2025年9月19日下午，在“仲景书院”有幸聆听张炜老师讲授：水饮病的诊治；
张炜:主任中医师、教授、硕导。河南省名中医， 第一届“南阳中医十大名师”，市政府特殊津贴获得者。全国优秀中医临床人才，河南中医药大学硕士研究生导师，河南省重点中医学科（专科）学术 带头人，河南省中医药青苗人才培养项目指导老师。
根据讲授课件内容，整理文字版如下：
2025.9.17
某女士，50岁，“倦怠、乏力、沉困2月。”
倦怠乏力、四肢沉困，光想躺在床上，头晕，彻夜难眠，腰痛，胃中不适。服中药14天无效。
上唇干燥起皮。“常年如此，冬天尤甚”
舌淡黯有瘀点，苔白，脉微涩，关脉弦细无根。
辨证：
倦怠乏力、光想躺在床上，彻夜难眠，腰痛、脉微—病在少阴
病在少阴+舌淡—-少阴阳虚
关脉弦细—-肝郁
舌黯有瘀点—-血瘀
以上表明：少阴阳虚、肝郁血瘀
但是：
四肢沉困是什么原因？
湿盛则沉—-水饮内停
上唇干燥起皮是什么原因？
水失气化，失于濡润
胃中不适是什么原因？—-“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”—-水饮内停
头晕是什么原因—-“心下有支饮，其人苦眩冒”—-水饮上犯
完整的辨证结论：少阴阳虚、肝气郁结、血瘀水饮
治法：疏肝温阳、化瘀利水
处方：真武汤、四逆散、当归芍药散、五苓散、泽泻汤加味
炮附子20g 白芍、生姜各15g 炒白术20g茯苓50g 当归15g 泽泻20g 川芎15g 肉桂8g猪苓15g炒枳壳15g北柴胡10g炙甘草8g烫狗脊、骨碎补15g
6剂，水煎服。
声带炎—湿瘀困阻—太无神术散、当归芍药散
韩某某，男，5.5岁，建设西路。2025-08-28一诊
主诉：“音哑半月。”
现病史：音哑，打鼾。纳可，大便大便不畅、初硬后软，眠可。咽阴性。舌淡红苔白腻，舌下络瘀2+，脉缓。
辨证：湿瘀困阻
治法：利水化湿、活血散结
处方:苍术16g 陈皮、厚朴、藿香各8g 茯苓16g 法半夏、石菖蒲、制远志、当归、赤芍、川芎、泽泻各8g 炒紫苏子16g 炒芥子8g 甜叶菊叶2g 炮附于8g。10剂，免煎中药，每剂分三份，一天三次，一次一份，热水化开，饭前温服。
2025-09-09二诊。服药4天咽哑消失，偶咳，打鼾减轻。舌淡红苔白腻，舌下络瘀+，右脉弦缓，手心湿。
上方加杏仁8g。7剂。
序言：饮食入胃的运化过程
一、水饮=广义痰饮
水饮=广义痰饮
唐以前“痰饮”＝“淡饮”，《脉经·平肺痿肺癰咳逆上气淡饮脉证》就称为“淡饮”
“淡饮”是指停蓄体内、流溢动荡的水液
宋代以后“淡饮”→“痰饮”
南宋《小儿卫生总微论方》“痰饮”称为“水毒”
“痰饮”一词容易误导学人把“痰饮”与“痰”混为一谈，所以我把广义痰饮称为水饮
其实“痰饮”≠“痰”，《仁斋直指方论》“痰之于饮，其由自别，其状自殊，痰质稠黏，饮为清水。”
二、水液的运化
三、水液运化的关键因素
胃的吸收—-需要能量—-阳气
脾的运输—-需要能量—-阳气
肾的气化—-需要能量—-阳气
所以：“病痰饮者，当以温药和之”—-不能寒凉
肺的布散—-需要肺的宣发
所以：需要“开鬼门”、“洁净府”
三焦畅通—-肝气条达
所以：需要“木郁达之”
四、水饮导致的表现
五、水饮病的诊断问题
望诊很重要，其次是症状体征，脉象的诊断价值小。
①水舌（茯苓舌）—-舌体胖大，舌苔水滑欲滴，口腔多津，流口水；
②部分病人水斑—-面部色素沉着、褐色斑，如面部黧黑，或黑眼圈，多见于颧、眼角、两颊、颊下、鼻柱、额、唇周、下颌，出现在印堂最严重。水斑颜色浅褐不匀；瘀癍色黑而均匀；但也有水饮血瘀同病者；
③眼袋大、水灵，“诸有水气者，微肿先见于目下也”（《素问·评热病》）
④口干渴但舌苔水滑；
⑤口干渴不欲饮，喝水吐水；
⑥喝水后腹内漉漉有声，胃中有震水音；
⑦不影响食欲，但饮水则不适；
⑧小便不畅；
⑨手心潮湿、阴囊潮湿或带下、脚癣；
⑩脉象：多样。如弦缓、弦、弦紧、沉紧、浮紧、浮虚、或细滑、沉脉、伏、平。
水舌、水斑
六、治疗原则
“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮》），“寒者热之”，“结者散之，留者攻之”（《素问·至真要大论》）。
不宜用参。“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食”除外。
七、水饮病的分证论治
（一）痰饮病（狭义痰饮）
1.临床表现—-经典所说
“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”（《金匮·痰饮咳嗽》）
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之” （《金匮·痰饮咳嗽》）
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之” （《金匮·痰饮咳嗽》）
“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大” （《金匮·痰饮咳嗽》）
“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”（《伤寒论·太阳病》）
“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腹，结而成痰（淡）。又其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，谓之痰（淡）饮。其为病也，胸胁胀满，水谷不消，结在腹内两肋，水入肠胃，动作有声，身体重，多唾，短气好眠，胸背痛，甚则上气咳逆，倚息，短气不能卧，其形如肿是也”（《外台秘要》）
1.临床表现—-真实世界
2.病理特征
一是心、脾、肾三脏阳虚→水液不化→停聚为饮，水寒邪气乘虚上凌；
二是“若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”（《圣济总录》）。
3.治疗方法
温阳化饮
4.主方——苓桂术甘汤
组成：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、炙甘草二两。
方解：
“苓桂术甘，实为痰饮主方”（《金匮悬解》），也是温阳化饮祖方。
茯苓利水定悸乃仲景通例，主心下悸、小便不利，用量最大为君；
“诸湿肿满皆属于脾”，白术、炙甘草补脾治水是为臣佐，但甘者缓也，能缓药力甘草用量最小；
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，桂枝温阳化气、平冲降逆，能泻奔豚气为使。
使用指征：目眩心悸、短气而咳、胸胁支满、舌苔白滑、脉弦滑或沉紧。
加减：
舌暗红血瘀—加丹参、檀香、桃仁、红花
瘀血痹阻胸中胸背闷痛、舌边有瘀斑苔水滑、脉弦—-去白术、甘草加茜草、红花
心神浮越而惊悸恐怖—加龙骨、牡蛎
痰湿内盛—合二陈汤、石菖蒲、远志
水冒清阳而眩晕重者—加泽泻
虚阳上浮而面热、心烦者—加白薇以清虚热
心血不续而脉结代—合生脉饮
肾不纳气而少气喘息—加五味子、紫石英
血压偏高—加牛膝
口舌干燥欲饮水，而舌反红绛者—加太子参、沙参和丹参
阳虚水泛严重者畏寒肢冷、下肢浮肿、大便溏泄者—合真武汤
咳嗽痰多、胸满不欲饮食、周身酸楚、头重如裹、小便不利—去白术加杏仁、薏米
肝气上逆而胸胁胀满、嗳气频作、心烦易怒—去白术加白芥子、香附、郁金
仲景利水—-茯苓是主药，而且需要大量
苓桂草枣汤、茯苓戎盐汤、茯苓泽泻汤—-半斤
防己茯苓汤、茯苓四逆汤—-六两
苓桂术甘汤、甘姜苓术汤、当归芍药散、桂苓五味甘草汤、赤丸、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤—-四两
案例1：头晕——痰饮内停——苓桂术甘汤、泽泻汤加味
张某源，男，9岁8个月，卧龙区人，2024-12-21日一诊。
代主诉：“头晕1月。”
