|
一位朋友的母亲G老太太今年八十三岁，文革前入学的大学生，待人温和谦逊，颇具林下风气。平日里除了操持家务，最主要的事情就是听网上的中医讲座视频课，几年下来已经记下了好几本听课笔记。老太太说，这一是为了打发时间；二是因为十几年的便秘让自己苦恼不已，想学点中医看能否解决这个问题。
几年时间，老太太似懂非懂地积累了许多粗浅的中医知识，也兴致勃勃地按照网课老师的说法试着揉腹、按摩穴位、喝XX饮（茶），可是，便秘依旧顽固如初。特别是自去年（2024年）下半年起的半年多来（至2025年3月），不管是吃了多少东西，也不管是“秘”了多少天，只要不用泻药，这便便就是纹丝不动。这已经不是一般的便秘和排便困不困难的问题了，而是生理上已经没有了要排便的感觉。
然而，更糟糕的是由此带来的焦虑不安使其身心受到的伤害，要胜过便秘本身造成的伤害。因为这种“生理无感式”便秘，其本身并没有给G老太太带来腹胀腹痛等痛苦，而宿便会产生毒素的常识却使其感到恐惧和焦虑。长此以往，这种挥之不去的心理折磨一定会导致精神和身体诸多病痛的发生或加剧，使原本就快乐无几的老年生活越发地了无生趣。
有排便感觉后自主排便，这个再正常不过的自然生理代谢能力和现象，在G老太太这里却成了梦寐以求的事情，像年轻时盼望情书一样盼望着便意的出现，每时每刻都在幻想着奇迹的发生，一天，两天，三天，五天，一周……奇迹终于没有发生。失望、沮丧、焦虑交织在一起，万般无奈之下，很不情愿地接连服用两天泻药，然后经过几乎一天的泄泻，被动地清除掉积攒了一周的便便，再然后是短暂的释然和些许的轻松。
但这并未让G老太太快乐起来，相反却越发焦虑，因为她知道接下来的一定是又一个令人失望的循环。
2025年3月13日下午，刻下，舌质淡红，苔薄白，怕冷、怕风，后背尤甚，感觉冒凉风，汗正常，早晨和夜半时感觉口干舌燥，白天不渴，喜热饮，无口苦，肩颈项有僵硬感，尿淡黄，起夜两次，便秘，无便感，不能自主排便，用泻药则便溏（半年多前的便秘可以自主排便，但三四天才排一次，便如羊屎状），小腹凉，手掌温，脚凉，上肢时痛、乏力，食欲正常，喜温热食物，入睡困难，易醒。
辨证分析：表里证，寒湿凝滞中焦不化致气机失调，加之常年服用泻药，已使排泄系统功能几近丧失。治宜总体温里解表，入手宜先温里启机，机启再表里同治。
3月13日一诊处方：干姜5，黒附子2，甘草4，党参5，生白术5，枸杞子3。五剂（两剂后又续服三剂），日三服。另用丁桂儿脐贴贴肚脐。
3月15日晚开始服药。3月17日下午有便感并自主排便，虽然量不多，但老太太很开心，没想到这么快，并疑心方子里是不是有泻药。笔者告诉这位朋友，这不是一个专门治疗便秘的方子，而是依证调理的方子，它的功效远不止便秘的治疗。朋友有点将信将疑，似乎觉得有点不可思议，但是老太太服药后确实是有便感并自主排便了，也就只好相信笔者的说法，静观后效了。
3月21日第二次自主排便，比较顺畅。后背及腰腹感觉凉，怕冷。
3月22日二诊处方：桂枝9，白芍9，甘草5，大枣2枚，干姜6，生白术9，黒附子2，党参5。两剂，日三服，生水煮沸7-8分钟，温服。
3月23日上午第三次自主排便，此后连续三天均自主排便，成形。后背还有些凉的感觉。
3月29日，每天都自主排便，成形。后背凉感有减轻（下面是朋友母亲的微信反馈）。
4月3～6日，因故停药几天，开始基本一天一便，偶尔两天一便。后来排便又不好，每次排出很少，费力。后背凉，怕冷。
4月7日五诊方：桂枝5，白芍5，甘草3，大枣1个，干姜6，生白术6，黒附子1，党参5。五剂，温服。
4月12日，感觉好多了，基本一天一便，有时两天一便，后背发凉也有改善，下午还是怕冷，停暖后家里也凉。
