导语
2025 年 9 月 18～21 日，中华医学会第二十七次全国心血管年会（CSC 2025）在西安盛大召开。大会期间，公布了一项关于「单药及联合降脂疗法治疗动脉粥样硬化斑块疗效的网状荟萃分析」，评估了不同他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂在斑块管理中的表现。在此背景下，我们特邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，深入解读该研究的核心结果、临床意义以及未来的研究方向，旨在为斑块管理提供科学依据。
Q1：陈教授，感谢您在大会做的精彩分享。您带来的网状荟萃分析显示，基于瑞舒伐他汀的联合治疗或单药治疗在改善纤维帽厚度（FCT）、斑块体积百分比（PAV）和颈动脉内膜中层厚度（CIMT）方面表现优异。能否请您为我们详细解读一下该研究的核心结果？
陈桢玥教授：
这项网状荟萃分析共纳入 78 项研究，评估了他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂作为单药和联合治疗在动脉粥样硬化斑块管理中的疗效。结果显示，不同治疗方案疗效差异显著[1]。
FCT 方面：FCT 是评估动脉粥样硬化斑块稳定性的关键指标，FCT 变薄提示斑块易破裂，可能引发急性心血管事件；FCT 变厚则表明斑块较稳定，风险较低。通过测量 FCT 厚度，可评估患者风险并指导治疗[2]。结果显示，在联合治疗中，瑞舒伐他汀联合阿利西尤单抗的改善最大，均值变化为 71.56，且具有显著性差异（P < 0.001）；在单药治疗中，瑞舒伐他汀的改善最大，均值变化为 30.95，同样具有显著性差异（P = 0.007）。研究表明，基于瑞舒伐他汀的联合治疗和瑞舒伐他汀单药治疗对 FCT 的影响最大[1]。
PAV 方面：PAV 是评估动脉粥样硬化斑块在血管中所占比例的指标，用于量化斑块负荷[3]。PAV 越高，说明斑块对血管的阻塞程度越严重，心血管事件风险也越高。结果显示，在联合治疗中，瑞舒伐他汀联合阿利西尤单抗的降幅最大，均值变化为 -3.46（P = 0.003）；在单药治疗中，瑞舒伐他汀的降幅最大，也是整个单药治疗策略当中最为显著的，均值变化为 -2.25（P = 0.045）。研究表明，在众多治疗策略中，基于瑞舒伐他汀的联合治疗和瑞舒伐他汀单药治疗具有更优的疗效[1]。
CIMT 方面：CIMT 是评估动脉粥样硬化早期病变的重要指标。CIMT 增高提示颈动脉粥样硬化风险增加，与心血管事件的发生密切相关[4]。结果显示，在联合治疗中，他汀类药物联合依折麦布可显著降低 CIMT，均值变化为 -0.07（P < 0.001）；在单药治疗中，瑞舒伐他汀的降幅最大，均值变化为 -0.01（P < 0.001）。研究表明，以他汀类药物的联合治疗和瑞舒伐他汀单药治疗相对更有效[1]。
总体来看，联合治疗优于单药治疗，而瑞舒伐他汀在所有斑块相关终点指标上均表现出一致的疗效。研究结论表明，基于瑞舒伐他汀的联合治疗方案在稳定和缩小动脉粥样硬化斑块方面表现出更显著的疗效。在单药治疗中，相较于其他他汀类药物，瑞舒伐他汀的疗效最为显著，支持其作为治疗的首选。但还需要进一步研究以确证这些方案的长期疗效[1]。
Q2：基于目前的研究结果，能否请您结合临床实践，谈谈这一发现对当前临床中动脉粥样硬化斑块的管理策略有哪些具体的指导意义？
陈桢玥教授：
降低心血管事件风险的核心在于斑块的稳定和逆转。斑块的易损性与未来心血管事件的发生显著相关，不稳定斑块会增加心血管急性事件的风险。虽然斑块负荷导致的血管狭窄程度很重要，但斑块本身的稳定性和易损特质在心血管事件的发生中起着决定性作用。不稳定斑块的特征包括大的脂质核心、薄的纤维帽、巨噬细胞浸润、炎症反应增加、正性重构以及新生血管形成和斑块内出血等[5]。