现病史：头晕，在暖和的地方加重，喉间有浓痰堵塞感，吃腥荤即口臭。舌淡红苔薄白，脉弦缓。
辨证：痰饮内停，风火留恋。
治法：温化痰饮、辛凉散风。
处方：苓桂术甘汤、泽泻汤加味。茯苓24g 桂枝、炒白术、炙甘草、泽泻、桑叶各8g 蔓荆子24g 神曲10g 甜叶菊2g。免煎中药，6剂，每剂分三份，一次一份，一天三次，热水化开，饭前温服。
2024-12-29日二诊。
头晕好转很多，暖和的地方头已不晕，吃腥荤口臭及喉间痰堵感好转，舌脉如前。
风热已去，于上方去桑叶，免煎中药，6剂。
5.类证类方
（1）—-水不化气、水饮上逆——五苓散
“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。渴欲饮水不止者，文蛤散主之”（《金匮·消渴小便不利淋病》），
“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之”
“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之”
“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”
“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”（《伤寒论·辨太阳病》）
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”（《金匮·痰饮咳嗽病》）
主症：①水逆（渴欲饮水，水入则吐，呕吐清水、清稀痰涎、涎沫），②“水泻”（腹泻稀水，或清水或黄水），③水霍乱（霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水），④水悸（心悸，脐下有悸），⑤“水癫”（癫痫），⑥“水痞”，⑦水眩，⑧舌淡红、苔白滑，脉浮或浮数、沉弦
治法：温阳化气、通阳利水
主方：五苓散【泽泻一两六铢（1.25两） 猪苓、茯苓、白术各十八铢（0.75两） 桂枝半两。右五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈】
方解：
五苓散—-通阳化气、利水利湿祖方，分利水谷，分利阴阳。
标志性使用指征：小便不利、少腹胀满、水入即吐。凡病小便不利、水饮内停（舌淡苔水滑），寒热、虚实之象不明显，就可使用。
（2）—-水饮胃反——茯苓泽泻汤
临床特征：“胃反”反复呕吐，渴欲饮水，愈吐愈渴，愈饮愈吐，朝食暮吐、暮食朝吐但呕吐清水者，或伴见心下悸、头晕，
“胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”（《金匮·呕吐哕下利病》）
治法：温中化饮、利水止吐
主方：茯苓泽泻汤【茯苓半斤、泽泻四两、炙甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两。右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服】。
方解：茯苓泽泻汤=苓桂术甘汤+泽泻、生姜。
标志性指征：口渴思饮而呕吐明显。
（3）——水饮内停、呕而口渴——猪苓散
临床特征：呕吐后口渴欲饮，饮而呕吐，呕渴往复，或伴头晕心悸、口水流溢、小便不利、便溏泄泻、水肿，舌淡苔白、脉弦缓
“呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之”（《金匮·呕吐哕下利病》）。
治法：健脾利水
主方：猪苓散【猪苓 茯苓 白术各等分。右三味，作为散，饮服方寸匕，日三服】
方解：①是五苓散减味方，是中性的利水渗湿方。②猪苓散、茯苓泽泻汤都治水饮内停之呕吐清水、呕渴并见，但前者是急性呕吐，后者是慢性呕吐，如胃反呕吐。
（4）—-水饮晕眩——泽泻汤
临床特征：头晕目眩，或者支饮胸中痞满、咳逆水肿，舌淡红胖大苔白润
“心下有支欲，其人苦眩冒，泽泻汤主之”（《金匮·水气病》）。
治法：健脾制水
主方：泽泻汤【泽泻五两 白术二两。右二味，以水二升，煮取一升，分温再服】
方解：泽泻、白术，5∶1。泽泻一味用量要大，“利水通淋而补阴不足”，既利水又补水，“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水”（《名医别录》），“主肾虚，精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水道”（《药性论》），“渗湿热，行痰饮，止呕吐”（《本草纲目》）。
案2：迷路炎—苓桂术甘汤、泽泻汤
季某某，男，55岁，南阳市卧龙区蒲山镇桐庄村人，2024-6-20日一诊。
主诉：“头晕1月余。”
现病史：头晕，体位变换时尤重，不伴恶心呕吐、耳鸣、耳聋，曾按耳石症手法复位无效，除此之外并无他苦。舌淡苔白，脉弦缓。
辨证：痰饮内停，清气不升，浊气不降。
治法：温化水饮。《伤寒论》说“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮》说“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
处方：茯苓30g 桂枝20g 白术、炙甘草各30g 泽泻30g。5剂，水煎服。
2024-6-25日二诊。头晕消失，多梦，腰痛。舌淡胖苔白，有齿痕，脉弦缓与芤交替。
辨证：脾肾气虚，肝气郁结。治以补益脾肾、疏肝理气，固真汤、补中益气汤、四逆散加减。
党参、炒白术各15g 茯苓30g 炙甘草10g 山药、肉桂各15g 炮附子20g 炙黄芪40g 当归、柴胡各15g 升麻8g 炒枳壳20g 佛手、陈皮各15g 甜叶菊叶4g 烫狗脊、骨碎补各15g。5剂，水煎服。
（5）——阳虚水饮、虚阳上越——桂苓五味甘草汤
临床特征：阳虚水饮、气机逆乱→咳嗽气喘、口吐痰涎而口干舌燥、不能平卧；奔豚（气从少腹上冲胸咽，类如奔豚冲突，移时下流阴股而缓解）；头昏如蒙，面热如醉；足胫浮肿，四肢麻木，手足厥冷；小便不利，舌淡脉微
“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”（《金匮·痰饮咳嗽病》）。
治法：温阳化饮、平冲降逆
主方：茯苓桂枝五味甘草汤【茯苓四两 桂枝四两（去皮） 五味子半升（2.5两） 炙甘草三两。右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服，治其气冲】
方证特点是：①痰多而口舌干燥、不能平卧，特别是麻黄汤、小青龙汤发散之后；②头晕昏冒、面热如醉，伴足胫浮肿、手足厥冷、小便不利；③舌淡苔白润，脉微或浮小无力。
（6）——水饮奔豚——苓桂草枣汤
临床特征：脾肾阳虚、心阳不足、水饮内停→水寒龙腾、虚阳上奔→脐下悸动，欲作奔豚，伴小便不利，舌淡苔白滑
“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”（《伤寒论·太阳病》）。
治法：温阳、利水、降逆
主方：苓桂草枣汤【茯苓半斤 桂枝四两 炙甘草二两 大枣十五枚（3两）。右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服】
方解：“即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术；水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土”（《医宗金鉴》）。
方证要点：阵发性心动悸、发作性“少腹中有物上冲”、剧烈腹痛，也用于消化不良的呕吐和更年期综合征
阳虚奔豚：桂枝加桂汤→夹水饮（轻），苓桂草枣汤→夹水饮（中，面热如醉），苓桂五味甘草汤→夹水饮（重），茯苓甘草汤、真武汤
（7）——水饮咳嗽——苓甘五味姜辛汤