4月12日六诊方：桂枝6，甘草4，大枣2，干姜5，生白术5，黒附子2，党参5。三剂，早七点、下午四点、晚八点半，各服一次。
4月17日，近三天便的量不大，后背凉有改善。
4月17日七诊方：桂枝9，白芍9，甘草5，大枣（撕开）2个，干姜6，生白术9，黒附子3，党参6，生姜1片。五剂，日三服。服药后15分钟左右喝一小碗热稀粥，最好盖被子能微微出点汗。另，背部发凉处贴追风膏。
4月24日，有两天连续自主排便，香蕉状，三天能便岀，但量少。后背凉也有改善。还是怕冷。
4月24日八诊方：桂枝9，白芍9，甘草5，大枣2，干姜6，生白术9，黒附子3，党参6，生姜1片。七剂，日三服。
5月11日十诊方：桂枝9，白芍9，甘草5，大枣2，干姜6，生白术9，黒附子3，党参5，防风6，合欢皮3，生姜2片。十剂，日三服。
5月23日，便秘基本上好了，后背发凉改善，但阴天或下午仍会感觉冷，风吹头会疼，睡醒时会口干、口苦。
5月23日十一诊方：炮姜5，炒白术3，甘草4，党参5，黒附子3，麦冬4，五味子4，肉桂3。三剂，日三服。
5月27日，便秘好了，背凉改善明显。口干、口苦缓解。自己又将上方多服用了几天。
6月5日，排便基本正常，一天一次，怕冷改善。治疗的两个多月来，睡眠等其他症状也有不同程度改善。
6月5日十二诊方：桂附理中丸两盒，9克/丸，一天一丸，一次半丸，日两服，上午九点，下午四点。另，枸杞子代茶饮（晚上起夜口干，也可喝）。
6月12日，服了七天的桂附理中丸，晚上喝枸杞水，口干有改善，下午不太怕冷了。排便基本正常，偶尔排便费力或两天一便。
1.老年便秘是临床常见之痼疾，很多时候其病不在“不通”，而在六经开阖枢之失常。所以，治疗便秘，是一上手就使用通便泻下的方药，还是应该依证依理找到病因、病机，辨证施治，这不仅是一个治标与治本、短效与长效的问题，也是一个如何真正从中医角度认识并治疗疾病的问题。
2.本案方用桂枝汤合理中汤出入加减，不用泻下的通便药，使始终没有便意不能自主排便的便秘症得以痊愈，可以说这是中医整体观思维的有效性在具体诊疗活动中的一个极好体现。其内在的逻辑若从三阴三阳开阖枢的角度观察，似乎并不难理解。
简单说来，三阴三阳六经的开阖枢的正常状态是：太阳开，主一身之表，敷布阳气，开发腠理；阳明阖，主三阳之里，受纳水谷，收敛沉降；少阳枢，主半表半里，枢转气机，出入表里。太阴开，主从内敷陈阴气，脾气散精，肺气宣发，使营行血脉，卫发腠理；厥阴阖，主闭藏阴血，受纳先后天之精华，为阳气的生成和升发提供基础；少阴枢，主调节阴阳平衡，水火代谢等。
这里有一个规律就是若太阳不开，那么，阳明阖便会受到影响，同时，太阴也不会开。
本案患者常年恶寒怕冷（五十多年前生产时受寒），一来是表证长期未解的表现；二来是脾胃阳虚里寒所致，表现为太阴证。恶寒，太阳不开，太阴也不开。同时，阳明因太阳不开太阴也不开而不能阖降，里气壅滞，以至胃肠功能失调，无法顺畅沉降，出现便秘等腑实症状就在所难免了。
桂枝汤合理中汤，既能开太阳，又能开太阴，表里双解，同时，阳明因太阳开太阴开而得以阖降，气机顺畅，便秘之疾自除耳。
3.计量与疗效。中医界向来有“中医的不传之秘在于量”这样的说法，且不说如何理解这句话的内涵，仅从字面看，就足以说明中药的计量对于疗效的影响是非常重要的。本案主方药物计量的变化从疗效来看，桂枝6克（其它略）不如9克好。以此推测，若再加大计量，也许疗效会更好。
当初因患者年事已高，故处方计量偏于保守。实际上，只要证抓得准，且患者体质尚好，就不必顾虑太多。因为相对来说，该患者病程太长，症状较重，轻浅之剂实难以胜任，必施以重剂方能力起沉疴。
【温馨提示】本文只为学习研究中医文化计，文中方剂仅针对当时患者病证，不可随便机械套用，否则，后果自负。
|