1. 一般考虑
扩髓与非扩髓内固定
一般来说，扩髓内固定可以使用直径更大的植入物，因此可能提供更大的初始稳定性。一些研究表明，进行扩髓时有较少的畸形愈合和不愈合的倾向。另一方面，脂肪栓塞是一个担忧，使用未扩髓的内固定钉时，实现内固定钉扭转所需的力更高。大多数中心倾向于将扩髓内固定作为标准手术。
插图说明
在这一治疗选项中，展示了四种不同类型的骨折模式示意图：
A) 未复位的骨折
B) 已复位的骨折
C) 骨折已复位并暂时固定
D) 骨折已 definitively 固定
2. 植入物和手术方法的选择
一般考虑
为了在近端短碎骨段获得购买力，通常首选专用的颅髓装置。
或者，可以使用带有近端股骨螺钉的标准股骨钉。根据骨折的位置，可以考虑在近端股骨螺钉下方插入第二颗锁定螺钉。
近端锁定选项
植入物的选择和骨折模式决定了需要考虑的潜在近端锁定选项。
选择入口点
选择进入点对于正确植入植入物和避免内翻畸形至关重要。通常选择，外科医生应花时间确保其理想。梨状肌窝入路
该转子进入点用于近端弯曲的指甲。
3. 患者准备
患者可能会被放置在以下位置之一：
- 仰卧位手动牵引
- 侧卧位
- 仰卧屈膝30°
- 剪刀位置
4. 减少
一般考虑
股骨转子下骨折在骨折复位和对位方面是一个特殊问题。由于耻骨肌施加的强大力量，近端碎片会屈曲和外旋，难以控制。这甚至可能需要开放复位操作以确保正确的对位。
如果不能实现解剖复位，指甲将保持畸形，并可能导致畸形愈合、不愈合或植入物失败。因此，手术的前几步骤对最终结果至关重要。通常情况下，复位操作与中段骨折的处理相似。
有几种骨折复位的选项：
- 通过使用木槌的外部压力来压缩近端片段
- 在远端骨折块下方使用拐杖
- 一个施坎兹螺丝插入其中一个碎片中
- 使用骨钩
- 使用闭合或开放术式的复位钳
- (投票螺丝 – 阻止螺丝)
- 缝合线
- 共线夹
通过使用木槌的外部压力对近端碎片进行压缩
使用锤子可能会尝试，但由于近端骨折块的短小，通常会失败，并且在随后的手术阶段中难以维持。
使用拐杖使远端骨折块抬高
此选项仅在患者处于牵引状态时使用。将拐杖滑到远端主要碎片下，将其抬高到与近端碎片相同的水平。
一个施坎兹螺丝插入其中一个碎片中
一个单皮质Schanz螺钉（最好5毫米）可以提供对移位碎片的直接访问，这比通过皮肤的复位动作更优。
使用骨钩
通过骨钩进行直接还原可能有助于实现解剖对齐。必须小心插入和操作，以尽量减少软组织损伤并防止股动脉受伤。
使用尖头复位钳
这些通常是为了实现正确对齐所必需的。使用尖头复位钳可以很容易地插入，但可能提供的力量不足。因此，推荐直接对骨折施加更强的夹持力，通过更广泛的途径。
使用共线夹具
在这种情况下，共线夹也被证明是有帮助的。
缝合线
导线环在简单的螺旋骨折和简单的斜骨折中也很有用。
投票器螺丝（锁紧螺丝）
在股骨转子下骨折中，非常有经验的外科医生偶尔会使用内侧支撑（堵塞）螺钉。这有导致近端骨折块爆裂骨折的危险。
支撑螺钉的概念是基于斜形、近端和远端骨折引起的移位可以通过螺钉对钉的引导作用来对抗。因此，其位置应旨在对抗骨折的移位。因此，它通常放置在远端骨折块的短侧。如果通道较宽，可以在钉的路径两侧放置两颗螺钉。
建议在扩髓之前插入定位螺钉，并且在未扩髓的钉钉之前插入，以确保钉子和螺钉之间的充分接触。如果定位螺钉在扩髓之后插入，钉子的路径已经确定，定位螺钉可能无法发挥作用。定位螺钉可以根据局部解剖情况使用小骨折螺钉或锁定螺钉。
在定位螺钉的存在下进行扩髓过程时必须非常小心，以免损伤扩髓器的尖端。
