，Salter-Harris II型
目录
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1/11 – 引言 -
2/11 – 器械与植入物 -
3/11 – 患者准备 -
4/11 – 进钉点 -
5/11 – 开通髓腔 -
6/11 – 置入髓钉 -
7/11 – 复位 -
8/11 – 固定 -
9/11 – 剪断髓钉与伤口闭合 -
10/11 – 可选：末端帽 -
11/11 – 弹性髓内钉内固定术后护理
1. 引言
一般注意事项
弹性髓内钉内固定（ESIN）采用闭合复位联合弹性髓钉内固定。
该方法是所有移位性桡骨颈骨折（p21r-E或p21r-M，II型和III型）的标准治疗选择，适用于各年龄组。
无影像增强器下的弹性髓内钉内固定
弹性髓内钉内固定可在无影像增强器或术中X线检查的情况下进行，但需采用切开入路直接显露骨折部位，其缺点是会破坏骨折血肿。
注意：切开复位后桡骨头缺血性坏死的风险更高，因此应尽可能避免。
2. 器械与植入物
弹性髓内钉内固定器械套装
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1.5-2.5mm弹性髓钉，偶尔需3.0mm -
备选：30cm长、1.6-2.5mm克氏针（尖端折弯） -
锥子或钻头 -
置入器 -
髓钉剪 -
小锤子 -
末端帽（可选）
末端剪有助于避免尖端锋利导致的软组织刺激。
克氏针的使用
可使用环扎固定针，将针尖折弯约30°以辅助滑行。
髓钉直径
为获得最佳稳定性，髓钉直径应占髓腔的60%-70%。
3. 患者准备
该手术通常采用仰卧位。
4. 进钉点
远端外侧进钉点为常用选择，本示例即采用此入路。背侧进钉点（Lister结节处）也已成熟应用，可提供更灵活的髓钉操作。
更多细节参见桡骨弹性髓内钉进钉点。
5. 开通髓腔
在直视下用小剪刀或手术钳及小拉钩分离至骨面。
注意：避免损伤桡神经浅支和头静脉。
直视下将锥子或钻头垂直置于骨面，穿透近侧皮质。切勿锤击锥子，以防穿透远侧皮质。
到达髓腔后，将锥子或钻头与骨干轴线成45°角，通过摆动动作推进以形成斜行髓道。
6. 置入髓钉
预弯髓钉前端5cm，这有助于复位移位的桡骨头。
剪断髓钉内端以形成锐尖，便于进入骨骺的硬骨部分；而原厂钝端可能会推挤桡骨头。部分术者更倾向使用尖端折弯的锐性克氏针。
将髓钉固定于置入器并送入髓腔。
技巧：髓钉尖端垂直于骨干置入
将髓钉尖端垂直于骨干轴线置入，直至触及远侧皮质。旋转髓钉180°，利用尖端弯曲侧作为滑行辅助推进。
若尖端卡在远侧皮质无法推进，需取出髓钉，将尖端弯成更明显的弧度后重新置入。
通过摆动动作将髓钉推进至骨折部位。
技巧：进钉点与置入器之间保留3-5cm的短工作长度，可提高置入时对髓钉的控制力。
注意事项：医源性骨折
幼儿髓腔狭窄，髓钉尖端可能卡住。此时切勿锤击，否则有造成医源性骨折的风险。
可后退2cm，旋转髓钉使尖端松动后继续推进。
7. 复位
前臂与髓钉的定位
旋转手臂，使影像增强器上显示的颈部骨折移位最大化，将髓钉尖端指向头端骨块。
手法复位
若桡骨头移位导致髓钉尖端无法进入头端，可尝试通过牵引、内翻应力下手法按压及/或旋前旋后进行部分复位。若不成功，取出桡骨髓钉，将前端3-4cm弯成更大弧度后重新置入。
经皮克氏针复位
若手法复位及重新塑形仍不成功，可用大号经皮克氏针（3mm）的钝端将桡骨头推至部分复位位置。切勿用锐端推顶或在骨折处杠杆撬动，以免损伤血供。需做皮肤小切口以避免压疮。
摇杆复位
若钝端复位失败（如骨块过小），可小心将锐尖插入骨骺，以克氏针作为摇杆复位骨块。
注意事项：克氏针作为杠杆臂
为保护关键血供，切勿将克氏针用作杠杆臂。
切开复位
出现以下情况时需行切开复位：
– 桡骨头严重移位
– 无影像增强器
可采用直接外侧入路或后外侧入路，但这会显著增加剩余血供受损的风险。复位过程中需全程保护剩余骨膜。
技巧：减少桡骨头额外血管损伤
为降低桡骨头额外血管损伤风险，建议按以下步骤操作：
1. 尝试通过闭合关节囊进行初步复位。