临床特征：咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，两肺有细湿啰音及哮鸣音者，舌淡苔白滑，脉弦细，或不论舌脉如何
“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”（《金匮·痰饮咳嗽病》）。
治法：温肺化饮
主方：苓甘五味姜辛汤【茯苓四两 炙甘草、干姜、细辛各三两 五味子半升（2.5两），碎。此五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服】
方解：“为寒咳之主方”（《经方例释》）。
（8）——水饮腰痛——甘姜苓术汤
临床特征：“肾着病”（腰及腰以下困痛或冷痛，身体沉重，腹重，两腿沉重，口不渴，小便不畅，饮食如故，舌淡红苔白腻，脉弦缓者）
“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”（《金匮·五脏风寒积聚病》）。
治法：温阳除湿
主方：甘姜苓术汤【炙甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温】
方解：治疗肺脾肾阳虚的老年虚弱、脘腹冷痛、下半身冷；咳嗽、吐稀白痰；眩晕、气短、手足不温；口不渴、流涎、遗尿、尿频；烦躁、呕逆、吐泻等
附：四逆肾着汤（炙甘草、干姜各15g 炒白术30g 茯苓60g 柴胡30g 炒枳壳、炒白芍、烫狗脊、烫骨碎补各15g，水煎服）。连服7剂，可使椎间膨出之颈痛、腰痛长期不复发。
案3： 腰椎间盘突出、椎管狭窄、带下病—-麻黄细辛附子汤、完带汤、肾着汤
赵某某，女，28岁。住南阳市区。2024-06-13日一诊。
主诉：“晨起双腿困重、白带清稀量多3月。”
现病史：晨起双腿困重、麻木，艾灸有效但久久不愈，腰痛腹凉，入睡困难，纳可，食后胃胀，白带清稀量多，便溏。舌淡红苔薄白，舌下络瘀++，脉浮紧无根。
辨证：风寒阳虚，水湿内停。
处方：麻黄8g 炮附子15g 细辛10g 炒白术、炒苍术各30g 陈皮、人参各15g 山药30g 车前子30g 炙甘草12g 荆芥炭、柴胡、白芍各15g 炒芡实30g 干姜15g 茯苓30g 炒桃仁15g 红花8g 甜叶菊叶5g。5剂，水煎服。
2024-06-29日二诊。晨起双腿困重、麻木好转，腰痛消失，腹凉及带下好转，到点思睡倒床就睡，补述近4月来月经延迟，纳可易饥，食后胃胀，便溏黏。舌淡红苔薄白，舌下络瘀++，脉浮紧无根。风寒未散、肾阳仍虚、水湿内停，照上方去狗脊、骨碎补，加熟地30g，改炮附子为20g。7剂，水煎服。
（9）——阳虚水饮、心悸而厥——茯苓甘草汤
临床特征：水停中焦，阳虚寒凝→心悸而厥，汗出不渴，咳而遗溺，小便不利，腹泻，或奔豚发作，舌质淡而苔白腻、脉沉弦
“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”（《伤寒论·太阳病》）；“伤寒汗出而渴者，宜五苓散；不渴者，属茯苓甘草汤”（《伤寒论·太阳病》）
治法：温中化饮、利水定悸
主方：茯苓甘草汤【茯苓二两 桂枝二两 生姜三两 炙甘草一两。右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服】
方解：①生姜用量最大，温散水气力量最足，②方证特点：心悸而厥，汗出不渴，腹泻，小便不利；③对寒饮内停之心悸、呕逆、头眩之慢性胃肠神经官能症、心律不齐、胃炎、冠心病等均可应用。
（10）——肾阳虚弱、水饮上犯——真武汤
临床特征：发热汗出，解表无效，头晕目眩，心悸咳嗽，四肢沉重疼痛，肢体震颤，肌肉抽动，腹痛腹泻，小便不利，或小便清长，或呕吐，舌淡苔白滑，脉微
“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”（《伤寒论·辨太阳病》）。
“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”（《伤寒论·辨少阴病》）
治法：温阳、利水
主方：真武汤【茯苓 芍药 生姜各三两 白术二两 炮附子一枚。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七各，日三服】
案4：阳虚漏汗——卫阳虚弱、肝气郁结、少阴阳虚、太阴脾虚——以桂枝加附子汤、真武汤、四逆散、附子理中汤加味
郭某，女，58岁，住南阳市卧龙区百里奚路，2024-06-01一诊。
主诉:“多汗1月。”
现病史：自汗多汗，晨起一阵大汗，心慌，口干越喝越干，纳呆，入睡困难，睡眠中无故惊跳，大便如常。舌淡胖苔白，脉浮缓无恨。
辨证：自汗多汗、舌淡、脉浮缓，卫阳虚弱、卫阳不固；晨起一阵大汗而口干，肝气郁结；越喝口越干、舌淡胖、脉无痕，肾阳虚弱，阳不化气之候；纳呆者太阴脾虚；心慌而入睡困难，心阳虚弱之候；睡眠中无故惊跳，虚阳浮越之象。合之，卫阳虚弱、肝气郁结、少阴阳虚、太阴脾虚。
治法：疏肝温阳。
处方：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”、“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，乃以桂枝加附子汤、真武汤、四逆散、附子理中汤加味。
桂枝、白芍各15g 炙甘草10g 生姜、大枣各12g 炮附子30g 茯苓、白术、党参各15g 柴胡10克 枳壳15g 麻黄根40g 仙鹤草60g 甜叶菊4g。6剂，水煎服。
越一月，带孙子来诊，云：上次六剂吃了十天，愈。
案5：病毒性心肌炎、频繁房性早搏——少阴阳虚、肝郁血瘀——真武汤、四逆散加味
赵某程，男，14岁，南阳市卧龙区青华镇青南村，2024-07-01日一诊。
主诉：“胸闷、心前区刺痛1周。”
现病史：病前一月先有心肌炎过程，在南阳市某医院输液治疗，“好转，期间复查两次心肌酶均正常”，但近一周胸闷，间歇性心前区刺痛，入睡困难。吃凉物易腹泻。今日外院24小时心电图：频繁房早伴室内差异性传导。舌淡苔白，舌下络瘀2+，右关弦细，寸尺脉微，尺脉尤甚。
辨证：吃凉物易腹泻、舌淡苔白、寸尺脉微，少阴阳虚；右关弦细，肝气郁结；舌下络瘀，血脉瘀滞。病属少阴阳虚，肝郁血瘀。
治法：疏肝温阳、活血化瘀。
处方：真武汤、四逆散加味。
炮附子30g 茯苓40g 白术、生姜、白芍各15g 柴胡30g 炒枳壳18g 炙甘草30g 薤白15g 桔梗10g 佛手15g 仙鹤草60g 炒酸枣仁、丹参各30g 炒桃仁15g 红花8g 甜叶菊4g。7剂，水煎服。
肌苷片0.6g 3次/d 口服；维生素C片0.3g 3次/d 口服；维生素B6片30mg 3次/d 口服；辅酶Q10胶囊60mg，3次/d 口服。
2024-07-10日二诊。胸闷减轻，心前区刺痛消失，入睡困难大有好转，心电图偶有房性早搏，舌淡红苔白，舌下络瘀2+，寸尺脉微，关弦。守上方，改炮附子为20g、薤白10g，10剂，水煎服。
2024-07-20日三诊。胸闷减轻，舌淡红苔白，舌下络瘀+，寸尺脉微，关弦。守上方，7剂，水煎服。
2024-08-31五诊。偶觉胸闷，心电图偶有房性早搏，舌淡红苔白，舌下络瘀+，脉芤关脉稍弦。中气不足，肝气郁结，治以补中益气、疏肝解郁，补中益气汤、固真汤、四逆散加味。
党参、炒白术、茯苓各15g 炙甘草10g 山药15g 肉桂10g 炮附子20g 炙黄芪50g柴胡15g 升麻8g 炒枳壳、佛手、白芍、当归各15g 陈皮12g 桔梗12g 薤白15g 干姜12g 丹参30g 甜叶菊叶3g。
10剂，水煎服。
（11）——风寒痰饮、心悸而厥——半夏麻黄丸
临床特征：风寒外袭、水饮内停，心脉痹阻→心悸、舌苔白润，脉浮紧、手背凉，
“心下悸者，半夏麻黄丸主之”（《金匮·惊悸吐血下血胸满瘀血病》）。
治法：辛温散寒、化饮散结
主方：半夏麻黄丸【半夏 麻黄等分。右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服】
