多个案例解析鼻炎辨证施治
中医执业医师 宋永正
鼻炎病程长的有过敏性鼻炎、鼻窦炎，患者长年累月的流清涕、打喷嚏，或者鼻塞，痛苦不堪时想死的心都有。病程短的通常因伤风感冒出现，来得快也去得快。过敏性鼻炎与元气虚弱有关。鼻窦炎则是上焦湿热痹阻。伤风感冒出现的鼻炎则与外淫六气相关。本文用多个案例串在一起写，详细解析鼻炎的辨证施治。
案例一：鼻炎宝宝，一剂中药症状全消
9月9日，上海一位妈妈求诊，说自己与女儿都有过敏性鼻炎。小孩5岁，最近鼻炎发作，因鼻塞难受在凌晨四点半、五点半就起床了。3岁时张口睡觉去医院检查，说有鼻炎。4岁后鼻塞流涕明显，感冒和换季及温差大时更突出。通常用海盐喷雾剂有效，但最近又没效。医院还说是从妈妈这里遗传的。
问诊了解到，孩子只鼻塞不流涕，躺下时明显，坐起来走走会好一些。
仅在感冒、换季、及温差大时才症状明显，走一走就好些，说明不严重，未到元气虚的地步。我明确告诉她，这算不上过敏性鼻炎。小孩在气温低时发作，鼻子又堵，是与寒湿相关的普通鼻炎，用辛温发散与芳香化湿药即可。
9月9日，我开处方如下：防风9克，桔梗9克，陈皮9克，苏梗9克，法半夏7克，射干9克，炙甘草7克。7付。此方用桔梗、防风宣肺开表以驱外寒；用陈皮、苏梗、半夏理气化湿；用射干除痰散结。用甘草和诸药。
治鼻炎时鼻塞，我通常用陈皮与射干。这是我个人实践得来的行之有效的对药。塞者通之，不太严重的鼻塞病在气分，陈皮辛温行气可除气滞。射干辛苦寒，辛可发散，苦能燥湿，有祛痰利咽、散结消肿的功效，在咽喉肿大不能发声时经常用到。鼻咽相通，两者不通都因局部组织肿大，与痰湿、血瘀相关，射干既能通咽，也就能通鼻。很严重的鼻塞，比如鼻窦炎，还与血瘀相关，临床中我加入郁金与乳香，也是屡用屡效。
9月16日，这位妈妈告诉我，孩子吃药的第二天就没有任何鼻炎症状了，说明一剂取效。她在16日反馈情况，应该是吃完了这七付药。我未再给孩子开药，此后给这位妈妈治鼻炎，一直未听她说孩子鼻炎的事，可见完全恢复正常。
案例二：过敏性鼻炎妈妈，认为自己在死亡挣扎
上例中孩子的鼻炎好了，这位妈妈请我治她的过敏性鼻炎。她鼻炎天天发作厉害，晚上不喷药水无法通气睡觉。即使喷了，药效过后还是憋醒，需要再喷，说睡觉就跟上刑一样。白天也有大量清涕、鼻塞、脑袋发闷。西医说是重度过敏性鼻炎，说这辈子也治不好了，只能缓解。如果一辈子都好不了，这种生活会是多么悲惨。我说我感受到她的郁闷了。她说不是郁闷，是死亡挣扎。我说我来拯救她。
9月17日，我为她开处方如下：白芷9克，陈皮18克，防风9克，法半夏9克，香薷9克，细辛9克，生姜3大片，炙甘草9克，桔梗9克。7付。我要求她把所有西药都停下。
9月23日她反馈情况：只抓了五付药。第一付药第一顿吃完，当晚没用任何西药，躺下时鼻子不堵，夜里两个鼻孔轮流堵，转一侧睡就通了，没流鼻涕没打喷嚏。第二、三付药效果最好，白天晚上大部分时间正常。第四付药第一顿吃完当晚鼻子又不通气，口干憋醒，睡不好。第二天早上吃了第二顿也是鼻塞，流涕喷嚏不止，直到下午出门才缓解，傍晚又不行。第五付吃完比前一天好一点。上海马上要大暴雨，她希望我尽快开方去抓药。