2. 若失败，行背外侧关节切开术并冲洗关节。无论移位方向如何，通常均可显露移位的桡骨头。
3. 用牙钩或同形克氏针推拉桡骨头至合适位置，以便髓钉最终复位。
8. 固定
部分复位后，将髓钉推进至头端。轻锤髓钉末端以松解嵌顿的环状韧带。
右臂顺时针旋转髓钉，左臂逆时针旋转，使头端解剖复位。若未达解剖复位，将髓钉尖端退至干骺端，转回初始位置后重新推进并重复复位操作，此矫正仅需进行一次。
对于Salter-Harris I型和II型骨折，需穿透生长板以确保在头端骨块获得足够把持力，锐化的尖端有助于髓钉固定于最终位置。
干骺端骨折时，只要髓钉长度合适，其尖端通常可锚定于头端骨块。对于极近端干骺端骨折，需穿透生长板以获得足够把持力。
幼儿桡骨头大部分为未骨化部分，X线无法显影。若髓钉尖端推进至刚好超过可见骨化中心，即位于软骨组织内，不会进入关节。
技巧：若常规X线无法显示骨化中心，可进行关节造影。
9. 剪断髓钉与伤口闭合
采用外侧进钉点时，贴近骨面剪断髓钉。若无专用髓钉剪，需剪得稍短些，因其末端会更锋利，可防止皮肤穿透。
轻轻退出髓钉1cm，由于桡骨头对肱骨小头的压迫，再移位风险较低。在皮肤外剪断髓钉后，用冲击器将其重新插入至原位置。
确保髓钉尖端不会刺激桡神经浅支。
采用背侧进钉点时，髓钉应留长些或用小末端帽保护，以防损伤拇长伸肌。
按标准方式缝合皮下组织和皮肤。
10. 可选：末端帽
末端帽有助于保护软组织（如拇长伸肌）。需用带斜面的冲击器推进髓钉，再用置入器将小末端帽套在髓钉上。
11. 弹性髓内钉内固定术后护理
术后即刻护理
患儿卧床时，应将肘和前臂置于枕上抬高，以减轻肿胀和疼痛，并鼓励其活动手臂。
石膏固定
无需石膏固定，因其会阻碍关节活动的早期恢复。
镇痛
术后24-48小时应常规给予布洛芬和对乙酰氨基酚，爆发痛时加用阿片类药物。48小时后通常无需阿片类药物，术后4-5天内常规使用布洛芬和对乙酰氨基酚即可。若疼痛加剧或需长期镇痛，应检查患儿。
神经血管检查
需定期检查患儿，确保手指活动范围适宜且无不适，同时进行神经和血管检查。
若出现疼痛加剧（尤其是被动牵伸肌肉时）、主动手指活动范围减小或神经血管体征恶化（晚期表现），应考虑骨筋膜室综合征。
另见相关资料：并发症和术后感染。
骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征是可能的早期术后并发症，在低龄儿童中可能难以诊断。
若手指能完全被动或主动伸直且无不适，可排除肌肉筋膜室缺血。
出现骨筋膜室综合征迹象时：
1. 去除或剪开束缚性敷料或石膏
2. 抬高患肢
3. 鼓励主动手指活动
4. 30分钟后复查
若确诊骨筋膜室综合征，应立即行筋膜切开术。
出院护理
出院遵循当地惯例，通常术后1-3天即可出院。需教会家长/看护者如何评估患肢，告知其若出现疼痛加剧或手指活动范围减小应及时返回医院。
务必向家长提供以下额外信息：
– 骨筋膜室综合征、循环问题和神经功能恶化的警示体征
– 医院电话号码
– 信息手册
术后最初几天，可将肘和前臂置于枕上抬高，直至肿胀消退、不适感消失。手臂可在术后几天内使用悬带，直至患者无痛，许多儿童无需支撑更舒适。
活动
患者无痛后应尽早鼓励肘和前臂活动。通常无需正规物理治疗，但需给儿童提供锻炼指导以促进活动。另见相关资料：肘关节僵硬。
随访
首次临床和放射学随访时间取决于患儿年龄，通常在术后4-6周。此时患儿肘和前臂应能基本活动，仅因骨痂形成导致旋转轻度受限。需拍摄正位和侧位X线片。
另见相关资料：并发症和愈合时间。
髓钉取出
髓钉取出需延迟至骨折完全塑形后，可在门诊全麻下进行。
髓钉末端可能滑至肌腱和神经下方，刺激软组织且难以触及尖端。需在直视下用小拉钩显露髓钉末端。多数情况下，尖端上方会形成小滑囊，打开滑囊即可见髓钉末端。
可用拔出钳或类似钳子取出髓钉，强力持针器也很有用。
来源：https://surgeryreference./
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