2025成人溃疡性结肠炎临床指南更新
ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults
The American Journal of Gastroenterology
PMID: 30840605 [IF=7.6]
溃疡性结肠炎 (UC) 是一种主要影响结肠的慢性免疫性炎症疾病，目前病因尚不清楚，早期症状通常表现为便血、便急和里急后重，疾病活动期与临床缓解期交替出现。UC的治疗管理不仅需要及时准确的诊断，评估不良预后风险，并尽早启动安全可耐受的有效治疗。最佳治疗目标是实现持续无激素缓解和内镜下黏膜愈合，保证患者生活质量和社会功能，预防住院、手术和肿瘤等并发症的发生。
该指南主要分为七个部分：UC的诊断、评估、监测及预后；UC的管理目标；轻中度UC的诱导治疗与维持缓解治疗；中重度UC的诱导缓解治疗；中重度UC缓解期的维持治疗；中重度UC的治疗原则；急性重症UC住院患者的管理。
每个部分包含推荐意见、关键概念和证据总结。推荐意见基于GRADE框架对证据的质量和建议的强度进行了评估，优先考虑来自原始研究的直接证据。关键概念是指由于陈述的结构或现有证据的限制不适合采用GRADE框架进行评估的结论，以及一些基于证据的推断和专家意见。
美国胃肠病学院 (ACG) 实践参数委员会对2019年UC实践指南进行了修订，更新了成人 UC临床实践指南，重点关注治疗和预防并发症的新方法和证据。
UC的诊断、评估、监测及预后
推荐意见
关键概念
1. 当患者出现血便、排便频率增加或便急时，应考虑UC诊断。
2. UC诊断前应排除感染性病因。
3. UC确诊需要通过结肠镜 (进镜至回肠末端)，对受累及未受累区域进行活检，由病理学家解读，最好是具有胃肠道病理专业知识的病理学家。
4. 疾病范围分类包括 (图1)：
(1)直肠炎 (距肛门边缘18cm 内，直肠乙状结肠交界处远端)
(2)左半结肠炎 (乙状结肠至脾曲)
(3)广泛性结肠炎 (超越脾曲，包含整个结直肠受累)
5. 成人UC的确诊无需常规进行胃镜或小肠影像学检查 (若回肠末端正常)，除非存在其他症状提示近端胃肠受累或克罗恩病。
6. UC根据疾病严重程度分为缓解期、轻度、中度和重度活动期，分级时主要考虑：
(1)患者自我报告结局：便血、排便习惯正常化、便急。
(2)炎症严重程度：内镜下评估的范围与严重程度、炎症标志物水平 (粪便钙卫蛋白 [FC]、C 反应蛋白 [CRP]、血清白蛋白)。
(3)疾病进展特征：患者住院需求、激素使用需求、药物失应答情况。
(4)疾病影响：健康相关生活质量 (HRQoL) 及社会功能。
7.内镜下疾病严重程度的评估应采用经过验证的量表报告，如Mayo 内镜子评分 (MES)(表2)、简易临床结肠炎活动指数 (SCCAI)(表3)、UC内镜严重指数 (UCEIS)(表4)等.
