肺癌抗原：CEA11.22ug/L，NSE24.3ug/L，CYFRA21-1 5.57ug/L，SCC2.25ug/L；
呼吸道病原IgM：阴性；
CCP-IgG：阴性； 自身抗体：Ro52阳性；
入院时的胸部CT：
入院后马上给患者安排气管镜检查显示气道慢性炎症，行靶向NGS，结果显示有马尔尼菲蓝状菌序列数102，肺炎克雷伯菌序列数220，铜绿假单胞菌序列数194。
诊断：1.肺真菌感染（马尔尼菲蓝状菌），2.肺炎，3.肺癌靶向治疗。
治疗：1.伏美替尼 80mg QD 住院后继续服用；
2.头孢哌酮舒巴坦 3.0 BID 静脉注射 第1天–第11天；
3.伏立康唑针 0.2 Q12H 静脉注射 第4天–第13天（第一天剂量加倍）
4.人血白蛋白 10g QD 静脉注射 第7天–第8天
病情演变：
患者入院后第一周仍每天低热（最高体温在38度以下），第7天感乏力，第9天复查了胸部CT，如下：
入院后实验室变化结果：
入院第十天患者出现气促，进行性呼吸困难，仍有发热，给予了甲强龙针 40mg QD静注和谷胱甘肽针1.2 QD；入院第12天拍床边胸片显示两肺渗出明显增多（如下图）：
二、病情恶化原因的逐层排查与核心推理
他想问我的问题是：患者到底发生了什么？接下来要如何处理？
我先推测了几个可能的原因：
1.肺部感染加重？但问题是患者已经过伏立康唑抗真菌治疗，以及广谱抗菌素治疗，从理论上不应该在短时间内病情恶化，而且从C反应蛋白这个炎症指标上看，也没有明显增高的情况，因此肺部感染加重这个假设不成立。
2.心衰肺水肿？患者既往没有心脏基础疾病，也没有明显端坐位呼吸表现，从影像上看也没有心脏扩大的表现以及内中带渗出改变，因此这个可能也基本可以排除。
3.会不会药物诱发的肺损伤呢？我注意到患者长期服用伏美替尼这个EGFR—TKI药物，而EGFR-TKI药物有一个耳熟能详的副作用叫急性间质性肺炎（简称AIP），特别是第一代EGFR- TKI吉非替尼。但只要是这一类药物，不管几代都可能诱发AIP。问题是为什么这个患者服用了三年都没有问题，这次住院却发生了呢？
问题的逻辑推演是这次住院过程中，可能某种原因导致伏美替尼的血药浓度增加，从而增加了AIP发生的风险？其中最有可能的原因就是药物之间的相互作用。从用药情况看，此次住院过程中，患者用过头孢哌酮舒巴坦和伏立康唑这两种抗生素，会是哪一种药物引发伏美替尼的浓度增加呢？
于是我借助AI工具帮助我分析问题：
问题找到了，是伏立康唑导致伏美替尼血药浓度增高，从而诱发AIP。特别是伏立康唑又采用了首剂加倍的方式，有可能进一步增加伏美替尼的血药浓度。
于是我建议这位同道立即停用伏美替尼以及伏立康唑，同时给予大剂量糖质激素冲击治疗。同时我告诉他，一旦发生AIP，预后非常差，死亡率相当高。过了两天，这位同道告诉我，患者病情进一步恶化，家属放弃治疗，选择自动出院。
三、临床启示与经验教训
这例病例虽结局遗憾，但为靶向治疗患者的联合用药安全提供了宝贵警示，核心启示如下：
1. 靶向药物联合用药需严守“代谢途径核查”原则
EGFR-TKI类药物（如伏美替尼、吉非替尼、奥希替尼）多经CYP3A4/CYP2D6等肝药酶代谢，临床联合用药时，必须优先核查联用药物是否为肝药酶抑制剂/诱导剂。如伏立康唑、伊曲康唑、克拉霉素等强效CYP3A4抑制剂，与EGFR-TKI联用时需严格避免；若确需联用，必须在监测血药浓度的基础上大幅下调靶向药物剂量。