（12）——阳虚水饮、心下痞坚（水痞）——五苓散、苓桂术甘、小半夏加茯苓汤
《金匮·痰饮咳嗽病》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”五苓散、苓桂术甘汤均是正方
如“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”（《辨太阳病下》），“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”（《太阳病》）。
如果心下痞，而又呕吐、头晕、心悸，舌淡苔白润，当在茯苓利水基础上，合用小半夏汤降逆止呕，如小半夏加茯苓汤【半夏一升（8两） 生姜半斤（8两） 茯苓三两（一法四两）。右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服】。《金匮·呕吐哕下利病》云“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”
（13）——水饮气滞、心下痞坚——枳术汤
临床特征：“水饮气滞痞”，心下痞坚伴见食少倦怠、呕恶肠鸣、呃逆嗳气、小便不利、苔白腻、脉沉弦
《金匮·水气病》云“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”
治法：行气消痞、化饮散结
主方：枳术汤【枳实七枚（6.5两） 白术二两。右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也】
方解：①气滞水停证基础方，以心下坚满边如旋盘，或胃脘疼痛，但脉沉或弦滑有力为用方要点。此方破气力强，腹中软即当停用。
②水饮痞、水饮气滞痞的鉴别：后者“心下坚，大如盘，边如旋盘”，前者则无。
（14）——风寒寒饮、咳嗽齁喘——小青龙汤
临床特征：风寒外感之特征+流清水鼻涕、咳嗽喘息，咳逆不得平卧，痰液清稀夹风沫，落地成水或如蛋清样，两肺哮鸣音细湿啰音，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，舌淡红苔白润多津，脉浮紧
“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，“咳逆倚息，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之”，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”（《伤寒论·太阳篇中》）
治法：外散风寒、温肺化饮
主方：小青龙汤【麻黄、桂枝、芍药各三两 五味子半升（2.5两） 干姜三两、细辛、炙甘草、各三两 半夏半升（4两）。右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升】
类似方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤
案6：新冠肺炎+细菌性肺炎+ARDS——小青龙、葛根汤、真武汤
尹某某，女，61岁，2023-9-6日一诊
因“发热、咳嗽咳痰、胸闷气喘，日渐加重1周”于2023-08-30日10：28经门诊入院。
现病史：一周前在护理“新冠病毒感染”病人时出现发热，体温37.5℃，伴全身肌肉酸痛，困倦乏力，精神不振，咽干咽痛，频繁咳嗽、咳少量白痰，咯痰不畅，胸闷气喘，日渐加重。入院时双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率84次/分，咽拭子新冠病毒核酸：ORF1ab基因+，N基因+，2019新型冠状病毒核酸阳性+；肺CT两肺间质性肺炎，CRP 79.14mg/l；PCT 0.275ng/ml↑。诊断新冠肺炎+细菌性肺炎。
经静点左氧氟沙星等治疗后，于住院第8天（9月6日）PCT 0.065 ng/ml，CRP 60.23mg/l，但憋闷不缓解、大汗淋漓，呼吸困明显加剧，张口呼吸，时有咳嗽、吐清痰，流大量清涕，气短乏力，精神差，口唇紫绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，纳差，睡眠差，大便稀溏，小便黄赤，脱氧3分钟SPO2下降至82%。
N末端脑钠肽前体307.00pg/mL，动脉血气pH值7.47↑，氧分压48.10mmHg↓，二氧化碳分压34.60mmHg↓，氧饱和度85.30%↓，动脉血氧含量13.80%↓，阴离子间隙8.40mmol/L↓，红细胞压积35.500%↓，葡萄糖测定8.20mmol/L，乳酸测定1.70mmol/L↑；肺CT与入院时对比病变进展。出现急性呼吸窘迫综合征【ARDS】，存在Ⅰ型呼衰，病情危重急会诊。
舌淡蓝苔水滑，脉浮紧无根。
辨证：大汗淋漓、舌淡蓝——卫阳虚脱；流清涕、脉浮紧——风寒犯肺；咳嗽吐清痰、双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音——寒饮犯肺；胸闷憋气——风寒闭肺；呼吸困难、张口呼吸、不能脱氧——肾不纳气；肌肉酸痛困倦，大便稀溏——湿困脾胃；舌淡蓝——阳虚血瘀；脉无根+舌淡——肾阳大虚。综合起来，风寒闭肺、寒饮犯肺、卫阳虚脱、肾阳虚弱、痰饮水湿、血脉瘀阻。
治法：温阳化饮、辛温散寒、化湿活瘀、纳气定喘。
处方：小青龙汤、葛根汤、真武汤、五苓散加减：
①葛根30g 麻黄、桂枝、白芍、炒杏仁各10g 干姜20g 细辛、醋五味子、法半夏各10g 炮附子80g 白术、茯苓、猪苓各15g 泽泻30g 橘红10g 炙甘草15g 炒芥子5g 桔梗8g 蛤蚧粉【冲服】5g 桃仁10g 红花5g。5剂，颗粒剂，日一剂，分三次冲服；
②至灵胶囊4粒 3次/d po。
2023-9-8日二诊：精神较前明显好转，气喘减轻，咳嗽咳痰减轻，咯吐少量白黏痰，纳食较前好转，睡眠可，大便仍稀溏，小便正常，舌质暗淡，苔白厚腻，停止吸氧3分钟SPO2可稳定在90%左右，面罩吸氧SPO2可达97%，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。“理中者理中焦，此利在下焦”，嘱加赤石脂15g。
2023-9-14日三诊：精神较前明显好转，偶咳嗽，无痰，活动稍气喘，纳食较前好转，睡眠可，大小便正常，舌暗淡，苔厚腻，脉沉滑，不吸氧状态SPO2可稳定在95%以上，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，复查新冠病毒核酸阴性。今日出院，妹妹陪伴，来门诊开药，“喝了您第一口药就觉得胸膈舒畅，一定让您再给把把脉，开中药巩固。”查舌淡蓝，苔白润，手背微凉，脉浮紧无根。
风寒稽留、脾肾阳虚，予麻黄附子甘草汤、真武汤、固真汤，益气温阳、微散风寒：
炮附子150g 党参、炒白术、干姜、炙甘草各15g 白芍、茯苓各15g 山药30g 红景天、大枣各15g 桔梗10g 麻黄8g 橘红10g 炒桃仁15g 红花8g 甜叶菊5g。7付，水煎服。
（15）——风寒寒饮、心下痞坚——桂姜草枣黄辛附子汤
临床特征：“寒饮痞”—-心下痞坚、边界如旋盘或旋杯，腹大如鼓，身凉身痛，骨节疼痛，恶寒无汗，手足逆冷，便溏肠鸣，失气遗尿，舌质淡苔白而滑润，脉沉迟而细涩无力
“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”（《金匮·水气病》）
治法：外散风寒、温肺化饮
主方：桂枝去芍药加麻辛附子汤【桂枝、生姜各三两 麻黄、细辛、甘草各二两 炮附子一枚 大枣十二枚（2.4两）。右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈】
使用指征：身凉身痛，骨节疼痛，恶寒无汗+“心下坚，如旋盘”+小便不利+舌淡胖或舌质黯紫，苔水滑，脉浮无根或沉细，不呕不利，
（16）——水饮柔痉——桂枝去桂加茯苓白术汤
