第一部分：病例描述
卢 XX、男、31 岁
主述：咳嗽 2 月，发热 3 天，气促 1 天。
现病史：2 月前出现咳嗽、无痰，伴间断腹泻，10 天前就诊于 XXX 医院，检查胸部增强 CT「1. 纵膈、双侧颈部及锁骨上窝多发肿大淋巴结，淋巴结结核？肿瘤待排。」2. 右肺上叶后段低密度结节，增强边缘强化，性质？肺内淋巴结结核？3. 余双肺各叶散在小结节，部分为磨玻璃结节。4. 右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶慢性炎症」，并查出「HIV-1 待复查」，给与「阿奇霉素、左氧氟沙星」抗感染治疗效果不佳， 3 天前上诉症状加重伴发热，以午后、夜间发热为主，体温最高 39.0°C，伴夜间盗汗，伴乏力、消瘦，病程持续进展，1 天前出现喘累、气促，来我院就诊。
查体
√ T：38.2°C 、P：120 次/分、R:22 次/分、BP：119/88 MMHg 消瘦体型，步入病房，查体合作，自动体位。右侧颈部可扪及多个（1-3）mmX（2-3）mm 肿大淋巴结, 无压痛、反跳痛，舌面未见白斑，颈阻阴性。胸廓对称，呼吸稍促，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音。心界正常，心率 120 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，病理征阴性。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
血常规：血红蛋白 126.00(g/L)↓，白细胞 1.88(10^9/L)↓，血小板 41(10^9/L)↓，红细胞 4.06(10^12/L)↓，中性细胞数 1.34(10^9/L)↓
降钙素原 0.764(ng/ml)↑
超敏 C 反应蛋白 105.65(mg/l)↑ D 二聚体：44.5 mg/L ↑
血气分析：氧分压 118(mmHg)↑，阴离子间隙 5.00↓，二氧化碳分压 (体温修正) 31↓，氧分 (体温修正) 118↑，PH 值 7.50↑，二氧化碳分压 31(mmHg)↓，标准碳酸氢根 26.3(mmol/L)↑（吸氧 5L/M）
肝功：肌酸酶同功酶 28.7(ug/L)↑，总胆汁酸 21.9(umol/L)↑，腺苷酸脱氨酶 64.8(U/L)↑，天 门冬氨酸氨基转移酶 87(U/L)↑，γ-谷氨酰基转移酶 73(U/L)↑，乳酸脱氢酶 882(U/L)↑，白蛋白 36.3(g/L)↓，电解质：钠 132(mmol/L)↓，钾 3.3(mmol/L)↓，肾功能正常
细胞因子检测：白细胞介素-6 38.65(pg/ml)↑，γ-干扰素 8.62(pg/ml)↑，白细胞介素-10 37.89(pg/ml)↑
胸部 CT 平扫：双肺散在多量大小不一结节影，结节密度均匀，边界清楚。双侧下颈部、纵隔内见增大增多的淋巴结
全腹 CT 平扫：膜后见明显肿大增多淋巴结影。
超声：肝脏实质回声密集：餐后胆囊壁毛糙。脾大。胰、肾未见明显异常。腹腔未见明显积液
超声心动图+左心功能, 心脏各房室大小正常，三尖瓣轻度返流，左室舒张早期驰张功能降低
心电图：窦性心动过速（135 次/分），完全性右束传到阻滞
头部 MRI：未见异常
第三部分：mNGS 检测
第二天、外周血、1 次。
第四部分：鉴别诊断
艾滋病
播散性马尔尼菲篮状菌病
细菌性肺炎
电解质紊乱
中度贫血
白细胞减少
血小板减少
肾功能异常
第五部分：治疗经过及预后
1、首选方案
诱导治疗：两性霉素 B (0.5-0.7 mg·kg-1·d-1 静脉滴注 2 周)
巩固治疗：伊曲康唑 (200 mg 口服 q12 h) 持续 10 周
维持治疗（二级预防）
2、替代方案
诱导治疗：伏立康唑第 1 天给予负荷剂量 6 mg/kg, 静脉滴注，
q12 h, 然后 4 mg/(kg·d)，静脉滴注 q12 h, 至少 3 天，之后可根据患
者情况改为 200 mg, 口服，q12 h 或伏立康唑首日 400 mg, 口服 q12 h 然后 20 mg, 口服，q12 h. 诱导治疗 2 周后进人巩固治疗巩固期伏立康 200 mg, 口服，q12 h; 或伊曲康唑 200 mg, 口服，q12 h. 治疗 10 周维持治疗（二级预防）
Day3 次日开始未在发热，咳嗽、喘累、气促明显好转，仍盗汗、乏力, 右侧颈部可扪及多个 1.5 mmX2 mm 肿大淋巴结。
Day7 无发热、喘累、气促，偶咳嗽，无盗汗、乏力，右侧颈部可扪及多个 1 mmX1.5 mm 肿大淋巴结
Day17 无发热、咳嗽、气促、乏力，右侧颈部包块约 0.5X1 cm
案例总结：
1、马尔尼菲蓝状菌的诊断方法多样，mNGS 有其自身的优势
2、所有的经验性抗感染治疗都是基于流行病学