8. 可通过 FC、CRP、内镜评估 (软式乙状结肠镜或结肠镜) 和/或肠道超声来评估治疗反应、维持期及疑似复发期的疾病活动。
UC的确诊需要完整的结肠镜检查和回肠末端的直接观察，从而评估疾病的完整范围，并排除回肠远端受累的可能。对于重症患者，通常采取乙状结肠镜检查并活检，以避免增加穿孔风险。与儿童UC不同，成人UC的确诊无需常规进行上消化道内镜评估。根据蒙特利尔分类，疾病范围分为直肠炎 (E1，通常定义为炎症范围≤15cm)、左半结肠炎 (E2，定义为超过直肠炎但范围止于脾曲或其远端) 或广泛结肠炎 (E3，定义为延伸至脾曲近端，全结肠炎定义为累及整个直肠和结肠包括盲肠),特殊的UC类型包括阑尾周围红斑或盲肠红斑型，合并原发性硬化性胆管炎型等 (图1)。
图1 UC不同的临床亚型
(a) 孤立性直肠炎：仅累及直肠 (距肛门边缘18 cm内)、(b) 直肠乙状结肠炎：累及直肠及乙状结肠、(c) 左侧结肠炎：病变累及脾曲、(d)广泛性结肠炎：超越脾曲但未累及全结肠、(e) 全结肠炎：累及全部结直肠黏膜；特殊表型：(f) 原发性硬化性胆管炎相关表型：直肠黏膜相对正常、(g) 阑尾周围斑块或盲肠斑块表型。
图源：参考文献[1]
UC确诊后，进一步需要区分疾病的严重程度。指南根据先前提出的缓解期及轻、中和重度活动期疾病的定义 (结合患者自我报告结局，实验室检验和内镜检查结果)，更新了 ACG溃疡性结肠炎疾病活动指数评分 (表1，图2)。
表1 ACG溃疡性结肠炎活动指数评分
MES，Mayo内镜评分子评分 (详见表3)；UCEIS，溃疡性结肠炎内镜指数 (详见表4)；BWT，肠壁厚度，包括粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜；mLimberg，粘膜下层血管增生的改良 Limberg 评分
表源：参考文献[1]
图2 基于 Mayo内镜子评分与UCEIS评分的UC内镜图像示例
图源：参考文献 [1]
目前有多种UC活动度量化评估工具，包括 Mayo评分 (表2)、Seo 指数、Rachmilewitz 指数、简易临床结肠炎活动指数(SCCAI)(表3)、PRO2、儿童UC活动指数和溃疡性结肠炎内镜指数(UCEIS) (表4)。
粪便钙卫蛋白 (FC) 不仅在IBD的鉴别诊断中起重要作用，也是UC患者治疗管理目标的重要组成部。FC水平与治疗后的临床缓解、内镜缓解和组织学愈合相关，较血清炎症标志物更敏感和特异，可作为指导治疗的疾病活动标志物，并且可以替代乙状结肠镜或结肠镜检查评估和监测黏膜炎症。
表2 Mayo 内镜子评分 (MES)
表3 简易临床结肠炎活动指数评分 (SCCAI)
表4 溃疡性结肠炎内镜严重指数评分 (UCEIS)
表源：参考文献[1]
指南新增了肠道超声 (IUS) 作为评估量化UC疾病活动性和监测治疗反应或疾病复发的工具。IUS通过高频传感器和经腹/会阴入路测量肠壁厚度、彩色血流多普勒 (评估肠壁充血程度)和其他参数反应活动性和慢性UC的严重程度。Meta分析结果显示，IUS具有很高的综合敏感性 (85%) 和特异度 (92%)。在轻度UC中IUS的诊断价值有限，而中重度活动期UC在IUS下表现出肠壁中度增厚 (＞3mm)，黏膜下水肿和血流灌注增加。IUS最早可在治疗 2 周后检测到治疗反应，为了解 UC治疗反应的快速性评估提供了新方法。
指南提出了与UC患者结肠切除风险增加和其他不良预后的相关因素：
(1) 诊断时年龄<40岁
(2) 广泛性结肠炎
(3) 内镜下严重炎症表现：Mayo 内镜子评分≥3分，或UCEIS≥7分
(4) 存在结肠炎相关住院史
(5) CRP升高
(6) 血清白蛋白水平低
不良预后因素越多，患者的预后越差 (结肠切除术的可能性大) 。这些因素对于评估 UC患者的疾病严重程度和制定治疗策略具有重要意义。
UC的管理目标
推荐意见
关键概念