临床特征：阴津不足、水饮内停→①头项强痛，②翕翕发热、无汗，③心下痞满、胃脘微痛，④小便不利，舌红苔水滑、脉弦。
“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（《伤寒论·太阳病》上）
治法：外散风寒、温肺化饮
主方：桂枝去桂加茯苓白术汤【芍药三两 炙甘草二两 生姜三两 白术三两 茯苓三两 大枣十二枚（2.4两）。上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈】
使用指征：头项强痛、胃脘疼痛、小便不利，舌红苔滑、脉弦，小便不利
案7：颈椎病——水饮内停、肝郁化热——桂枝去桂加茯苓白术汤、肾着汤、龙胆泻肝汤加减
杜某某，男，65岁，住卧龙区。2025-1-2日一诊。
主诉：“项背强几几12天。”
现病史：素有颈椎间盘膨出，连续饮酒五天后项背强几几，两肩沉困疼痛，全身沉困，右胁胀痛，左手无名指小指轻微麻木，口苦，口水多，诸症晨起尤重，入睡困难，大便不畅而干，小便短少而清。舌淡红苔白腻，脉弦缓。
辨证：水饮内停，肝郁化热。
治法：疏肝化饮。
处方：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，乃以桂枝去桂加茯苓白术汤、肾着汤、龙胆泻肝汤加减：
茯苓60g，炒白术、炙甘草、白芍各15g，柴胡30g，枳壳、黄芩、龙胆草、大枣、干姜各15g，甜叶菊5g。5剂，水煎服。
2025-1-8日二诊。项背强、两肩沉困疼痛、全身沉困“减轻很多”，左手麻木消失，入睡顺畅，二便正常，苦口消失，药入之后“胆囊里凉丝丝”胁肋胀痛大减，口水仍然偏多，舌淡红苔白腻，脉弦缓，着上方再服7剂。
（17）——脾胃虚弱、痰饮气滞——外台茯苓饮
临床特征：脾胃虚弱、痰饮气滞→胸腹胀满、痞满不适、不能食，胸中有痰饮宿水，呕吐痰水后心胸空虚，短气乏力，不思饮食，腹中肠鸣漉漉，或心慌、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、大便微结或溏黏难排，舌质暗或暗红或舌淡胖或边有齿痕，舌苔黄白相间、中下部腻或水滑，关弦或沉弦尺沉有力
“《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食”，“消痰气，令能食”，“忌酢物、桃李、雀肉。”（《金匮·痰饮咳嗽病》）
治法：健脾理气、化饮降逆
主方：外台茯苓饮【茯苓、人参、白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两。右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之】。
方解：健脾益气又能利水的代表方。使用指征是：胸腹胀满、心胸空虚、不能食、“茯苓舌”
案8：单纯性消化不良、腹泻——脾肾阳虚、水饮内停、卫阳虚弱——外台茯苓饮、附子理中汤、桂枝加附子汤、诃黎勒散
孙幼，男，1.5岁，同学外孙，2025-05-13日一诊。
主诉：“大便稀频6天。”
现病史：五天前电话问我，曰“拉肚子，黄白色稀糊便，带风沫”，告之曰“吃饱受凉可能性大，风寒感冒颗粒、保和颗粒喂喂，”越三日电话中又说“不管用，还是拉肚，”回之：“参苓白术颗粒配保和颗粒，还无效了抱来看看。”今日抱来，精神尚好，大便稀频而溏，浅绿褐色，每天七到十次不等，食欲不振，多汗而凉，睡眠尿量如常。面色萎黄，舌淡苔薄白而水润，手背凉，脉浮缓无根。
辨证：脾肾阳虚、水饮内停、卫阳虚弱。
治法：健脾利湿、温阳止泻。
处方：外台茯苓饮、附子理中汤、桂枝加附子汤、诃黎勒散加味。
人参、炒白术、干姜、炙甘草各4g 茯苓12g 炒枳壳、陈皮、桂枝、炒白芍、大枣、炮附子各4g 麻黄根12g 炒芡实4g 山药8g 诃子8g 甜叶菊0.5g。免煎中药，5剂，每剂分三份，一次一份，一天两次，热水化开，早晚饭后温服。并嘱，除了便秘坚持服完。
两天后泄止。
（二）悬饮
1.临床特征
“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”（《金匮·痰饮咳嗽病》）
胸闷短气、胸痛憋气、胸胁胀痛，咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，起病或急或缓，或有恶寒发热；发作有时，头痛短气，但不恶寒，伴心下痞硬、呃逆、漐漐汗出，脉沉而弦，舌苔白腻，或白滑。
相当于各种类型的胸膜炎、胸腔积液。
但要注意：儿童的胸腔积液常常是化脓性胸膜炎、支原体胸膜炎，青壮年常常是结核性胸膜炎，中老年常常是癌性胸水。
2.病理特征
水饮停聚于胸胁、气机不利
3.治疗方法
“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”（《伤寒论·太阳病》下）
“脉沉而弦者，悬饮内痛”，“病悬饮者，十枣汤主之”，“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日、一岁。宜十枣汤。”（《金匮·痰饮咳嗽病》）
急则治标，峻下逐水。
标本同治—-要从少阳经入手+峻下逐水
4.主方——十枣汤
十枣汤：芫花、甘遂、大戟各等分，肥大枣十枚。
上三味等分，各别捣为散。
以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。
若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
用药指征：
①胸腔积液。症见胸胁疼痛，喘息不能卧，咳吐痰涎，干呕短气，或头痛目眩，或心下痞胀满，便溏，纳差，舌淡、苔多偏腻或偏白滑，脉以沉弦为主；
②水肿实证。一身悉肿身半以下为重，二便不通，脘腹喘满，脉沉实。如胸膜炎或腹膜炎、流行性出血热少尿期伴肾衰、结核性胸腹水、肝硬化腹水、肾炎水肿、心源性水肿、血吸虫病、恶性肿瘤等水肿。
③对脓胸效果不好。
现代用法
方法①：芫花、甘遂、大戟各等份，一起面煨后或生用研末，装空心胶囊，每粒约0.5g。
清晨空腹用肥大枣十枚煎煮半小时，用200mL枣汤空腹送服3～5粒（1.8～2.7g），使药力速行，1日1次。连用7～20天。或第1周连用2天，隔3天再服1次，第2周后改为每周2次，
方法②：甘遂一味，面煨后细末装胶囊。
每日清晨一次，肥大枣十枚煎水，送服3～4粒（1.5～2g）。连用7～20天。
药物起效的标志：服后在1小时左右，先感上腹部不适，轻微眩晕或略有恶心，继而腹中鸣响攻痛，痛势渐向下移，最后泻下稀水便5～6次或8～9次+尿量明显增多。如仅有1～2次小便，次日应稍增其量。一般用2～3周胸水可除。
停药的指征是：①用药2～3周；②排尿减少，出现糊状大便；③胸水消失。
加30g紫苏子，利尿效果更佳。十枣汤现用现配。
5.类方
（1）—-痰饮壅肺（水结胸，支饮）——葶苈大枣泻肺汤
主症：痰饮壅肺，痰涎壅盛，胸膈胀满，咳嗽喘促，喘不得卧，为“支饮”，若肺癰，脓未成或将成，胸胁胀满，喘不得卧。或伴一身面目浮肿，鼻塞流清涕、不闻香臭酸辛。舌红苔黄、脉数实，
治法：泄肺去痰、利水平喘
《金匮·肺痿肺癰咳嗽上气病》说“肺癰，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，“肺癰胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮·痰饮咳嗽病》篇说“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”
主方：葶苈大枣泻肺汤【炒葶苈捣如弹丸大（1.6两） 大枣十二枚（2.4两）。先以水三升煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服】
（2）—-体虚悬饮——椒目瓜蒌汤
主症：体质虚弱，湿困脾阳，肝气拂逆→悬饮内停，饮邪迫肺，水流胁下→咳而引痛
治法：逐水利气、化饮止痛