从反馈看，处方很对症。之所以第四、五付效果又不理想，与马上要大暴雨有关。正气大虚的人，无法应对剧烈变化的天气。
9月23日，我在保留前方的基础上，加了补肾药。处方如下：白芷12克，陈皮20克，防风9克，法半夏9克，香薷9克，细辛9克，生姜3大片，炙甘草9克，桔梗9克，仙灵脾30克，枸杞15克，菟丝子15克。7付。
为什么加补肾药？我曾在《宋永正医案：过敏性鼻炎的病机与治疗》一文中过，肾主五液，流涕不止，与肾气不足有很大关系。很多久治不愈的病，都与元气大虚有关，补肾则能帮助疾病较快恢复。
9月28日，患者告诉我，26、27号晚上，药物有仙丹一样的效果，这两天鼻塞白天完全没有，晚上睡着会有堵一边的情况，换个方向睡就能通畅，两边都通气的时间在延长。比起以前，她说好了七成。还说28日游完泳出水，也没打一个喷嚏。与吃中药前可谓天壤之别。西药和喷剂完全没再使用，放进了抽屉。我笑说应该扔掉，不要留恋。
过敏性鼻炎我按疗程治，2个月为一个疗程，通常在一个疗程内治好，而患者从9月17至9月28日，才过了11天，却自觉好了七成，在一个疗程内治好不成问题。
肺开窍于鼻，很多医生一遇过敏性鼻炎，立即开上辛夷、白芷、细辛、鹅不食草，却怎么也治不好。他们不能从清涕不断中看到肾主五液的病机，不懂得从肺肾治，也不知肺虚通常与脾胃相关，不懂得补土生金，所以这些医生治不了过敏性鼻炎。
案例三：在美华人鼻窦炎，每时每刻都鼻塞
这位美国华人姓陈，40岁，男士，睡觉打呼很厉害，每时每刻都鼻塞，用眼鼻净滴两滴可舒服一小时，然后又用。发来的睡觉打呼视频很吓人，好像吸不进气一样。患者舌头胖大，红绛，舌中纵裂纹，舌苔泛黄。从舌像加打鼾来判断，有血瘀，有湿热，有气滞。患者有高血压，胃口好，经常喝啤酒。
患者胃强脾弱。胃强火旺，脾虚湿盛，火与痰湿搏结于上，以致咽喉与鼻内粘膜组织充水、充血肿胀，堵塞气道，于是呼吸不畅。
陈姓患者的病因，几乎是90%以上鼻窦炎患者的病机。对这个疾病，治标当化痰清热、祛瘀散结，治本则心肝脾（胃）肺均要兼顾。
医家恽铁憔对鼻窦炎有较深研究，他常用麻黄、生石膏、蔓荆子、香薷、地龙等配伍治疗。这个思路偏从气分治，对血分瘀滞重视不够。在大量临床实践中，我根据内热、痰饮、瘀血的轻重，将恽铁憔的处方，结合吴鞠通的“上焦宣痹汤”、王清任的“通窍活血汤”，三方加减化裁综合运用，治疗效果卓著。
9月22日，我为这位陈姓男士开方如下：射干25克，郁金25克，乳香5克，陈皮30克，茯苓20克，生白术30克，香薷12克，川芎15克，红花9克，九香虫9克，葛根30克，丹参30克，香葱2根（每次煎药放1根，后放），白芷12克，黄芩12克。7付。通窍活血汤中有麝香，但麝香是贵重药材，使用有限制，国内药店尚且找不到，美国的大药房就更不可能有，于是用九香虫替代。
10月5日，患者的弟弟反馈，患者喝完药后后全面改善，睡醒后人精神好很多，大便转好，用眼鼻净原来一小时滴一次，现在一天只滴3-4次，改善非常明显。打呼与睡眠都好很多。
10月6日，我在上方的基础上加入佩兰和赤芍，加大了香薷的量，让其再抓7付，同时让他吃我做的化瘀丸。治疗仍在进行，2个月以内会完全治好。
案例四：姐妹俩鼻塞流清涕，同病异治