9. UC是一种需要长期治疗和管理的慢性疾病，治疗策略分为诱导治疗和维持治疗两部分，目标是实现和维持无激素缓解，并通过降低生物标志物水平或内镜改善实现生物应答。
10. UC的治疗管理策略应反映患者和医疗提供者的共同目标，并认识到疾病的慢性性质。
11. UC患者的症状缓解与自我报告结局改善相关，而内镜愈合定义为黏膜完整无脆性。深度缓解是症状缓解和内镜愈合的结合，是管理的首选目标。无激素缓解基于症状和内镜检查结果定义，且持续一段时间 (通常超过12周) 未使用激素。
12. UC的治疗应关注正常排便频率的恢复和控制出血及排便急迫感等主要症状。内镜下的黏膜愈合与疾病持续缓解和结肠切除风险降低相关。
13. 组织学缓解与一些改善的临床结局相关，但尚未被前瞻性验证为治疗的首选目标。
14. 控制黏膜炎症可能降低异型增生风险。
15. 鉴于UC的慢性性质和UC治疗的特点，监测疾病/药物相关并发症很重要。
16. 建议定期随访以监测复发情况，满足长期健康维护需求。
17. 建议UC患者筛查并存的焦虑和抑郁障碍，并为患者提供相应的医疗和心理支持。
轻中度UC的诱导治疗与维持缓解治疗
推荐意见
关键概念
18. 对于存在预后不良因素的轻中度活动性UC患者，需按中到重度疾病治疗方案处理；不同的预后不良因素的风险权重不同，具体治疗方案需与患者共同决策。
19. 轻中度活动性UC患者应在诱导治疗后8周内重新评估以确定反应。
20. 没有足够证据支持将益生菌、益生元或其他替代疗法作为轻中度活动性UC的主要诱导治疗方案。
21. 没有足够证据支持粪菌移植作为轻中度活动性UC主要诱导治疗的最佳途径。
22. 既往轻中度活动性UC且已实现缓解的患者，应使用已证实可预防复发的维持治疗。
23. 对于既往轻中度活动性UC且已实现缓解的患者，没有足够证据推荐使用益生菌作为维持缓解的主要或辅助治疗。
中重度UC的诱导缓解治疗
推荐意见
关键概念
24. 对于5-ASA治疗无应答或不耐受的轻中度活动性UC患者，应按中重度UC进行治疗。
25. 中重度活动性UC的门诊管理策略相似，但需注意：
a. 5-ASA治疗可作为单药用于诱导中度 (非重度) 活动性UC；
b. 对于中度活动性UC患者，在使用全身性糖皮质激素治疗前考虑使用非全身性糖皮质激素如布地奈德 MMX；
c. 对于重度活动性UC患者，考虑全身性糖皮质激素而非局部糖皮质激素；
d. 当存在其他有效诱导策略时，可完全不使用糖皮质激素。
26. 病变范围不影响中重度UC患者 (包括孤立性直肠炎) 生物制剂及小分子药物的选择。
27. 中重度活动性UC中抗TNF和免疫调节剂联合治疗的研究数据仅支持英夫利西单抗和硫唑嘌呤联合使用。
28. 对抗TNF治疗无应答或失去应答的患者，应评估血清药物谷浓度以确定无应答原因，并确定是优化现有治疗还是选择替代治疗。
29. 对抗TNF治疗原发性无应答的患者 (定义为诱导后缺乏治疗效果且尽管血清药物浓度足够) ，应评估并考虑转换不同机制药物。
30. 抗TNF疗法和乌司奴单抗的生物类似药可替代原研药，药物转换无需延迟。
31. 英夫利西单抗和维多珠单抗的皮下维持治疗与标准静脉给药等效，但皮下制剂用于诱导缓解或替代剂量强化治疗的等效性尚未充分证实。
32. 对于对药物治疗无应答或不耐受的中重度活动性UC患者，应咨询外科医生并考虑结肠切除术。
中重度UC缓解期的维持治疗
推荐意见
关键概念
33. 5-ASA 治疗维持既往重度活动性UC缓解的效果可能较差 (相较于中度活动性UC)。
34. 布地奈德 MMX 尚未被研究用于既往中重度活动性UC的维持治疗。
35. 大多数临床试验和现有数据表明，使用诱导缓解的无激素治疗来维持缓解是有益的。
36. 没有足够证据支持应对所有缓解期UC患者进行主动性治疗药物监测 (TDM)。
37. 没有足够证据推荐常规评估维得利珠单抗、乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、米吉珠单抗或利生奇珠单抗的血清药物浓度。