“悬饮者，水流胁下，咳吐引痛。胁乃肝胆之位，水气在胁，则肝气拂逆，而肺气清肃之令，不能下行，故咳而引痛也，椒目瓜蒌汤主之。”（清·费伯雄《医醇賸义·痰饮》）
主方：椒目瓜蒌汤（清·费伯雄《医醇賸义》）【椒目五十粒（10g） 全瓜蒌五钱 桑皮、葶苈子各二钱 橘红一钱 半夏一钱五分 茯苓二钱 苏子一钱五分 蒺藜三钱 姜三片。水煎服】
现代应用
①结核性胸膜炎—此方去橘红、苏子、蒺藜、生姜加杏仁、枳壳、车前子、猪苓、泽泻、桂枝、冬瓜皮、猫爪草。痰热蕴结加黄芩、桔梗，阴虚潮热盗汗加地骨皮，气虚神疲加黄芪、党参，治疗。（焦树德）
②癌性胸水：此方加猪苓、莪术、车前子、炒莱菔子、桂枝。（中医学报，2016，31（8））
（三）溢饮
1.临床特征
《素问·脉要精微论》说“溢饮者，渴暴多饮而易入肌皮、肠胃之外也”
《金匮·痰饮咳嗽病》曰“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”
脾阳被困→水饮流溢于肠胃之外→手足浮肿、身体沉重、肢体疼痛，或全身浮肿，或伴喘咳胸闷、乏力、发热恶寒、无汗
相当于肺心病、高心病等慢性心衰的心源性水肿，深静脉血栓形成、静脉炎、淋巴水肿、胸廓出口综合征，及内分泌功能失调性水肿。
2.肺脾气虚、水饮外溢——防己黄芪汤
《金匮·水气病》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，
《金匮·痉湿暍病》“风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，
《金匮·水气病:》“《外台》防己黄芪汤，治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”
主症：肺脾气虚、水饮外溢→自汗恶风、周身或四肢浮肿如泥，面色㿠白，短气疲乏，腹大不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食而食不作胀，带下量多，身体疼重，小便短少，舌淡苔白、脉浮缓者
治法：健脾补肺、利水消肿
主方：防己黄芪汤【防己一两 黄芪一两一分 白术三分 炙甘草半两。右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分】”（《金匮》）
“防己四两 黄耆五两 炙甘草二两 白术三两 生姜二两、切 大枣十二枚、擘。”（吴迁本《金匮要略方》）
方解：①使用指征：汗出、恶风、身重、小便短少、身形肥白，舌淡苔白，脉浮。
②水肿（溢饮、风水）腰以下肿甚，浮肿如泥；风湿（风湿、类风湿性关节炎）身体沉重、下肢关节肿痛为重。
③粉防己（汉防己）30g左右为好，黄芪60g以上为好
3.阳气虚弱、水饮壅盛——防己茯苓汤
主症：肺脾气虚、肾阳虚弱、水饮泛滥外溢→皮水、溢饮→四肢水肿而沉重、手足不温、倦怠乏力、四肢肌肉蠕动，或腹胀如鼓，甚则面目水肿，不恶风，口不渴，舌淡、苔白滑、脉沉者
“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”（《金匮·水气病》）
治法：温阳健脾、益气利水
主方：防己茯苓汤【防己、黄芪、桂枝各三两 茯苓六两 炙甘草二两。右五味，以水六升，煮取二升，分温三服】。
方解：
①防己茯苓汤与防己黄芪汤的鉴别：二者都治肺脾气虚、水湿停聚的风湿感冒、水气病（风水水肿、里水水肿）、肢体浮肿。但防己茯苓汤茯苓用量独大，加桂枝通阳化气，祛湿为主扶正为辅，所主浮肿较重、不恶风；防己黄芪汤黄芪用量独大，配白术健脾，无茯苓、桂枝，扶正为主祛湿为辅，所主浮肿较轻、汗出恶风。
②防己茯苓汤与五苓散的鉴别：同是利水，但防己茯苓汤消肿作用强，五苓散消肿作用弱。
4.风寒寒饮、水饮外溢——小青龙汤、大青龙汤、越婢汤
主症：四肢浮肿、身体沉重疼痛、恶寒无汗、咳喘发热，舌淡苔水滑、脉浮紧
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 《金匮·痰饮咳嗽病》
“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。” 《金匮·水气病》
治法：开鬼门
主方：
不伴里热—小青龙汤
伴里热（烦燥、口渴、舌红）—大青龙汤
伴里热但汗出、恶风—越婢汤
（四）支饮
1.胸中支饮
主症：水饮支撑于心肺—→胸闷咳喘、倚息不得卧为主症，及头晕、短气、口渴、吐痰吐涎、心下痞硬、心下跳动、肌肉震颤、恶寒发热、背痛腰疼、四肢历节痛，
《金匮·痰饮咳嗽病）云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水”，“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛”，“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，“夫病人饮水多，必暴喘满”，“脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也，肺饮不弦，但苦喘短气”，“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”
常见于—-哮喘、慢阻肺、慢性心衰、肺纤维化、肺部真菌病、肺癌、自身免疫性肺损害、悬饮、上腔静脉综合征等。
（1）风寒袭肺、寒饮内停——小青龙汤
《金匮·痰饮咳嗽病》“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”
服小青龙汤后
①肺津受劫、水饮不化–→面热如醉、口干多唾、咳嗽增多、手足发凉麻木、气从小腹上冲胸咽、小便不利，舌淡苔白滑，脉弦细，予苓桂五味甘草汤。“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”（《金匮·痰饮咳嗽病》）
②肺气宣发，但寒饮不去–→咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，两肺有细湿啰音及哮鸣音者，舌淡苔白滑，脉弦细，苓甘五味姜辛主之。“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满” （《金匮·痰饮咳嗽病》）；
③肺气宣发，肾气上逆–→咳嗽、胸闷消失，但口渴、气从小腹上冲胸咽、小便不利，呕吐，舌淡苔白滑，脉弦细，苓甘五味姜辛半夏汤主之；
④肺气宣发，痰饮不化、腑气不通–→面热如醉、大便不通，咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，两肺有细湿啰音及哮鸣音者，舌淡苔白滑，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤主之，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”（《金匮·痰饮咳嗽病》）。
（2）寒饮闭肺、痰阻气道——射干麻黄汤
《金匮·肺痿肺癰咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
（3）风寒肺热、痰饮犯肺——厚朴麻黄汤
《金匮·肺痿肺癰咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”
（4）痰热伏肺、水饮内停、肺脾气虚——泽漆汤
《金匮·肺痿肺癰咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”
主症：无寒热，咳痰日久不愈，凌晨、晨起咳重，痰黄黏稠/清稀，痰鸣有声，咳嗽哮喘，胸满胸闷，气短少气，喘息不得卧，气短不足以息，心烦+或身躁，或大便干，或小便黄赤+或全身浮肿，舌红苔白腻或黄腻，脉浮或沉滑
治法：清热化痰、逐水通瘀、消痰散结、健脾补肺