定位螺钉最频繁的适应症是使用轴向膝击技术闭合任何骨折间隙或患者活动时有移位趋势的近端或远端斜形骨折。
在这些情况下，预防性定位螺钉非常有帮助。
股骨近端骨折容易出现内翻畸形。因此，在大多数情况下，内侧阻挡螺钉有助于克服这一问题。在应用此技术时，应避免对神经血管结构造成任何损伤。
插入导丝
导丝被推进到远端主碎片，直到导丝距离髁间窝约5毫米。导丝居中是重要的，以防止偏心扩髓和随后髓内钉的错位，这可能导致内翻/外翻/前曲/后曲的对位不良。
非预扩打入无需导丝。在进行非预扩打入时，打入的钉子被用作复位工具。
为了确保在整个扩髓过程中K线的对齐，可以轻轻敲击使其在松质骨的关节软骨下固定。如果无法实现这一点，导丝在移除和更换扩髓器时可能会移位。
5. 确定钉子的长度和直径
通过导丝确定钉长（仅限扩髓钉）
正确长度的钉子通过将第二根导丝与已插入的导丝进行比较来确定。导丝在远端管腔中的正确放置应通过图像增强器进行评估。此外，第二根导丝必须与大转子接触。这必须通过图像增强器进行验证。
放射线尺
或者，可以使用放射线测量尺。
尺子的尖端应定位在股骨远端的中心。指甲长度由梨状肌窝的位置决定，而不是由大转子的尖端决定。
通过图像增强器可视化骨折区以确保股骨长度的适当恢复是非常重要的。
钉直径
测量股骨中段的髓腔直径是重要的，因为这代表了髓腔管最狭窄的部分。
内皮质边缘应与标尺开口的内编号盘接触。图中显示了14毫米的内皮质直径。
特殊情况下考虑
在多片段骨折或开放性骨折伴骨质丢失的情况下，对未受伤的腿进行术前规划更安全。在双侧股骨骨折中，应使用骨折程度较轻的一侧来确定髓内钉的长度和直径。
6. 扩孔
扩杆插入
在引入组织保护器后，将带有第一个扩髓器的扩髓轴通过导丝插入。通常，扩髓首先使用9毫米的髓内扩髓器开始。
顺序扩孔尺寸递增
铰削是按每次增加0.5毫米的步骤进行的。
当可以感觉到和听到松质骨的碎裂声时，已经到达了内皮质。在段状骨折或严重粉碎的情况下，这可能并不适用。
为了确保指甲顺利插入，必须进行适当的扩孔。例如，对于10毫米宽的指甲，使用直径达10.5或11毫米的钻头。如果在达到所需的扩孔尺寸之前可以感觉到扩孔器的非常紧密的配合，应考虑使用比原计划更小的指甲。
陷阱一：偏心铰削
偏心扩髓可能会导致邻近皮质的削弱，这可能会干扰愈合甚至导致疲劳性骨折。
陷阱二：慢速旋转时的扩髓器卡住
如果在扩髓过程中扩髓器卡住，必须由最资深的外科医生轻轻取出，因为在这种情况下扩髓器头的断裂可能会导致灾难性的并发症。
陷阱三：过度激进的扩髓导致的热性坏死
应避免过度激进的扩髓，因为这可能会导致股骨管的热性坏死。这尤其适用于狭窄的中段管腔（直径9毫米或更小）。
陷阱四：快速切割/系统性脂肪栓塞
应使用锋利的扩髓器，并缓慢推进扩髓器，同时在扩髓步骤之间允许足够的时间使髓内压力恢复正常。快速切割扩髓器可能会加剧在髓内钉固定过程中观察到的髓内压力增加。此图像展示了在近端部分有窗口的成人尸体标本中的脂肪溢出。
这可能导致髓质脂肪栓塞，进而可能导致肺功能障碍（放大视图中的下图显示了通过右心房的脂肪栓塞的一个例子）。
特殊情况下：从外固定器转换为髓内钉
由于外固定器仍然在位，必须部分拔出Schanz螺钉，以允许导丝、扩髓器以及后来的髓内钉通过。外固定器通过单皮质拉力固定，以确保骨折保持稳定。外固定器还作为复位的操纵杆。
7. 钉子插入
连接手柄到钉子
插入手柄通过相应的连接螺丝连接到钉子上。使用六角螺丝刀通过插入手柄上的孔将其固定。建议手动插入钉子，并从插入点旋转约90度至最终位置。
介绍指甲
在图像增强器的控制下，将钉子推入骨折区域。在固定了打入帽到插入手柄后，通过轻柔的锤击将钉子进一步推进到骨髓腔内，同时在图像增强器下验证钉子尖端的位置。