在循证证据方面，多项重要的影像学研究均证实了瑞舒伐他汀在斑块管理中的价值。ASTEROID 研究首次证实了瑞舒伐他汀能显著逆转动脉粥样硬化斑块、减少斑块体积[6]；SATURN 研究进一步验证了瑞舒伐他汀在 PAV 和动脉粥样硬化斑块总体积（TAV）方面有显著的降低作用[7]；研究还显示，在 TAV 方面，瑞舒伐他汀 40 mg 的降幅优于阿托伐他汀 80 mg（P = 0.01）。但目前不推荐中国人群使用高强度他汀，还是强调中等强度他汀作为起始治疗。YELLOW 研究通过影像学技术（近红外光谱和血管内超声）证实，瑞舒伐他汀能显著减少斑块的脂质核心，提示其稳定斑块的作用[8]。METEOR-CHINA 研究则在中国人群中验证了瑞舒伐他汀对 CIMT 的改善作用[9]；REACH 系列研究也证实在中国人群中，瑞舒伐他汀可显著降低富含脂质的坏死核心（LRNC）体积，进一步证实瑞舒伐他汀在稳定斑块方面的获益[10]。这些研究共同表明，瑞舒伐他汀在延缓颈动脉、冠状动脉等全身多血管床的动脉粥样硬化斑块进展方面具有充分的循证医学证据，其影像学获益与临床 MACE 事件风险的降低相互印证。
基于目前的循证证据，在临床实践中，瑞舒伐他汀可以作为动脉粥样硬化斑块管理的重要选择。荟萃分析显示，无论是单药还是联合治疗，瑞舒伐他汀在改善 FCT、PAV 和 CIMT 等多个终点指标上均表现出显著疗效[1]。这不仅有助于缩小斑块，还能改善斑块的易损性。对于单药治疗效果不佳的患者，可以考虑在瑞舒伐他汀的基础上联合应用其他非他汀类药物，以进一步强化斑块的稳定和逆转。
同时，制定个体化方案是实现斑块管理最佳疗效的关键。临床医生应根据患者的具体情况，如斑块的易损性、血脂水平及合并症等，制定个性化的治疗方案。对于 ASCVD 患者，优先考虑联合治疗以更有效地控制斑块进展。
最后，斑块管理是一个漫长的过程，需要树立长期管理的理念。应遵循「18/50」和「14/50」的降脂目标，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至 1.8/1.4 mmol/L 以下并降幅达到 50% 以上，这是实现斑块稳定和逆转的重要切点。整个过程需要坚持长期治疗，并密切监测不良反应，及时调整治疗方案，最终确保安全、有效地稳定和逆转斑块，从而改善患者临床预后，减少心血管事件的发生。
Q3：网状荟萃分析显示，瑞舒伐他汀无论是单药还是联合治疗，在多个斑块评估终点上都显示出显著优势。可否结合您的临床经验，谈谈瑞舒伐他汀在这些关键终点（FCT、PAV 和 CIMT）上表现突出的可能原因是什么？是否与其降脂强度或其他多效性作用有关？
陈桢玥教授：
瑞舒伐他汀是目前单片或标准剂量下降 LDL-C 最强效的他汀类药物，对于稳定和逆转斑块具有重要作用。STELLAR 研究是一项为期 6 周的平行组、开放标签、随机、多中心研究，共纳入 2,431 例中度高胆固醇血症患者，旨在评估不同他汀在不同剂量范围内的降 LDL-C 疗效[11]。结果显示：在 10 mg 时，瑞舒伐他汀可使 LDL-C 较基线降低 45.8%，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀对 LDL-C 的降幅分别为 36.8%、28.3%、20.1%（vs 瑞舒伐他汀，P均 < 0.001）。在 20 mg 时，瑞舒伐他汀可使 LDL-C 较基线降低 52.4%，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀对 LDL-C 的降幅分别为 42.6%、35.0%、24.4%（vs 瑞舒伐他汀，P均 < 0.001），均在 25%～50% 的区间，没有超过 50%。因此，在同等剂量的情况下，瑞舒伐他汀的降幅应该是目前临床可及他汀中最强的他汀类药物。
除了降脂外，瑞舒伐他汀的抗炎作用也被认为贡献了额外的获益。尽管这些多效性作用尚未明确转化为临床获益，但可能对心血管保护起到积极作用。例如，JUPITER 研究显示[12]，瑞舒伐他汀在降低 LDL-C 的同时，还能显著降低超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）水平达 37%，最终在一级预防人群中实现了44%（HR = 0.56；95% CI：0.46～0.69；P < 0.00001）的主要不良心血管事件（MACE）降低。CRP 作为炎症标志物，其降低可能与心血管事件风险的减少相关。虽然目前无法量化抗炎作用对临床事件降低的具体贡献，但至少可以认为，瑞舒伐他汀通过降低 CRP 水平，可能在一定程度上助力了心血管获益。此外，2025 ESC 发布的最新荟萃分析也提示，与阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀在降 CRP 水平方面显著更优（MD = -0.16，95% CI：-0.28，-0.03，P = 0.01）[13]。