主方：泽漆汤【泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升 ） 半夏半升（4两） 紫参（一作紫菀）、生姜、白前各五两 炙甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽】
方解：①泽漆—-寒，化痰利水、散结破血、泻肺降气，用于水气肿满（肾性水肿，肝硬化腹水）、瘿瘤瘰疬、咳嗽痰喘，抗肿瘤（肺肿瘤、肝肿瘤、乳腺肿瘤）、抗菌（对金葡菌、乙型链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、伤寒杆菌及白色念珠菌有一定的抑制作用，但对流感病毒、结核菌无效）。
②每天吐痰＜10口干泽漆用量30g/每天，吐痰20~30口者60~90g/每天，吐痰＞30口者90~150g/每天。
③煎法特殊。先用三斤泽漆以“东流水五斗，煮取一斗五升”，再用泽漆煎液煎煮其他药物；
④服法特殊。“煮取五升，温服五合，至夜尽”，也就是把1000ml药汤，每次100ml一白天分10次温服。
（5）饮支胸胁——十枣汤
《金匮·痰饮咳嗽病》：“脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之”，“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤。”
（6）痰饮壅肺——葶苈大枣泻肺汤
《金匮·痰饮咳嗽病》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”
2.膈间支饮
是水饮病之重症
是水饮支撑于胸膈→气机不利，以胸脘憋闷，面色暗红或黧黑，唇舌发绀，心下痞满坚硬为特征
伴喘满气促、痰多清稀、心悸气短、腹胀乏力、咳逆倚息、不能平卧、尿量减少、面部或四肢浮肿、脉象沉紧的一组疾病。
诊断标准：胸脘憋闷、气短甚至喘满、左右寸关尺脉均沉紧是膈间支饮的。
常见—-肺心病、风心病合病急慢性心衰或呼吸衰竭，上腔静脉综合征、渗出性心包炎、心脏瓣膜病之急慢性心衰、胸水，肝硬化腹水、尿毒症腹水。
（1）饮热互结、肺胃气滞——木防己汤
主症：痰饮支撑胸膈、肺胃积热、气机阻滞–→胸脘憋闷、面色暗红或黧黑、唇舌发绀、心下痞满坚硬但食欲很好，伴喘满气促、痰多清稀、口渴、心悸气短、腹胀乏力、咳逆倚息、不能平卧、尿量减少、面部或四肢浮肿，舌红苔干、脉象沉紧
《金匮·痰饮咳嗽病》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”
治法：化饮除湿，破气消痞除满，清泻肺胃积热，
主方：木防己汤【木防己三两 石膏十二枚、鸡子大（84两） 桂枝二两 人参四两。右四味，以水六升，煮取二升，分温再服】
方解：①防己、石膏的用量过小效果不好；②方证特点：胸脘憋闷、气短甚至喘满、左右寸关尺脉均沉紧。
（2）饮热互结、便秘气虚——木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤
主症：木防己汤证，心下痞坚较轻而大便秘结
《金匮·痰饮咳嗽病》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
治法：化饮除湿、补益心肺、散结消痞
主方：木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤【木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合（3两） 茯苓四两。右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服。微利则愈】
方解：与木防己汤的鉴别：二方主治证相近。本方证心下痞坚较轻，便秘，无口渴
3.心下支饮
主症：心下支饮与痰饮病相似，但突出的是头晕目眩、呕而不渴、心悸、胃中水液震荡、胃脘悸动、脐下悸动、短气、肢体沉重、心下痞、胸胁支满，极少情况下“其人背寒冷如手大”，舌淡苔白润，脉弦缓。常见于内耳性眩晕、椎基底动脉供血不足、高血压病、心衰、肾病、胃炎等。
《金匮·痰饮咳嗽病》—-“支饮者，法当冒，冒者必呕”“水在肾，心下悸”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”“水在脾，少气身重”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”
《金匮·水气病》—-“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”
常见于—-内耳性眩晕、椎基底动脉供血不足、高血压病、心衰、肾病、胃炎等。
（1）饮支心下、胃气上逆——小半夏汤
主症：水饮内停，胃气上逆–→呕吐清稀痰涎，渴或不渴，心下痞满、眩晕心悸，舌苔白滑、脉弦者
治法：降逆止呕
《金匮·痰饮咳嗽病》：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤【半夏一升（4两） 生姜半斤（8两）。右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服】主之。”
《金匮·呕吐哕下利病》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”（）
方解：
①生姜二倍于半夏，主要功能“降逆”。“小半夏汤，治一切呕也”“此为治呕之专方，亦主方也”（《经方例释》）
②《杨氏家藏方》叫水玉汤，“治眉棱骨痛不可忍者，此痰厥也”
③《严氏济生方》叫玉液汤，“治七情伤感，气郁生涎，随气上逆，头目眩晕，心嘈忪悸，眉棱骨痛”
④《类聚方广义》治“呕吐，甚或病人恶汤药，呕吐恶心，不能服对证方者，皆宜兼用此方”
（2）饮支心下、胃气上逆、小便不利——小半夏加茯苓汤
小半夏汤证+小便不利，治以小半夏加茯苓汤【半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两）。右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服】
《金匮·痰饮咳嗽病》 “卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”
“化痰水为溺之方”（《经方例释》）
（3）饮支心下、胃寒气滞（水饮懊憹）——生姜半夏汤
主症：胸中烦闷较甚，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心中烦乱不安，舌白腻/白滑，脉象弦滑
《金匮·呕吐哕下利病》“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤【半夏半升 生姜汁一升。右二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半。小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服】主之。”
方解：与小半夏的区别。此方生姜用量更大，半夏先煎，加生姜汁再煎，温药凉服、少量频服（“小冷，分四服，日三夜一服”），偏于散结解郁；小半夏汤二姜一夏，共煎分两服，专于止呕，
（4）胃寒呕吐——半夏干姜散
主症：干呕，吐逆，吐涎沫，畏寒喜暖，舌淡、苔白滑，脉弦滑
《金匮·呕吐哕下利病》“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散【半夏 干姜各等分。右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之】主之。”
方解：①本方证与吴茱萸汤证鉴别：后者为阴寒更甚、虚阳上逆，有头痛症状。