通过断层带
重要的是，不要让螺钉的尖端卡在远端主碎片中，因为可能会发生螺钉断裂。每个轻柔的锤击应该使螺钉前进。不要强迫螺钉通过狭窄的管道——如果需要，重新扩髓至直径0.5毫米。
评估适当的指甲插入
然后将导针完全插入。这通过使用一个额外的K线来标记导针的上端来评估。
评估非常近端骨折（颅骨髓内钉）的适当钉插入
股骨颈螺钉的位置应位于股骨颈中部或略低于中部。必须拍摄轴位片以确保植入物在股骨头和颈中的正确居中。
8. 指甲锁定 – 一般考虑
特殊情况下：130° 后倾锁定
当专用的颅髓内固定装置不可用且骨折类型允许时，可以考虑使用130°的前向锁定选项。
特殊状况：关联性股骨颈骨折
用于股骨颈和股骨 shaft 同侧骨折的系统必须具备解决股骨 shaft 和股骨颈生物力学问题的能力。这意味着钉必须至少有两种可能性将螺钉拧入股骨颈。另一个选项如图所示。
动态或静态锁定
简单的横行非移位性骨折是稳定的，动态锁定可以促进骨折愈合。对于粉碎性骨折，需要一个长度稳定的结构，因此必须采用稳定的锁定。开槽锁定孔可以用于动态锁定，而小圆孔则用于静态锁定。
使用所有锁定选项
如果插入标准钉，使用多个近端锁定选项是明智的。
技巧：通过使用缝线固定螺丝
如果螺丝刀与锁螺丝的接触丢失，螺丝可能会在软组织内移动，变得非常难以捕捉。为了防止这种耗时的并发症，锁螺丝应使用强吸收缝线进行套索固定。
9. 远端锁定
指甲位置验证
在锁定之前，必须验证指甲的正确位置和股骨的旋转。
如果不用牵引桌（即使用自由手法），可以使用电缆法。在此方法中，从髂棘画一条线经过髌骨到第一和第二趾之间的裂缝。如果旋转正确，这条线将经过髌骨的中线。如果股骨的机械轴正确，股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心的放射学标志应成一直线。
另一种评估旋转性移位的方法是比较骨折上方和下方的皮质厚度。如果骨干骨折是多块碎片，图像增强器无法用于评估骨折两侧的模拟皮质直径。
远端瞄准
为了实现远端锁定，将图像增强器严格置于侧位。远端孔必须呈现为完美的圆形，手术刀的尖端需投影到孔的中心。
这引导了刺切开口至股骨皮质。
螺钉插入技术
透视不显影的钻头有助于定位钻头，以便正确插入锁定螺钉。在钻锁定孔时，助手必须防止下肢移动，以免错过目标孔。使用适当的深度规确定位螺钉的长度，然后插入锁定螺钉。
如果无法使用放射透光的驱动装置，钻头尖端的投影应尽可能放置在中心位置（见图）。开始钻孔，但要反复评估钻头尖端的位置，暂时解除钻头的连接。
技巧：如果螺丝刀与锁螺丝的接触丢失，螺丝可能会在软组织内移动，变得非常难以捕捉。为了防止这种耗时的并发症，锁螺丝应使用强吸收缝线进行套索固定。
陷阱：如果螺孔不垂直于钉子，锁紧螺钉可能会卡住，可能导致无法正确推进。
第二个锁定螺丝
第二个锁定螺丝插入远端锁定孔。在远端锁定后，可以对膝关节区域进行轴向冲击以减少任何骨折分离。
或者，当远端锁定完成后再进行近端锁定时，可以使用槽锤来后拉锁定的钉和远端碎片。
完成远端锁定
图像显示远端锁定已完成。
陷阱：螺丝松动
注意捕捉远端皮质以防止患者移动时切换。这会导致锁定螺钉过早松动。在所示图像中，近端锁定螺钉的长度是正确的，但远端的螺钉略短。
10. 术中影像评估
旋转评估
在增强图像中，患肢的股骨大转子轮廓与健肢的轮廓进行比较（小转子形状征）。
在将患者定位之前，将对侧（髌骨向前）的股骨内转点的轮廓存储在图像增强器中。
插图显示了完整对侧的股骨小转子。