此外，瑞舒伐他汀的其他多效性作用，如改善内皮功能、提高一氧化氮（NO）释放等，也可能对血管内皮保护起到积极作用[14]。尽管这些降脂以外的作用难以量化，但它们并非坏事，反而可能为整体心血管系统的保护提供额外的支持。
Q4：您带来的这项荟萃分析为临床管理斑块提供了重要的循证依据，但您也提到「需要进一步研究以确认这些疗法的长期疗效」。在您看来，未来研究应重点关注哪些方面的进展？
陈桢玥教授：
未来在斑块管理领域的研究应重点关注长期疗效和安全性，尤其是在慢病管理中，这两点至关重要。为此，需要开展更多的长期随访研究，以验证不同治疗策略和方案对斑块稳定性及心血管事件发生率的影响。
此外，由于每位患者的遗传背景、斑块类型及临床合并症等情况各不相同，同一治疗策略在不同个体中的疗效可能存在显著差异。因此，未来的研究应更加注重个体化治疗，不仅基于 LDL-C 的达标情况，还应结合影像学手段，评估斑块的性状，从而制定更为精准的治疗方案。同时，我们也期待看到更多新疗法在临床研究中得到验证，例如特定的抗炎药物、具有抗氧化效应的鱼油制剂以及各种内皮保护措施，这些都可能在未来斑块的稳定和逆转中扮演非常重要的角色。
最后，随着影像学技术的不断进步，未来可能以斑块性状为主导，结合生物标记物（如 LDL-C）来指导临床方案的制定和疗效监测。这意味着，未来的治疗目标不仅仅是 LDL-C 达标，还需关注斑块易损特质的改善。如果斑块的易损性未得到有效改善，即使 LDL-C 达标，也可能需要进一步强化治疗。这种以斑块性状为核心的个体化治疗策略，是我们未来需要共同努力的方向，也希望通过这种真正的个体化治疗，为患者带来更多的心血管获益。
专家简介
陈桢玥 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科
主任医师，博士学位，美国 Mayo Clinic 博士后，研究生导师、博士后导师
· 国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会 常务委员
· 国家标准化心血管与代谢疾病中心 秘书长
· 中华心血管病学会 血脂异常学组 委员
· 中国医师协会心血管病学会 动脉粥样硬化学组 委员
· 中国中西医结合学会心血管疾病专委会 常务委员
· 中国胆固醇教育计划专家指导委员会 常务委员
· 上海心血管病学会 血脂&动脉粥样硬化学组 副组长
· 上海市药物治疗专业委员会 委员
· 亚洲心脏学会心血管预防委员会 委员
· 亚洲脂质学会指导委员会 委员
· 东方心脏病学会议 血脂&动脉粥样硬化论坛 坛主
· 长城心脏病学大会 糖尿病论坛 主席
长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国 Mayo Clinic 学习 3 年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题 10 余项，在 Circulation Research、Cardiovascular Research 等杂志上发表论文 60 余篇。
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内容策划：马腾
内容审核：陈晓慧
参考文献
[1]. CSC 2025-Systematic Review and Network Meta-Analysis on the Efficacy of Mono and Combination Lipid-Lowering Therapy for the Management of Atherosclerotic Plaques.
[2]. 曾昭耆. 从基础知识上了解冠心病[J].中华全科医师杂志,2003,2(6):372-373.
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