病例摘要
据家长所述，9月龄健康女婴于4天前出现上呼吸道感染症状，1天前出现烦躁加重和入睡困难，因此带来就诊。查体发现女婴无发热，有轻度烦躁。女婴右耳内有耵聍，因此只能观察到部分鼓膜，并且鼓膜混浊。您将如何治疗这名女婴？
临床要点
在过去20年间，三种主要细菌病原体的平衡发生了很大变化。将婴儿开始普遍接种肺炎球菌疫苗之前（即2000年之前，2000年推出7价肺炎球菌疫苗）的数据与更近期数据（即2010年推出13价肺炎球菌疫苗之后）进行比较，发现分离出肺炎链球菌的中耳样本所占比例下降了15%~20%，而分离出流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌（或两者均有）的样本所占比例上升了20%~30%。这些趋势在研究鼻咽部病原体分布情况的大型研究中也很明显。
值得注意的是，观察到流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌病例比例增加的部分原因可能是与疫苗相关的肺炎链球菌比例下降。截至2019年，约24%的急性中耳炎患儿中耳积液中可分离出肺炎链球菌（单独或与其他两种病原体混合），34%可分离出流感嗜血杆菌，15%可分离出卡他莫拉菌。2023年推出的20价肺炎球菌疫苗可能会再次改变这些病原体的分布。
尽管流行的肺炎球菌菌株发生了很大变化，但肺炎链球菌分离株中对青霉素不敏感的菌株（即最小抑菌浓度>1 μg/mL，包括中间菌株和耐药菌株）比例仍保持在40%左右。对青霉素不敏感的肺炎链球菌菌株产生耐药性的主要机制涉及青霉素结合蛋白的改变。在感染部位使用较高浓度抗生素通常可以克服上述耐药机制。
在近期接受过β-内酰胺类药物治疗的儿童和接触大量其他儿童（如日托机构或大家庭）的儿童中，对青霉素不敏感的肺炎链球菌的流行率较高。约50%的不可分型流感嗜血杆菌菌株会产生β-内酰胺酶，并且对阿莫西林不敏感。卡他莫拉菌通常与流感嗜血杆菌或肺炎链球菌同时存在；几乎所有菌株都会产生β-内酰胺酶，并且对阿莫西林耐药。
策略和证据
诊断
由于中耳炎诊断标准（即从中耳积液中分离出细菌）是侵入性诊断标准，因此尚无研究评估各项症状和体征在诊断疾病方面的准确性。在临床确诊的急性中耳炎患儿中，最常出现的症状是烦躁和入睡困难。然而，这些症状通常也见于无并发症的上呼吸道感染患儿。一些无并发症的上呼吸道感染患儿也会出现发热和拽耳动作。因此，诊断急性中耳炎依据的是耳镜检查结果。
正常鼓膜呈半透明状，颜色为灰白色，外观如磨砂玻璃，可清楚看到锤骨短突和锤骨柄（图1和视频1）。如果有中耳积液迹象（混浊、鼓膜活动度降低或短突变模糊），但没有鼓膜膨出迹象，则可诊断为渗出性中耳炎（图2和视频2、3）。渗出性中耳炎可能发生在急性中耳炎之后，也可能是上呼吸道感染等其他原因所致咽鼓管功能障碍的结果。但是，渗出性中耳炎也可能发生在急性中耳炎之前。大多数患儿的渗出性中耳炎无需干预即可在数月内消退。
图1. 正常鼓膜
正常鼓膜呈半透明状，颜色为灰白色，外观如磨砂玻璃，可清楚看到锤骨短突和锤骨柄。
图2. 渗出性中耳炎的表现
图A显示混浊的原位鼓膜，图B显示可见气液平面的混浊鼓膜，图C显示琥珀色鼓膜。
在中耳积液基础上，如果观察到鼓膜膨出，即可诊断为急性中耳炎（图3和视频4）。根据鼓膜膨出诊断急性中耳炎是基于以下间接数据：从鼓膜膨出儿童采集的中耳样本中，约有80%可分离出细菌；没有鼓膜膨出的儿童不太可能有中耳积液，因此也不太可能患急性中耳炎；耳镜专家几乎完全依赖鼓膜膨出与否诊断急性中耳炎；在纳入标准要求鼓膜膨出的试验中观察到的治疗效应超过在纳入标准不要求鼓膜膨出的试验中观察到的治疗效应。急性中耳炎的其他表现还包括大疱性鼓膜炎（鼓膜膨出伴有大疱）和鼓膜呈鹅卵石样（cobblestoning，鼓膜膨出伴有微穿孔）（图3及视频5和6）。
图3. 急性中耳炎表现