肠旋转
在内旋的情况下，患腿的股骨大转子与健腿相比具有不同的轮廓。
应仔细评估髌骨直接向前时的旋转情况。
股骨小转子形态匹配
在远端锁定后，通过使用钉插入装置的手柄来实现矫正。因此，远端主碎片可以相对于近端主碎片进行旋转。
11. 近端锁定
近端瞄准装置
如果在近端锁定之前进行远端锁定，则在将近端瞄准装置附着到插入手柄之前，必须在图像增强器下验证螺钉近端的正确位置。
螺钉插入准备
钻头和锁紧螺钉的皮肤和筋膜切口位置可以在钻套组件放入瞄准装置的孔中后确定。
锁定螺钉的长度从校准的钻头上读取。使用图像增强器前后确认正确的长度。在确认所有锁定螺钉的正确放置之前，不应移除插入手柄。
钻孔套筒与骨接触
钻套必须始终与骨骼紧密接触，因为这对于锁定螺钉的测量非常重要。通过用对侧拇指按压钻套来保持紧密接触。
锁定螺丝位置的验证
在所有情况下，应获得两个平面的最终X光片以验证锁定螺钉的确切位置。
插入端盖
根据植入物的选择，可能会插入端盖。
12. 伤口闭合及对齐情况的评估
伤口闭合
该程序以闭合筋膜和皮肤为独立层结束。
评估对齐情况
在患者从骨折床上移开之前，临床观察并比较患腿与健腿的旋转情况。
由于股骨现已稳定，可以对膝关节进行彻底检查，以排除其他韧带损伤。
13. 术后护理
间隔综合征和神经损伤
在最初48小时内，应特别密切监测股肌室，以排除肌室综合征。
术后评估
在未使用放射控制的情况下进行操作的所有情况下，应在24小时内拍摄一张确定植入物正确放置和骨折复位的检查X光片。
功能治疗
除非有其他损伤或并发症，否则可以在术后第1天开始活动。应鼓励进行静态股四头肌练习并被动活动膝关节。如果使用了持续被动运动装置，必须定期停止该装置，进行必要的静态肌肉练习。之后，应特别强调主动膝关节和髋关节的运动。
承重
全负重可以使用拐杖或助行器进行。
跟进
在前两周内应定期评估伤口愈合情况。之后通常进行6周和12周的临床和放射随访。如果骨折愈合延迟，可能需要更长时间。
植入物移除
取出植入物不是强制性的，应该与患者讨论，如果在骨折愈合巩固后出现与植入物相关的症状。
14. 案例
术前影像显示一名20岁患者左侧股骨颈、股骨体和股骨远端髁骨折。
这种骨折组合治疗起来可能非常困难，并且有较高的延迟愈合和晚期并发症的风险。
术中在骨折床上对患者的内窥视图。
术中透视显示股骨颈骨折并施加了一定牵引。
股骨中段骨折，牵引但未复位。
插入初始T形柄扩孔器进行钉子放置。
骨折部位在骨折复位前的球尖导丝。
无法实现闭合复位。
使用了一个小切口来处理中段骨折。
小型霍曼氏牵开器被插入以暴露骨折部位。
切口扩大，以便在每个主要碎片上放置骨钳。这使得骨折可以复位，从而能够通过骨折部位的球形导丝。
在导丝上进行了扩管。
插入带有近端骨髓腔锁定选项的股骨钉。
一旦钉子插入适当的长度，必须复位并用导丝固定股骨颈骨折。此图像显示第一根导丝通过外皮质插入。
侧位图像显示股骨颈骨折的导丝。可以看到股骨颈有轻微的分离。
插入第二根导丝；注意股骨颈骨折仍然处于牵引状态。
术中图像显示第一颗螺钉已插入股骨头。
临床术中图像显示使用夹具将近端螺钉插入股骨头。
术中图像显示最终的螺钉放置情况。
侧位术中图像显示最终复位情况，股骨颈有轻微复位不理想，但现在几乎没有牵引力。
术后AP位骨盆图像。
术后影像显示股骨颈、股骨体和股骨远端髁骨折完全固定。
术后4周X光显示骨折对位良好，但无骨痂。
术后17周的影像显示股骨颈初步愈合且无移位，但中段骨折处仍有少量骨痂。
39周后的术后影像显示股骨完全愈合。
1.5年后影像显示，股骨颈和股骨 shaft 骨折均已愈合。