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什么是心肌桥？

心肌桥是指一段冠状动脉（通常为左前降支中段）被心肌纤维覆盖。被覆盖的冠状动脉段称为“壁冠状动脉”，覆盖其上的心肌称为“桥”。

心绞痛的发生机制：

心肌桥相关性心绞痛并非由血管内斑块引起，而是源于物理性压迫导致的动态狭窄：

1.收缩期压迫：心脏收缩时，心肌桥收缩挤压壁冠状动脉，导致管腔严重狭窄。

2.舒张期灌注受损：持续严重压迫可能影响舒张期血管完全恢复，限制血流流入，导致远端心肌灌注不足。

3.供需失衡：运动、情绪激动等导致心率增快时，舒张期缩短且心脏耗氧量增加，收缩期挤压与舒张期灌注不足共同作用，引发心肌供血不足，导致心绞痛。长期严重压迫还可能损伤血管内膜，诱发冠状动脉痉挛或继发血栓形成。

心肌桥相关性心绞痛的临床表现与冠心病相似，但也存在一定特征性。

典型症状：

1.劳力性胸痛：最常见症状，表现为胸骨后或心前区压迫感、闷痛或紧缩感，与经典心绞痛一致。

2.特征性诱因：由心率增快的活动（如快走、上楼、跑步）或情绪激动直接诱发；静息状态下心动过速（如发热、甲亢、焦虑）也可能触发症状。

3.不典型症状：

部分患者仅表现为活动后气促、心悸、乏力或头晕，胸痛不明显，增加诊断难度。

并发症与预后：

1.绝大多数患者预后良好。

2.心肌桥较深、较长且压迫严重者可能出现严重并发症，包括：

• 恶性心律失常（如室性心动过速）

• 心肌顿抑或坏死（表现为心肌梗死，但冠脉无阻塞）

• 极少数情况下可能发生心源性猝死。

诊断需结合临床表现与影像学检查。

1.心电图：

• 静息心电图常无异常。

• 症状发作时的心电图可捕捉到一过性ST段压低或T波倒置，提示心肌缺血；运动负荷试验心电图也可诱发上述改变。

• 心电图仅能提示缺血，无法确诊病因。

2.确诊性影像学检查：

• 冠状动脉CT血管成像：无创诊断“金标准”，可清晰显示冠状动脉被心肌包埋的影像，测量心肌桥深度和长度，是首选筛查和诊断方法。

• 冠状动脉造影：侵入性诊断“金标准”，可观察到特征性“挤奶效应”（收缩期壁冠状动脉狭窄，舒张期狭窄减轻或消失），并定量评估狭窄程度。

治疗目标为缓解症状、预防并发症，需遵循阶梯化与个体化原则。

1.生活方式干预：

• 避免诱发因素（如突然剧烈运动、情绪大幅波动）。

• 控制体重、戒烟限酒。

2.药物治疗：

• β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：一线治疗方案，通过减慢心率、降低心肌收缩力和血压，减轻收缩期血管压迫，延长舒张期灌注时间，改善供需平衡。

• 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓、维拉帕米）：替代或联合用药，适用于β受体阻滞剂不耐受或有禁忌症者，具有负性肌力和负性频率作用。

• 用药禁忌与注意事项：避免或谨慎使用硝酸酯类药物和强效血管扩张剂，此类药物可能降低冠状动脉外部压迫力，加重收缩期血管受压，导致“窃血”现象，恶化症状。

3.介入与手术治疗（用于药物难治性重症患者）：

• 支架植入术：在受压壁冠状动脉内植入支架，机械性抵抗外部压迫。风险包括支架内再狭窄、支架断裂及远期靶血管血运重建需求较高，需慎重决策。

• 心肌桥松解术：外科手术切断覆盖血管的心肌纤维，是唯一根治解剖异常的方法，但属于开胸手术，创伤大，存在室壁瘤、心脏破裂等风险，仅适用于症状极度严重、药物治疗无效且解剖位置适合的极少数患者。

心肌桥相关性心绞痛是由特定解剖结构引起的临床疾病，诊断需结合典型心绞痛症状与冠脉CTA或造影发现的心肌桥证据。治疗以生活方式干预为基础、药物治疗为核心（β受体阻滞剂为一线用药），介入与手术为最后选择。临床医生需充分认识该病，准确鉴别诊断，并制定个体化管理方案，以有效控制症状、改善长期生活质量。