图A显示鼓膜膨出，图B显示大疱性鼓膜炎（鼓膜膨出伴有大疱），图C显示鼓膜呈鹅卵石样（鼓膜膨出伴有微穿孔）。
图4中的方案可作为指导，根据临床病史和耳镜检查结果将中耳炎分为急性中耳炎或渗出性中耳炎。鼓膜单纯发红（不等同于充血或弥漫性粉红色外观）且无鼓膜膨出的情况并不常见；耳镜专家在约25%的此类病例中诊断出急性中耳炎。导致诊断复杂化的因素包括耵聍阻塞和患者难以配合。耳镜检查技术可参考临床医学视频。
图4. 急性中耳炎与渗出性中耳炎的鉴别方案
改编自Shaikh等论文。
治疗
影响急性中耳炎治疗策略的因素有很多。这些因素包括患儿年龄、症状严重程度以及观察与治疗相比的相对风险。
迄今为止，已有13项随机试验比较了抗生素与安慰剂在消除儿童急性中耳炎症状方面的疗效。这些试验的研究结局各不相同：5项试验报告了耳痛数据，8项试验报告了可能包括或不包括耳痛的复合结局数据。
对这些试验进行的荟萃分析表明，与接受安慰剂治疗的患儿相比，接受抗生素治疗的患儿在2~3天时有持续症状的风险降低29%，在4~7天时有持续症状的风险降低24%，在10~12天或之前有持续症状的风险降低67%。为了在这些时间点达到根除症状的目的，需要接受抗生素治疗的人数分别为：2~3天20人，4~7天17人，10~12天或之前7人。在最初24小时内，根除症状的疗效没有显著差异，但考虑到所用药物的药代动力学，预计也不会有差异。
使用抗生素后，对侧急性中耳炎发作风险降低一半（从19%降至10%；需要治疗的人数，11人），鼓膜穿孔风险降低三分之二（从5%降至2%；需要治疗的人数，33人）。值得注意的是，在13项试验的11项中，大部分患儿没有鼓膜膨出，这可能使汇总结果偏向无效。在一项使用有效量表测量症状的试验中，随机分配到阿莫西林–克拉维酸盐组的患儿出现持续症状的风险比分配到安慰剂组的患儿低67%（需要治疗的人数，7人）。
由于急性中耳炎症状也可在不使用抗生素的情况下迅速消退，而且化脓性并发症的发生率非常低，，因此对于非重度病例，合理策略是进行期待观察，而不是立即使用抗生素治疗。如何定义严重程度尚未经过深入研究，因此目前使用的定义多种多样。症严重程度可以非正式地确定，也可以使用有效量表进行测量， 还可以使用就诊时耳镜体征或发热的严重程度。然而，迄今为止，各项试验尚未明确确定这些严重程度指标与疗效之间的联系。
一项包含82项研究的荟萃分析探讨了与急性中耳炎抗生素治疗相关的不良事件。腹泻是最常见的副作用，大约每5名使用大剂量阿莫西林–克拉维酸盐治疗的患儿中就有1人出现腹泻，每8名使用阿莫西林治疗的患儿中就有1人出现腹泻（造成1例损害需用药的人数，分别为9人和15人）。幼年使用抗生素还与日后出现过敏、哮喘和肥相关。
1. 一线和二线抗微生物剂选择
目前尚缺乏直接比较阿莫西林与阿莫西林–克拉维酸盐（治疗急性中耳炎的两种最常用药物）疗效的随机试验数据。因此，一些研究人员利用观察性研究和成本效益研究提出，阿莫西林可能是首选一线治疗药物。另外一些研究人员则根据从急性中耳炎患儿中耳或鼻咽分离出的微生物体外敏感性的本地趋势进行外推，提出阿莫西林–克拉维酸盐现在可能是首选一线治疗药物。如果要根据当地微生物学数据进行外推，不仅需要假设采集样本的患儿具有代表性，还需要假设体外敏感性完全可以预测临床疗效。
尽管存在这些局限性，但现有数据提示，将大剂量阿莫西林（每天每千克体重80~90 mg，分两次给药）作为急性中耳炎患儿一线疗法仍然是合理的。对于主要病原体可能是流感嗜血杆菌的患儿（即在过去30天内接受过抗生素治疗、患结膜炎–耳炎综合征或鼓膜自发性破裂的儿童），将大剂量阿莫西林–克拉维酸盐作为一线疗法可能是合理的。总体而言，应避免使用口服头孢菌素，因为头孢菌素在根除青霉素不敏感肺炎链球菌方面的效果远不如阿莫西林。
2. 其他治疗事宜