10月2日，有长沙县姐妹俩一起来面诊，都是鼻炎，都是鼻塞流清涕。
姐姐17岁，高三。鼻塞、流清水鼻涕、打喷嚏，说不怕冷，怕热。天气变冷时鼻炎明显。胃口正常，腹不胀。妹妹9岁，流清鼻涕已多月，睡觉鼻塞，打呼，不怎么喝水，舌尖红，胃口好，大便臭，咳嗽，有黄痰。
一看就是不同的病机，不能用同一个处方治。
先说姐姐，她说怕热，又说天气变冷时鼻炎明显，到底从热治还是从寒治？这会难倒一些医生。我辨证其为表虚有寒。面诊这天，天气很热，其说不怕冷怕热，跟天气关系很大。天气变冷流清涕打喷嚏很明显，这正是身体表虚不耐外寒的表现，高三学业压力大，经常挑灯夜读，很多学子都有体虚。我给她开的处方为：防风12克，陈皮15克，白芷12克，细辛9克，桔梗12克，炙甘草9克，茯苓9克，生白术15克，黄精15克。7付。黄精气阴双补，用在方中，是给姐姐补虚强正气。
再说妹妹。流清涕，不怎么喝水。教科书上说五液清稀色白为寒、稠粘色黄为热。体寒不欲饮，体热则渴欲饮。从这些分析来看，妹妹也要从寒治。可妹妹舌尖红，有黄痰，大便臭，这分明又是体内热重的征象。到底从寒治还是从热治？或许按寒热错杂兼治？
我未假思索从痰热治。首先清涕不一定全因于寒，很多人吃热饭吃火锅也流清涕，说明热时也有清涕。其次不怎么喝水语意模糊，到底喝多少水算正常或不正常，没有标准。此外，患者说大便臭与黄痰，如果医者未亲见亲闻，也不能单纯以此视为热症，因为带有患者强烈的主观意识。但面诊时我看到小女孩舌尖红，另其家人说她睡觉打呼，则一定不会有假，可以作为上焦痰热搏结依据。我给妹妹开处方如下：射干10克，郁金10克，鸡内金10克，乳香5克，香薷10克，桔梗10克，炙甘草7克，蔓荆子15克，前胡7克，7付。方中用前胡，是兼顾了她有咳嗽。
相同的病，我开了两个完全不同的方。
10月12日，患者母亲告诉我，姐姐晚上鼻子通了，只是白天还是打喷嚏，但比之前频率要少，好很多了。妹妹则白天也不流鼻涕了，只是早上起来会有点，但不多。
效果都很好，效不更方，我让她们各按原方再抓7付。
案例四中的两姐妹，都有寒热相反的症状，辨症开方时，医生要懂得取舍。症状取舍是中医开方时常有的事。有时给小孩子看病，妈妈很粗心，一问三不知，反要小孩自己陈述症状，若3岁小孩说他小便黄或痰很稀或大便溏，我是完全不采纳的。线上诊疗发来的舌照若与口头陈述的症状不一致，通常舌照不可取，因为受拍摄角度、手机美容功能、光线等影响，舌照与实际情况往往有巨大差异。经常还有脉症不符的情况，有时你得舍脉从症，有时又得舍症从脉。当然真正寒与热、虚与实的症状都在时，又都得采纳，甘草泻心汤、半夏泻心汤、乌梅汤、交泰丸等众多方剂都是针对寒热错杂的病机而寒药与热药并用的。而温经汤更是针对寒、热、虚、瘀都有的复杂病机拟的名方。临床中，癌瘤的病机就更复杂，有时血瘀、痰饮、阴阳两虚、气血均虚、热毒等病机均纠结在一起，怎么开方，对医者来说就是一个巨大的考验。
上段文字，与鼻炎辨证施治并无关系。但我之医案，主要为中医爱好者、中医初学者所写，主题之外，若有更多有益或有趣的文字，我想大家也是喜欢的。声明：本公众号不推荐任何医生，所有调病方法、方子和观点仅供有缘者参考，如果调治过程中出现偏差，概不负责。