38. 对于优化后的药物治疗仍无法维持缓解的中重度活动性UC患者，应考虑择期进行直肠结肠切除。
39.任何程度的 (含孤立性直肠炎) 中重度UC患者均应接受已证明对疾病活动性和严重程度有效的治疗。
中重度UC的治疗原则
推荐意见
关键概念
40. 目前没有经过验证的治疗生物标志物或伴随诊断测试，可以用于帮助活动期UC患者的治疗选择或预测其对治疗的反应。
41. UC患者应享有医疗团队推荐的所有治疗选择权，第三方支付方不应干预患者与其医疗团队的治疗策略。
42. 中重度活动性UC患者首次治疗时，其应答率和缓解率高于一种及以上先进疗法失应答后。
43. 随着相同作用机制的药物数量增多，区分原发性无应答与继发性无应答对选择后续方案至关重要。
44. 事后亚组分析与网状Meta分析仅提供假设性数据，不足以指导个体化治疗分层。
45. 对于中重度活动性UC患者，英夫利西单抗是首选的抗TNF治疗药物。
46. 对于并发感染风险较高的中重度活动性UC患者，选用维得利珠单抗或抗IL-23疗法可能优于全身性免疫抑制剂。
47. 中重度活动性UC的初始及后续治疗选择需考虑肠外表现 (如关节或皮肤受累)，优先选用对UC及肠外病变均有效的药物。
急性重症UC (ASUC) 住院患者的管理
ASUC是指UC患者每日排便6次或以上，并至少伴随一种全身毒性症状，包括心动过速、发热、贫血或炎症指标升高。既往研究表明，超过1/4的UC患者可能发展为ASUC 并需要住院治疗，新疗法和新药物的出现使得越来越多的ASUC患者实现了门诊管理。
推荐意见
关键概念
48. ASUC患者应在入院 72 小时内，最好是 24 小时内行乙状结肠镜检查，以评估炎症的内镜严重程度，并获取活检评估巨细胞病毒 (CMV) 结肠炎。
49. 所有ASUC患者应检查是否存在中毒性巨结肠。
50. ASUC患者应常规监测排便频率、直肠出血情况、体格检查、生命体征和CRP。
51. ASUC患者应避免使用非甾体抗炎药 (NSAIDs)、麻醉剂及具抗胆碱能副作用的药物。
52. ASUC患者应药物治疗3天仍无应答或怀疑中毒时，需外科会诊。
53. 对于ASUC患者，选择英夫利西单抗或环孢素应基于医生经验、既往免疫调节剂/抗TNF治疗失败史、血清白蛋白水平。
54. ASUC患者的手术指征包括中毒性巨结肠、穿孔、难治性出血及药物无效。
55. 英夫利西单抗或环孢素的使用不增加结肠切除术后并发症的风险，既往暴露史不是推迟手术的依据。
56. 对于糖皮质激素静脉治疗或英夫利西单抗诱导治疗3天无应答的ASUC患者，尚无足够证据支持常规使用托法替布/乌帕替尼。
57. ASUC患者启动英夫利西单抗治疗时，若血清白蛋白< 25g/L需考虑剂量强化。
ASUC患者住院治疗管理策略
入院时的初始评估与基础处理 (第0天) 包括ASUC的诊断和基线检查，若病原体检查发现 艰难梭菌或巨细胞病毒，直接启动针对性治疗：艰难梭菌感染 (CDI) 使用非达霉素或万古霉素治疗，CMV结肠炎使用伐昔洛韦或更昔洛韦治疗。排除感染性因素后，立即启动静脉糖皮质激素治疗控制炎症。
入院治疗3天后，评估患者的症状和炎症指标，并根据患者的临床应答反应分应答和失应答2种情况。若对药物应答良好，实现诱导缓解，选择1种维持治疗方案；若无临床应答，启动二线治疗，静脉注射环孢素或英夫利西单抗，持续监测患者情况。
二线治疗3天后 (即入院第6天)，再次判断应答情况。若对药物应答良好，实现诱导缓解，选择1种维持治疗方案；若药物持续无应答或出现严重并发症，请外科会诊启动手术评估。
图3 ASUC患者住院治疗管理策略
图源：参考文献 [1]
致谢
中南大学湘雅三医院 蒋卓媛
西湖大学附属杭州市第一人民医院 傅甜
中南大学湘雅三医院 陈杰
中南大学湘雅三医院 王晓艳
对本篇文章解读做出的贡献