对青霉素有I型（超敏）过敏反应的患儿，初始治疗仍具有挑战性。虽然有10%的人被认为对青霉素过敏，但只有不到1%的患者会对青霉素发生严重过敏反应；因此，对于临床表现不明确的患儿，可能需要转诊至过敏专科医师处，确认是否存在青霉素过敏。对于接受鼓膜造孔置管的患儿，耳漏首选局部治疗。
为急性中耳炎患儿提供口服镇痛剂是疾病治疗的一个重要方面。抗组胺剂和解充血药对急性中耳炎效果不佳，而且使用后会出现嗜睡、腹泻、皮疹、头晕和中耳持续积液等症状。
对于24月龄以下患儿，5天抗生素疗程似乎无效。在被随机分配接受5天抗生素治疗的患儿中，治疗失败比例约为被分配接受10天治疗儿童的两倍（34% vs. 16%）。5天组的不良事件发生率并未显著低于10天组。
对于多个口服抗生素疗程无效的难治性急性中耳炎患儿，可肌肉注射头孢曲松（每天50 mg，连续3天）。此外，还可实施鼓膜穿刺术，即穿刺鼓膜并抽吸中耳积液，以减轻压力，并确定和清除感染的病原体。鼓膜穿刺术的技术和并发症可参考临床医学视频。
3. 复发性急性中耳炎
复发性急性中耳炎的传统定义是在6个月内发作3次或3次以上，或者在12个月内发作4次或4次以上。复发性急性中耳炎患儿通常会接受鼓膜造孔置管，这也是该年龄段患儿最常接受的外科手术。
鼓膜造孔置管在预防急性中耳炎复发方面的疗效已经过六项试验的评估。前五项试验存在严重的方法学局限性，并且是在肺炎球菌疫苗常规接种之前进行，参与试验的患儿人数也相对较少（<200人）。这些试验提示，与接受药物治疗（急性中耳炎发作时使用抗生素）的参与者相比，接受鼓膜造孔置管的参与者在置管后6个月内的急性中耳炎发作次数要少一次。然而，在最近一项纳入复发性急性中耳炎患儿的更大型试验中，接受鼓膜造孔置管的患儿和接受发病期抗生素治疗的患儿在两年随访期间的急性中耳炎发病率相似。
并发症和后遗症
急性乳突炎是急性中耳炎最常见的化脓性并发症，当细菌感染从中耳腔扩展到邻近乳突气房时就会发生急性乳突炎。使用抗生素治疗时，据报道每10,000名患儿中约有2名发生乳突炎；不使用抗生素治疗时，每10,000名患儿中约有4名发生乳突炎。其他并发症包括面神经麻痹和迷路炎，这些并发症的发病率远低于急性乳突炎。慢性化脓性中耳炎的特征是无痛性慢性耳漏，伴有鼓膜破裂。在医疗资源匮乏地区，慢性化脓性中耳炎可能发生在急性中耳炎之后，并且是全球范围内最常见的后天性听力损失原因之一。
不确定领域
据我所知，目前尚无任何试验直接比较应用阿莫西林和阿莫西林–克拉维酸盐治疗急性中耳炎，而且自肺炎球菌疫苗普及以来，也没有任何试验比较阿莫西林和安慰剂治疗急性中耳炎。迄今为止，大多数安慰剂对照试验都没有全面分析急性中耳炎的所有相关结局；使用有效指标评估结局的试验更是少之又少。目前缺乏评估疗效异质性的试验。因此，我们尚不清楚抗生素治疗无益，因此应接受观察的患儿亚群。尽管现有证据提示，对于自发性鼓膜破裂的急性中耳炎患儿，应采用全身性治疗，而非局部治疗，但仍需开展更多研究。
指南
本文提出的建议在几个方面与现行指南有所不同。首先，根据美国儿科学会2013年发布指南后发表的数据，我不建议根据单耳或双耳患病情况采取不同治疗方案。其次，我没有看到令人信服的数据支持继续采用指南中的重度疾病定义（体温>39°C或出现重度耳痛[有捂耳、拽耳或揉耳动作]）。迄今为止，安慰剂对照临床试验并未显示上述定义的严重程度与疗效之间存在相互作用。此外，耳痛在学语前儿童中可表现为多种行为（如烦躁和睡眠不安），上述严重程度定义过于狭隘。
结论和建议
关于病例摘要中的患儿，我会首先与家长进行详细讨论，确定急性中耳炎症状严重程度和发展轨迹。该患儿清醒时大约有一半时间表现出烦躁，晚上只能睡几个小时。接下来，由助手将婴儿头部、双手和身体牢牢抱住，我将清除其外耳道的耵聍。如果右侧鼓膜完好无损且有中度膨出，我会与家长讨论使用阿莫西林的利弊。我还会建议使用对乙酰氨基酚控制症状。
参考文献
Shaikh N. Otitis Media in young children. N Engl J Med 2025;392:1418-26.