②小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散的鉴别：小半夏汤用生姜，止呕为上；生姜半夏汤用生姜汁，散饮为上；半夏干姜散用干姜，温中为上。
4.肠间支饮
“水流于肠间，宗气不利，阳不得开，阴不得降，呼吸之息，与水迎逆于其间，遂作咳逆倚息、短气不得卧；荣卫皆不利，故形如肿也。是名支饮”（《金匮方论衍义》）
（1）肠胃留饮、泻利痞坚——甘遂半夏汤
主症：水饮久留，支撑肠间，气机升降逆乱–→①顽固久泻，②泻下急迫，③水泻或溏黏胶结，④泻而不痛，⑤泻后反而腹中舒服，伴呕吐清涎，口干不欲饮，短气，口渴，四肢关节酸痛，背部寒冷，舌淡苔滑腻、脉沉伏或滑实或弦滑。
特征：心下坚满伴腹泻，或顽固久泻不止伴心下坚满
《金匮·痰饮咳嗽病》说“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”
治法：逐饮去痰、散结除满
主方：甘遂半夏汤【甘遂大者三枚（5g） 半夏十二枚（12g） 芍药五枚（15g） 炙甘草如指大一枚（5g） 蜜半升。右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之】
方解：①甘遂煎服；②甘草≤甘遂；③煎法特殊。甘遂、半夏、芍药、炙甘草先煎，药汁加等量蜂蜜再微煎以沸为度；④顿服之
案9：肠易激综合征——饮留肠胃——甘遂半夏汤、真武汤、附子理中汤、失笑散
杨某某，女，48岁，住南阳市卧龙区，2023-05-23初诊。
主诉：“腹泻稀水2年余。”
现病史：两年多前外出旅游，餐食不稳，天气骤冷又至月信来潮，食凉牛肉、月饼后发病。自此每日上午腹泻稀水2-3次，稍食冷凉即泻，胃部冰凉，胃脘水液激荡，剑突下有如盘状硬物堵塞，虽泻但胃脘水液激荡和剑突下盘状物不减。漏汗怕风，上半身发凉，喜热恶寒，饥而不欲食，小便不畅，睡眠浅，自述乏力，不能上班，自学《伤寒》《金匮》等医书以求良方自治，
遍服四逆汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤诸方无效。
暑热天气，厚衣带帽。
舌淡胖苔白，舌下络瘀++，脉微，右关微弦。
辨证：水饮痞泻，脾肾阳虚，水饮内停。
治法：温阳化饮、逐水化瘀。
处方：甘遂半夏汤、真武汤、附子理中汤加失笑散。
醋甘遂6g 法半夏15g 白芍15g 炙甘草12g 茯苓15g 白术5g 炮附子100g 生姜15g 蒲黄（包煎）8g 醋灵脂8g 人参片15g 干姜15g。5剂，水煎服。
2023-05-23二诊。服药前2天每天腹泻4次，大便如污泥，喷射状，药后即泻，泻后胃脘舒畅，服药第4天，腹泻减至每天腹泻2次。胃脘水饮震荡声消失，凉感已减，盘状痞硬缩小，小便畅利，量较前增多，饥而不欲食。入睡渐酣，恶风、自汗、乏力好转。舌淡胖苔白，舌下络瘀++，脉微，右关微弦。
药已中的，水饮未去，当以上法增损，加甘遂、附子用量，温阳化饮，减甘草用量小其滞腻。
醋甘遂9g 法半夏15g 白芍15g 炙甘草6g 茯苓15g 白术5g 炮附子150g 生姜15g 蒲黄8g 醋灵脂8g 人参片15g 干姜15g 蜂蜜250ml（另煎）。5剂，水煎服。
如此增损2月余，愈，恢复上班。
（2）肠间水饮、阳明腑实——己椒苈黄丸
主症：水饮结聚肠间，腑气壅塞–→腹大如鼓、腹部胀满、口舌干燥但不喜饮水，肠间有水气声、小便黄短，大便燥结，体胖或浮肿，舌红苔黄滑，脉沉弦有力
《金匮·痰饮咳嗽病》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。”
治法：攻逐水饮、前后分消
主方：己椒苈黄丸【防己、椒目、炒葶苈、大黄各一两。蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两】。
常用于—-肺心病合并心衰、慢性心衰、哮喘急性发作、肺动脉高压、肝硬化腹水、胆囊积液、结核性多发性浆膜炎等。
方解：①凡痰饮、悬饮、溢饮、支饮等属痰湿热郁结者，皆宜。
②方证要点：二便不通。
③小便不利甚—合五苓散或加车前子等；大便不利甚—加大腹皮、槟榔等；腹满甚者加厚朴；气虚者加党参；若有四肢厥冷者加附子、干姜；咯血者重用大黄；饮在上者葶苈为君；邪郁于中大黄、椒目为君；邪结于下重用防己通其滞塞。
④改丸为汤频频服之效更捷。
案10：咯血——己椒苈黄丸、四逆汤加减（唐老医案）
吕某，女，70岁，1975-3-20日诊治。
心悸，喘息气急，咳嗽咯血八年余，痰中常带血丝，若劳累复感寒邪后，触发咳喘加重，多咯吐鲜血。证见：面色苍白虚浮，咳喘气急，咯吐鲜血，心悸，口舌干燥，小便短赤，大便秘结，五日未行，舌苔黄腻，脉促无力。
此乃肠道腑气不通，肺失宣降，水留邪郁，久咳伤络则咯血，属寒热错杂之症。
治宜清热通腑、回阳固正，兼以止血化痰。
处方：防己9g 椒目、葶苈子、大黄各6g 干姜、炙甘草、炮附片各12g 三七（冲服）3g，茯苓30g。上药浓煎频服。
第二日咯血减轻，唯痰中仍带血丝，余症均减；上方又服4剂，咯血止，咳喘亦减。后以益气养血之品以善其后，咳喘咯血均愈。
案11：肺心病心衰——己椒苈黄丸、四逆汤加减（唐老医案）
马某，男，55岁。
患肺源性心脏病10余年。长年咳喘，心悸，1980年入冬后心悸加重，周身浮肿，喘息难卧，因三度心衰而住院。
症见：面色青黑，周身浮肿，腹满而喘，心悸，不能平卧，唇口青紫，痰涎壅盛，四肢厥冷，二便不利，舌质紫苔薄黄，脉细促。脉率110次/分，血压86/50mmHg。
此属久病正虚，腑气不通，大实之中有羸状，治宜肃肺降浊，兼以益气温阳。
处方：防己15g 椒目、葶苈子、大黄各5g 炮附子15g 干姜、红参各10g，茯苓30g。嘱浓煎频服。
服3剂后，排出脓样黏秽粪便，小便通利，下肢转温，心悸喘促减轻，服10剂后肿消，能下床活动，服24剂后，症状基本消失，能做轻体力劳动。追访1年未见复发。
（3）水血结滞、热盛血瘀——大黄甘遂汤
主症—热盛血瘀，水血结于血室又气滞血虚–→经水不调、产后恶露不尽，男女癃闭，少腹满如敦状，小腹满痛不可忍而拒按，腹大坚满脉络怒张，胁腹攻痛，或下肢浮肿，口不渴，口不渴，手足心热，二便不利或溲脓血，舌暗苔白、苔黄或黄腻，脉沉弦而涩
《金匮·妇人杂病》“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”
治法：清热解毒、破瘀逐水、养血滋阴
主方：大黄甘遂汤【大黄四两 甘遂二两 阿胶二两。右三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下】
方解：①主症是腹胀或小腹满痛、二便不通、口不渴。
②本方与抵当汤之鉴别：均为瘀血实证，但病机病证不同。本方为血水结于血室，少腹满痛拒按，小便不利，口不渴，脉沉弦，宜破血逐水。抵当汤为热瘀结下焦，发狂，少腹硬满，身黄，小便自利，脉微沉，宜荡内热，破瘀血。
③本方与甘遂半夏汤的鉴别：二者都有攻逐水饮的功效，甘遂半夏汤饮结肠胃，主症下利，利后心下坚满不减，病不涉及血分；本方证是热、瘀、水结于血室又气滞血虚，主症是腹胀或小腹满痛，伴二便不通。
（4）支饮胸满、阳明腑实——厚朴大黄汤
主症—水饮内停，实热内结，胃肠气滞不通，肺气不得下行—→“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，胸满喘息，咳嗽气喘，胸闷脘胀，痰多清稀，面部或四肢浮肿，腹满便秘，舌红苔黄、脉滑实
《金匮·痰饮咳嗽病》：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”
治法：通腑泄热、行气除满
主方：厚朴大黄汤【大黄六两 厚朴一尺（3两） 枳实四枚。右三味，以水五升，煮取二升，分温再服】
方解：厚朴大黄汤、厚朴三物汤、小承气药味相同，三方相比大黄量多曰厚朴大黄汤，厚朴量多谓之厚朴三物汤，治热痛而闭；枳实厚朴用量最小者为小承气。
厚朴用量最大（半斤），枳实五枚（5两）大黄四两，加芒硝则谓之大承气，治内热腹实气满之甚。