胆总管结石基本取代外科手术，ERCP使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术。
培训计划：培训时间3-6月。
内镜培训遵循原则：诊断→治疗，简单→复杂，胃镜→肠镜→十二指肠镜。
十二指肠镜培训（1）
先组织学习内镜基本知识；
在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训；
先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用；
在模型中练习插管
十二指肠镜培训 （2）
先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头；练习插鼻胆管的退镜过程；练习插管造影；练习深插管；手指导下练习置鼻胆管；
十二指肠镜培训（3）
先在指导老师手把手指导下练习取石；在动物模型中练习EST；在指导下练习EST；根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核；
步骤：1.镜身平直送入40CM；2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协调）
注意点：1.抬钳器一定要松开；2.持续注气，充分暴露；3.动作轻柔；
技巧：
充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦。
注意点：1.持续注气，充分暴露；2.尽量沿胃小弯侧走；3.动作轻柔；
技巧：
1.落日征；2.镜身保持一定的张力；
注意点：
-
在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力；2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜；
步骤：
1.小钮向右打到底；2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身；
注意点：在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致；
内镜拉直，门齿60 cm标志，X线显示倒“ 7 ”字形。
乳头的解剖
胆胰管汇合变异
常规乳头分类
乳头的重新分类
常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大，专家认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头：
①、半球状乳头；
②、结石嵌顿性乳头；
③、乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头）；
④、憩室旁乳头；
⑤、占位性乳头；
插乳头的技巧——器械准备
①、体外排气—水柱喷出；
②、体内排气—镜下见水流出；
③、透视下轻推造影剂；
④、避免盲目推注水或造影剂；
摆乳头的技巧
①、在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮；
②、在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度；
③、在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法；
插乳头的技巧—乳头调整
插乳头的技巧
沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管，不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影。
注 意 点：“直线”操作，“轻柔”插管，避免组织、粘膜下造影。
插乳头的技巧—力量
插乳头的技巧—半球状乳头
乳头特点：
1.乳头扁平呈半球状——乳头共同段短；
2.乳头较“挺”——插管乳头不易移动、打折；
插管：该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。
插乳头的技巧—结石嵌顿性乳头
插管方法：针状刀直接预切开，切开刀钩切。
插乳头的技巧—结石嵌顿性乳头
插乳头的技巧—乳头状乳头
背弓性乳头，当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。松软性乳头，电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。
（插管的总原则：通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管）
插乳头的技巧—拉镜的使用
时机：电刀插到乳头根部时拉镜。注意点：动作轻柔、缓慢，电刀同时轻抖
插乳头的技巧—憩室旁乳头
难点：乳头开口的暴露。
优点：部分病人，胆管走行方，向明显，反而插管较易。
解决方法：双钳道或大通道十二指肠镜+活检钳 辅助插管。
插乳头的技巧—双导丝法
原理：
留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管 （文献）
原理（专家建议）
胰管导丝留置—共同通道直线化，乳头部导丝下荡 ：
改变胆胰管开口位置—胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向。
改变膈膜位置—向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管
注意点：切开刀的插入方法 ，助手拉起刀弓 ，紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 ，尽量选用超滑导丝，助手捻捏调整前端弯头的方向 ，导丝前端弯头的方向朝向镜身。
插乳头的技巧—胰管支架置入法
原理—封堵胰管的入口部
作用：纠正远端胆管成角和乳头的异常，便于胆管走行判断，行NKF时，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用
注意点：
切开刀插入点及方向：插入点—乳头开口上壁与支架之间。方向—11点
切开刀的插入力量：插入力量要适当增大
切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管
导丝的选用：超滑导丝
导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身
胰管支架保护：避免将支架推入胰管
常规插管
乳头切开的范围
乳头切开的技巧
浅插入，轻拉弓，短距离、逐步切，避免“拉链式”操作。
乳头切开的方向
方法：小钮的调整，左手旋镜的调整，右手旋镜的调整，切开刀的调整，曲镜法调整。
乳头切开术
预切开术及开窗术
方法：下切法：乳头隆起部上方向下切割，上切法：乳头开口向乳头上方切割，针状刀针头外露3-5mm，保持固定。
注意事项：
及时清除针头上附着的焦痂，切口出血的处理。
副乳头括约肌切开术
方法与主乳头括约肌切开术相似，施术更为困难，切口常在10～12点钟方向 ，一般只做4mm切口。
取石的设备
取石网蓝，碎石网篮，取石气囊，应急碎石网篮。
取石的技巧——抓石
网篮或气囊超过结石，保持胆管的直线化—方法:送镜，取石顺序:由下往上，插入时应避免将结石推入肝内胆管，配合吸引。
取石的技巧——器械的选择
原则:根据结石的性质和大小选择
泥沙样结石—取石气囊（注意气囊大小）
松软性结石—八线网篮
小结石（＜0.8cm）—八线网篮
中等大小结石（1cm左右）—四线网篮
大结石（＞1.5cm）—（一体式）碎石网篮
取石的技巧
肝内胆管气囊取石
用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导，丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管。
肝内胆管网篮取石
胆管巨大结石激光碎石的设想
通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆管
取石的技巧——出乳头
步骤：放松大钮→拉紧乳头（乳头紧贴镜面）→固定网篮→上抬大钮→必要时右旋镜身→送镜（注意力量）。
取石的技巧—网篮嵌顿的处理
准确估计切口大小与结石硬度，将结石推倒宽松胆管内，顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石，剪断手柄取出内镜行镜外碎石。
碎石网篮的应用—结构
导丝超选的技巧
①、直接插入法；②、折叠圈入法；③、导管弯曲法；④、弓刀反弹法；⑤、球囊反弹法；⑥、头端成型法；
左右肝管选择性插管的技巧
导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会。
活检
支架—器械选择
选择合适的内置管：内镜钳道3.2mm — <9Fr内置管，内镜钳道4.2mm —10-12Fr内置管，支架输送器须与内置管配套，6-7Fr支架输送器 —单层管>8.5Fr支架推送器 —三层结构。
支架
肝门部胆管癌，造影剂尽量少打，导丝到哪打哪，导丝的活动度及MRCP可判断需引流哪根胆管—-不需造影剂放置支架。
如回抽胆汁>40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求。
如回抽胆汁<40ml，需再选择另支胆管。
如回抽无胆汁，不应打造影剂。
支架—长度选择
测量法—运用扩张管、导丝等，狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距
经验估计法：
壶腹癌 — 4-5cm；胰头癌 — 7-9cm；至右肝管 — 10-12cm；至左肝管 — 13-15cm；支架的放置:先难后易先好后差.
金属支架置入—器械准备
根据使用说明要求进行准备，向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入，外层管内注入5-8ml生理盐水，按摩支架部位使其充分浸润，胆管角度较大时将输送器前端弯曲。
金属支架置入—操作步骤
绷紧导丝便于支架输送器插入，右手固定内芯不动，左手缓缓匀速拉动外管，透视下及时调整支架深度“先深后拉”，释放一半之前仍可收会，取出输送器时应固定外管避免提前释放。
初期工作的开展
病人的沟通，病例的选择，操作时间的控制，操作程度的控制，术后的观察。
ERCP并发症预防
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